脊髓损伤的评定与预后

我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题 • 不能充分正确认识脊髓损伤，盲目追求“恢复” • 不重视院前急救和康复的重要性，过分强调手术、 药物或某些疗法的疗效 • 治疗时机耽误
脊髓损伤康复的理念
• 通过医学、心理、工程技术、环境改造、职业教育、政策 立法等综合措施 • 针对患者的功能障碍：运动、感觉、膀胱、直肠、心肺、 消化、心理 • 进行训练和再训练 • 促使患者的躯体和心理功能恢复到尽可能高的水平，并重 返社会。
中间带内侧核——与内脏感觉有关
前角运动神经元
位臵——内侧群：支配躯干肌
外侧群；支配四肢肌 功能——α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）
γ-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）
脊髓解剖和生理 (二)白质 位臵 围绕灰质周围
长的上、下行纤维束
组成
短的脊髓固有束
后索 分部 侧索 前索
脊髓解剖和生理 1.主要长的上行纤维束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束 (5)脊髓小脑前束 (6)脊髓小脑后束
概述
评估
预后
脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。 至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。 在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后 2周内死亡。 1940年以后，由于抗生素应用于临床，使脊髓 损伤者的并发症得到控制，平均存活时间延长。
脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战：
1. 如何长期护理脊髓损伤患者？ 2. 如何提高他们的生活自理能力和生活质量？ 3. 如何使他们重返社会生活？ 4. 以英国Guttmann博士为代表，对此挑战给予了回 答：开展脊髓损伤患者的康复。
• C = 超过半数关键肌的肌力1-2级
• D = 至少半数关键肌的肌力≥3级 • E = 正常
完全性损伤
• 骶部保留丧失
– 骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩运 动（不是反射运动）
• 部分保留区
– ZPP：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过3个神 经节段
骶部保留（Sacral Sparing）
脊髓损伤平面
屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) 伸肘肌(肱三头肌) 中指屈指肌(指深屈肌) 小指外展肌(小指外展肌)
肱 二 头 肌 肱 桡 肌
肱肌
C5 屈肘肌－－ 肱二头肌、肱肌、肱桡肌
桡侧腕长伸肌
桡侧腕短伸肌
指伸肌 尺侧腕伸肌
小指伸肌
C6 伸腕肌－－桡侧腕长短 / 伸肌，尺侧腕伸肌
感觉关键点
• • • • • Ｌ1 Ｌ2 Ｌ3 Ｌ4 Ｌ5 Ｔ12 与Ｌ2 之间上1/3处 大腿前中部 股骨内上髁 内踝 足背第三跖趾关节
脊髓损伤平面
感觉关键点
脊髓损伤平面
• • • •
Ｓ1 足跟外侧 Ｓ2 腘窝中点 Ｓ3 坐骨结节 Ｓ4～5 肛门周围(作为一个平面)
上肢关键肌
• • • • • C5 C6 C7 C8 T1
肱三头肌
C7 伸肘肌－肱三头肌
C8 中指屈指肌－指深屈肌
指深屈肌
拇长屈肌
小指展肌 拇对掌肌
拇短展肌 拇短屈肌 小指对掌肌
小指短屈肌
拇收肌
小指展肌
T1 小指外展肌－小指外展肌
下肢关键肌
• • • • • L2 L3 L4 L5 S1
脊髓损伤平面
屈髋肌(髂腰肌) 伸膝肌(股四头肌) 踝背伸肌(胫前肌) 长伸趾肌(趾长伸肌) 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)
来自百度文库存在
缺失
缺失 ± ± 对称 鞍区缺失/分离 受限
缺失
缺失 降低 降低 不对称 根性分布 可能
肛门/球肛门反射 存在
肌肉张力 MSRs 对称性无力 感觉 增加 增加++ 对称 皮区分布 受限
预后
脊髓损伤的常见原因
• 创伤：
– 骨折 – 枪伤、刀伤 – 挥鞭样损伤
• 疾病：
– – – – 感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。
◆骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征 ◆由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧 ◆骶部保留的证明是骶反射的存在
骶反射的检查方法和结果
