经皮穿刺椎体成形术

【编号】3.26.5.24

【手术名称】经皮穿刺椎体成形术和后突成形术

【英文名称】percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty

【别名】经皮穿刺椎体成形术和经皮穿刺后凸成形术

【ICD编码】81.6501

【概述】

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人常见骨折。传统采用非手术治疗或手术治疗，效果均不理想。近年采用经皮穿刺椎体内注入填充剂进行椎体强化(称为椎体成形术，vertebroplasty)，或先用球囊或其他机械装置撑开压缩的椎体，使后突畸形得到部分或完全纠正后，再注入填充剂进行椎体强化(称为后突成形术，kyphoplasty)，可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度和缓解疼痛的目的。经皮穿刺椎体成形术或后凸成形术是微创方法，其缓解因骨质疏松性椎体压缩骨折疼痛率达75%～95%。

【适应证】

1.椎体后缘完整的新鲜骨质疏松性压缩性骨折。

2.因骨质疏松引起的近期椎体压缩骨折，椎体后缘完整但椎体前柱塌陷逐渐加重，持续疼痛者。

3.骨质疏松症。

4.椎体肿瘤的姑息治疗(止痛和预防病理骨折而导致神经损伤)。

【禁忌证】

1.严重压缩骨折，椎体压缩到小于原高度的1/3，腰椎压缩75%。

2.有神经症状，如肿瘤或骨折片压迫神经或脊髓者。

3.高速创伤。

4.椎体骨髓炎。

5.伴有出血性疾病者。

【术前准备】

1.确定产生疼痛的椎体 对单一椎体的压缩性骨折，如X线片和查体的局部叩痛一致，则可明确为该骨折椎体是疼痛的部位。如有多个椎体楔形变，而不能确定是新鲜骨折时应行MRI检查，在T加权像表现为高信号者为新鲜骨折椎体。

2.碘过敏试验 如选择球囊作为扩张器(后突成形术)而需注入含碘的显影剂时，应做碘过敏试验。

3.如采用局麻，应建立静脉通道，同时进行心电监护，并向病人说明做椎体穿刺和注入填充剂时会感到胀痛等不适。

【麻醉与体位】

采用全身麻醉或局部麻醉，体位采用俯卧位，用两个20～30c m高的软枕，分别垫在远离骨折椎体上下两端的胸部和大腿，有利于压缩骨折复位。

【手术步骤】

1.明确穿刺入路 病变椎体在胸以下者可采用椎弓根入路，而病变椎体在胸以上者应采用椎弓根外入路。

2.经椎弓根入路此入路穿刺针始终在椎弓根内行进。在透视下确定要进行治疗的椎体后，如在左侧椎弓根穿刺，进入椎弓根点则选择椎弓根外上缘称为10点处；如在右侧椎弓根穿刺，进入椎弓根点则选择椎弓根外上缘称为10分处，即通常称为10点10分时的部位穿入椎弓根(图

3.26.5.24-1)。

透视下(正位)定位穿刺针尖位于上述两点，在皮肤投影点处穿刺(如采用局部麻醉，除进行皮肤麻醉外应在椎弓根的进针点附近实施麻醉)。在皮肤做一长

0.5c m切口，插入穿刺针向内下方穿刺，当接触的骨皮质后再透视，确认正位上针尖位于椎弓根外缘10点或10分的部位，侧位上进针的方向通过椎弓根后再穿入，在正位上当针尖接近椎弓根内侧缘时，侧位透视针尖应已经过椎弓根穿过椎体后缘。如未达到此标准，应调整进针的内外倾斜角度。如位置正确，则将穿刺针穿至椎体的前1/3内，正位上接近或位于椎体的中心部位。

3.经椎弓根外入路此入路穿刺针在开始首先穿过横突，沿椎弓根的外侧行进，在椎弓根与椎体的连接部进入椎体。

透视下(正位)定位穿刺针尖位于上述两点，在椎弓根皮肤投影点的外上方1.5c m处穿刺(如采用局部麻醉，除进行皮肤麻醉外应在横突的进针点附近实施麻醉)。在皮肤做一长0.5c m切口，插入穿刺针向内下方穿刺，当接触到骨皮质后再透视，确认正位进针点应选择椎弓根外缘的外上方即椎弓根外缘10点10分的方位上。侧位上进针的方向通过椎弓根后再穿入，穿刺针穿透横突位在椎弓根与肋骨颈之间行进。在正位上当针尖达椎弓根外侧缘时，侧位透视针尖应已穿过椎弓根到达或超过椎体后缘。如未达到此标准，应调整进针的内外倾斜角度。如位置正确，则将穿刺针穿至椎体的前1/3内，正位上接近或位于椎体的中心部位(图3.26.5.24-2)。

4.椎体成形术 根据所用器械不同进行相应的操作。以骨水泥作为填充剂为例分述如下：

(1)注射器直接注入法：调制骨水泥后装入1m l或2m l注射器内待到牙膏期时，拔除穿刺针芯，直接注入椎体内。

(2)套管推杆注入法：将穿刺针芯拔除，插入导丝，再拔除穿刺针，顺导丝插入较粗的工作套管超过椎体后缘2mm即可，将导丝取出，同样将调制骨水泥后装入推杆套管内待到牙膏期时，通过工作套管插入椎体前1/3内推注骨水泥。

5.后突成形术 将穿刺针芯拔除，插入导丝，再拔除穿刺针，顺导丝插入较粗的工作套管超过椎体后缘2mm即可；或用带工作套管的穿刺针直接穿刺，在穿刺针到达椎体后1/3时，将工作套管顺穿刺针推至超过椎体后缘2mm即可，将穿刺针取出。将丝锥插入工作套管，在椎体内扩大通道距椎体前缘3～5mm后拔出。

将带有压力表的高压注射器抽入造影剂至少20m l，连接头端带球囊的导管后排出气体，将球囊端插入到椎体前缘的通道顶端，向球囊内注入造影剂，先注入到压力达到50ps i时拔除球囊导管内带的探针，再注入造影剂。透视下观察球囊扩张和骨折复位情况，椎体的骨皮质壁要保持完整。一般情况下球囊的压力不要超过300ps i。

球囊扩张完毕后注入骨水泥。方法同套管推杆注入法，15mm长的球囊扩张后注入的骨水泥的量不要超过4m l，20mm长的球囊扩张后则不要超过6m l。

6.骨水泥注入完毕后工作套管和推杆套管一同拔除。切口用创可贴贴住即可。

【术中注意要点】

1.X线的透视位置一定要正确，使呈现在荧光屏上的椎体影像是标准的正侧位图像，如不正确，应调整病人体位或X线管球的投照方向。这样便于正确地判断穿刺针的方向与位置。

2.根据手术时椎体的复位情况调整穿刺方向和穿刺点。如单纯治疗骨质疏松症和无病理性压缩性骨折的椎体肿瘤，可选择上述标准穿刺方法，如椎体压缩较重，可将上述进针点稍向外下方调整，在不穿透椎弓根下壁的基础上尽量与压缩的上终板平行。

3.注入骨水泥时要在侧位透视下进行，当见到骨水泥到达椎体后缘时或有外