医院规培岗前培训教材PPT(共 37张)
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钟。
病历书写人员资格要求
1、病历书写应当由相应医务人员签名： 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 合法执业的医务人员/实习医务人员； 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构 专业工作的实际情况认定后书写病历。
2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师 术任职资格的医师主持
病历书写的时限要求
1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3、病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; 5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内 6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 7、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
单项否决：丙级病历
• 1.存在三处或以上乙级项目判定； • 2.缺入院记录(不合格人员书写视为缺住院
未在患者入院24小时内完成入院记录。
病案归档管理制度
• 1.应在患者出院后及时将出院病历交给病区质 进行出科质控。
• 2.由专人在患者出院后五个工作日内交给病案 病案为7天（应完成死亡病例讨论并填写有关死
8、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; 9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 10、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成; 11、日常病程记录的时限要求
1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 应当具体到分钟;
2）病重患者至少2天记录一次病程记录； 3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录; 4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录;
单项否决：乙级病历
• 15.手术、麻醉、有创操作、特殊检查和治疗 化疗等)缺知情同意书或患者（法定代理人）签
• 16.自动出院或放弃治疗缺患者（法定代理人 签名的医疗文书；
• 17.缺输血记录或未在输血完成后8小时之内 • 18.有明显涂改、伪造病历内容或拷贝导致的 • 19.在病历中模仿他人或代替他人签名； • 20.缺整页病程记录造成病历不完整。
12、交班记录应当在交班前由交班医生完成; 13、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; 14、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成; 16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; 17、手术记录应当在术后24小时内完成; 18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成; 19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间
• 3.病历质量检查发现书写错误或书写不完整， 补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。
• ⑤要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、 品。
病历书写注意事项:
• ⑥规范各类谈话记录。 • ⑦明确打印病历要求： • ⑴按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手
• ⑵打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已 印并签名的病历不得修改。
病历书写注意事项:
• ⑧护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录的书写。
要在培训结束之后， 接受由加拿大皇家医 学院考试委员会组织 的包括笔试、口试和 技能考试的全国统一 考试，合格后颁发合 格证书。
医师资 书面、 际操作 试来确
目录 CONTENTS
01 病历书写注意事项 02 病历书写的时限要求 03 单项否决：乙级病历 04 病案归档管理制度 05 病案首页部分项目填写说明
• 9.缺死亡讨论记录或未在1周内完成； • 10.对于新开展的手术与大型手术，科主任或
级医师未参与术前讨论或缺讨论记录及签名；
• 11.缺手术记录或未在术后24小时内完成； • 12.缺手术安全核查记录或缺麻醉记录单； • 13.缺出院（死亡）记录或未在出院后24小时 • 14.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查
章 节
Powerpoint is a complete presentation graphic package it gives you everyt
病历书写
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和
病历书写注意事项:
• ①强调书写记录的时限性。 • ②增强上级医师签审职责。 • ③突出各类医疗干预安全性的管理。 • ④增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章
规培岗前培训
•作为一名规 思考过你为 规培吗？
你是享受这过程还是只为这一纸证
国外住院医师培训
特 点
A 19世纪末，德国首 师规范化培训的概
B 1876年，美国开始 培训制度
C 1992年，美国建立 证书为目标的考试程
发达国家住院医师培养的初始阶段考核与
50%
30%
40%
80%
美国医学院在校学 第二步美国医师资 格申请住院医师培训
与美国相似，德国6 间要通过3个阶段的 资格考试，再经过1 院医师培训，经考试 注册住院医师。
在培训过程中
美国
加拿大
住院医师要接受包括评审病案、 培训期考试、美国各学科委员 会组织的执照考试、临床操作 考核和应用标准化病人的考核。 用以考核评价其医疗能力、医 学知识、沟通能力、科学思维 方法、职业道德、基于系统的 实践六方面能力
诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划；
• 4.缺首次上级医师查房或未在48小时内完成 • 5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师
房记录；
• 6.住院2周以上缺主任医师查房记录； • 7.无交、接班记录、转科记录、阶段小结，
时间内完成；
单项否决：乙级病历
• 8.抢救记录未在抢救结束后来自百度文库小时内完成，或 病例缺死亡前的抢救记录；
签名要求
患者本人签署同意书 法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） 由近亲属签字（患者因病无法签字） 患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的
人或被授权人签字（为抢救患者） 字迹工整，签名清晰
单项否决：乙级病历