反射 球海绵体反射 肛黏膜皮肤反射 肛门反射 耻骨上轻扣反射 检查方法 捏龟头/阴蒂 针刺肛门周围皮肤 手指在肛门内提插 轻扣耻骨上区 阳性结果 肛门外括约肌收缩 同上 同上 同上
临床特征
圆锥损伤 conus medullaris
• • • •
骶髓外部损伤影响下肢肌肉，伴随骶段逃逸 球肛门反射与排尿反射保留 骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、腘绳肌痉挛 膀胱、肠道和下肢反射消失；偶尔可以保留骶段反射 （球－肛门反射和排尿反射） • 圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌（S2-4），膀胱与直肠 反射缺失或消失取决于损伤的水平。 • L3-S2神经根未损，腿与足运动力量存在
脊髓损伤平面
感觉关键点
• • • • • • Ｔ1 Ｔ2 Ｔ3 Ｔ4 Ｔ5 Ｔ6 肘前窝的尺侧面 腋窝 第三肋间 第四肋间(乳线) 第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间) 第六肋间(剑突水平)
脊髓损伤平面
感觉关键点
• • • • • • Ｔ7 Ｔ8 Ｔ9 Ｔ10 Ｔ11 Ｔ12
脊髓损伤平面
第七肋间 第八肋间 第九肋间 第十肋间(脐水平) 第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间) 腹股沟韧带中部
髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone Rating)
0分 肌张力不增加 1分 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展 到45° 2分 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45° 3分 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45° 4分 需要2个人才能将髋关节外展到45°
关节活动度评定
外形
1.表面沟、裂
2.膨大
后正中沟 后外侧沟
颈膨大
腰骶膨大
前外侧沟 前正中裂
脊髓解剖和生理
脊髓的内部结构
(一)灰质 呈连续的“H”形灰质柱。 1.中部 灰质连合，内有中央管。 2.外侧部 从后向前有三个突起： 后角
中央管
侧角(仅见于T1-L3节段)
前角
中间带
前后角之间的部分
中间带
脊髓解剖和生理
后角 含联络神经元 中间带 中间带外侧核——交感神经中枢
泌尿外科
脊髓损伤
神经内科
社会服务 康复科
临床心理
脊髓损伤程度分级
2000年美国脊髓损伤学会 （American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）
感 觉 支 配
感觉关键点
• • • • • • • Ｃ2 Ｃ3 Ｃ4 Ｃ5 Ｃ6 Ｃ7 Ｃ8 枕骨粗隆 锁骨上窝 肩锁关节的顶部 肘前窝的外侧面 拇指 中指 小指
腰 大 肌
髂 肌
L2 屈髋肌－髂腰肌
缝匠肌 股中间肌 股外侧肌 股 直 肌
股内侧肌
L3 伸膝肌－股四头肌
胫骨前肌
趾长伸肌
踇长伸肌
L4 踝背伸肌－胫前肌
L5趾长伸肌群－趾长伸肌
胫 骨 前 肌
踇 长 伸 肌
趾 长 伸 肌
腓 肠 肌
比目鱼肌
S1 踝跖屈肌－－腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）
运动检查选择项目
脊柱解剖和生理
• 功能：支撑躯干，保护脊髓 • 25个脊椎
– 颈椎7个 – 胸椎12个 – 腰椎5个 – 骶椎1（5节）个
脊髓解剖和生理
• 功能：神经活动的上传下达 • 30个节段，长45厘米
– 颈髓8节 – 胸髓12节 – 腰髓5节 – 骶髓5节
• 脊髓：豆腐样组织 • 脊髓包膜：坚韧的组织
脊髓解剖和生理
脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不 用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌 肉：
①膈肌(通过透视)——C4 ②三角肌——C5 ③腹肌(Be-evor征) ——T10
④腘绳肌——L4 S1 ⑤髋内收肌——L2-L4
-
临床注意事项
• 感觉平面：针刺与轻触觉检查包括双侧28个关键点以及 S4-5皮区和肛门感觉；确定左右感觉平面和总分。 • 运动平面：确定10个关键肌群包括肛门收缩；确定运动平 面与运动积分。 • 骨折平面、脊髓损伤平面（运动平面、感觉平面） • 神经平面低于骨折平面 • 国际统一标准：ASIA--AIS
◆ 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留 ◆ 肛门反射的存在表明有运动残留 ◆ 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失
“You have to love the area you hate to examine!”
肛门指诊：脊髓损伤必查的区域 判断脊髓休克； 判断完全/不完全损伤
专项功能评定
肌张力评定 痉挛评定
– 1969年Frankel: 外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全 – 1992年Frankel分类被AIS取代， 1996、2000再版，2006是2000版 修订再印刷
ASIA Impairment Scale
• A = 完全性损伤：骶部无感觉、无运动
• B = 神经平面以下有感觉但是没有运动
临床特征
马尾综合征cauda equina syndrome
• • • • • • •
椎管内神经束损伤 引起膀胱、肠道和下肢反射消失 弛缓性瘫痪 外周神经损伤特征 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁
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圆锥外-圆锥-马尾
症状
疼痛 膀胱直肠反射 圆锥外 不常见 圆锥 不常见 马尾 常见，可严重
15
临床特征
半切综合征Brown-sequard syndrome
• • • • • •
常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓交叉 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失 预后佳，70%生活独立
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临床特征
前束综合症anterior cord syndrome
• • • •
脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在 仅有10-20%肌肉恢复的机会，即使有 些恢复，但肌肉力量差，协调不良
脊髓解剖和生理
兴奋对侧屈肌
2.主要长的下行纤维束
(1)皮质脊髓侧束 (2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束
红核脊髓束
3.短的纤维束——脊髓固有束
前庭脊髓束
传递脊髓内部信息
兴奋同侧伸肌
脊髓解剖和生理
脊髓节段及其与椎骨的对应关系
上颈髓段与颈椎无差别
下颈髓段较颈椎高1节椎骨
上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平
肌力评定
关节活动度评定
肌张力评定
等级 0 1 2 3 4 肌张力 软瘫 低张力 正常 轻、中度增高 重度增高 标准 被动活动肢体无反应 被动活动肢体反应减弱 被动活动肢体反应正常 被动活动肢体有阻力反应 被动活动肢体有持续性阻力反应
痉挛评定
改良Ashworth痉挛量表
等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1＋ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉 后1/2ROM中有 轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 注：没有1＋即是Ashworth痉挛量表
工作模式-团队合作
• • • • • • • • 脊柱外科 神经外科 泌尿外科 急救医学 神经内科 营养科 心血管内科 呼吸科 • • • • • • • • 康复医师 物理治疗师 作业治疗师 文体治疗师 心理治疗师 矫形技师 康复护理 社会工作者
脊髓损伤处理的核心是多学科合作
骨科
营养科
神经外科
•主动ROM •被动ROM
心理评定
五个不同的心理过程
⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段
日常生活活动能力评定 （ADL）
根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平
临床特征
横贯性损伤
• 脊髓横断，神经传导束部分或者全部阻断 • 严重度分类
– 完全性 – 不完全性
• 肢体瘫痪分类
– 四肢瘫 – 截瘫
• 神经平面分类
临床特征 • 非横贯性损伤 • 不完全性损伤 • 与脊髓的解剖结构相关
脊髓损伤综合征
临床特征 中央束综合征central cord syndrome
• 常见于脊髓血管损伤 • 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害， 再向外周扩散 • 上肢运动神经偏于脊髓中央 • 下肢运动神经偏于脊髓外周 • 造成上肢神经受累重于下肢 • 患者有可能可以步行，但上肢部分或完 全麻痹
• <50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理 （83%/29%）、 大便独立（36%/24%）、穿 衣（ 77%/12%）