• 1.首页医疗信息未填写（空白首页）； • 2.传染病漏报； • 3.缺首次病程记录或未在8小时内完成，或记
病历书写人员资格要求
1、病历书写应当由相应医务人员签名： 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 合法执业的医务人员/实习医务人员； 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构 专业工作的实际情况认定后书写病历。
2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师 术任职资格的医师主持
病历书写的时限要求
1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3、病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; 5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内 6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 7、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
单项否决：丙级病历
• 1.存在三处或以上乙级项目判定； • 2.缺入院记录(不合格人员书写视为缺住院
未在患者入院24小时内完成入院记录。
病案归档管理制度
• 1.应在患者出院后及时将出院病历交给病区质 进行出科质控。
• 2.由专人在患者出院后五个工作日内交给病案 病案为7天（应完成死亡病例讨论并填写有关死
8、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; 9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 10、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成; 11、日常病程记录的时限要求
1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 应当具体到分钟;
2）病重患者至少2天记录一次病程记录； 3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录; 4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录;
单项否决：乙级病历
• 15.手术、麻醉、有创操作、特殊检查和治疗 化疗等)缺知情同意书或患者（法定代理人）签
• 16.自动出院或放弃治疗缺患者（法定代理人 签名的医疗文书；
• 17.缺输血记录或未在输血完成后8小时之内 • 18.有明显涂改、伪造病历内容或拷贝导致的 • 19.在病历中模仿他人或代替他人签名； • 20.缺整页病程记录造成病历不完整。
12、交班记录应当在交班前由交班医生完成; 13、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; 14、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成; 16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; 17、手术记录应当在术后24小时内完成; 18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成; 19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间
• 3.病历质量检查发现书写错误或书写不完整， 补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。
• ⑤要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、 品。
病历书写注意事项:
• ⑥规范各类谈话记录。 • ⑦明确打印病历要求： • ⑴按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手
• ⑵打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已 印并签名的病历不得修改。
病历书写注意事项:
• ⑧护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录的书写。
要在培训结束之后， 接受由加拿大皇家医 学院考试委员会组织 的包括笔试、口试和 技能考试的全国统一 考试，合格后颁发合 格证书。
医师资 书面、 际操作 试来确
目录 CONTENTS
01 病历书写注意事项 02 病历书写的时限要求 03 单项否决：乙级病历 04 病案归档管理制度 05 病案首页部分项目填写说明
• 9.缺死亡讨论记录或未在1周内完成； • 10.对于新开展的手术与大型手术，科主任或
级医师未参与术前讨论或缺讨论记录及签名；
• 11.缺手术记录或未在术后24小时内完成； • 12.缺手术安全核查记录或缺麻醉记录单； • 13.缺出院（死亡）记录或未在出院后24小时 • 14.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查
章 节
Powerpoint is a complete presentation graphic package it gives you everyt
病历书写
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和
病历书写注意事项:
• ①强调书写记录的时限性。 • ②增强上级医师签审职责。 • ③突出各类医疗干预安全性的管理。 • ④增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗记录》章
规培岗前培训
•作为一名规 思考过你为 规培吗？
你是享受这过程还是只为这一纸证
国外住院医师培训
特 点
A 19世纪末，德国首 师规范化培训的概
B 1876年，美国开始 培训制度
C 1992年，美国建立 证书为目标的考试程
发达国家住院医师培养的初始阶段考核与
50%
30%
40%
80%
美国医学院在校学 第二步美国医师资 格申请住院医师培训
与美国相似，德国6 间要通过3个阶段的 资格考试，再经过1 院医师培训，经考试 注册住院医师。
在培训过程中
美国
加拿大
住院医师要接受包括评审病案、 培训期考试、美国各学科委员 会组织的执照考试、临床操作 考核和应用标准化病人的考核。 用以考核评价其医疗能力、医 学知识、沟通能力、科学思维 方法、职业道德、基于系统的 实践六方面能力
诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划；
• 4.缺首次上级医师查房或未在48小时内完成 • 5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师
房记录；
• 6.住院2周以上缺主任医师查房记录； • 7.无交、接班记录、转科记录、阶段小结，
时间内完成；
单项否决：乙级病历
• 8.抢救记录未在抢救结束后来自百度文库小时内完成，或 病例缺死亡前的抢救记录；
签名要求
患者本人签署同意书 法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） 由近亲属签字（患者因病无法签字） 患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的
人或被授权人签字（为抢救患者） 字迹工整，签名清晰
单项否决：乙级病历
• 1.首页医疗信息未填写（空白首页）； • 2.传染病漏报； • 3.缺首次病程记录或未在8小时内完成，或记