胸痛诊治专家共识ppt课件
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• 典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线 心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低 ≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原 心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化” 也具有诊断意义。
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• 变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。 aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干 或三支血管病变。初始心电图正常，不能 除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每 间隔5-10min复查1次心电图。
胸痛规范化评估与诊断 中国专家共识
郑州市第三人民医院急诊科 武巧月
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一、概述
胸痛是指位于胸前区的不适感，包 括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感 等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈 部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表 现为酸胀、麻木或沉重感等。
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胸痛病因繁杂，涉及多个器官和 系统，病情程度轻重不一，规范化的 胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因 、挽救生命、改善预后、合理使用医 疗资源有重要意义。
•
• 1986 美国排球运动员海曼在参加比赛时猝死，尸 检证实为马凡氏综合征并胸主动脉瘤破裂。
•
• 2001 我国排球运动员朱刚不幸猝死于训练场，罪 魁祸首正是主动脉夹层破裂。
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• 危险因素：约有半数的主动脉夹层由
高血压引起，尤其是急进型及恶性高 血压，或者长期未予控制及难以控制 的顽固性高血压。
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• 心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重 要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种 亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶 同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好 的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h 后由心肌释放入血，10-24h达到峰值
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• 2012年，第3次心肌梗死全球统一定义对心 肌梗死进行了详尽定义及分类
临床中主动脉夹层的分型方法较多， 用的为DeBakey分型与Standford分型。
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• 主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。
• 经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊 断部分累及主动脉根部的患者。
• 部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽 。
• 由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已 经较少行主动脉造影术。
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急性肺栓塞
• 肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞症等。
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• 肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞 所指的即为肺血栓栓塞症。
• 深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主 要血栓来源。
• 包括原发和获得性两大类危险因素 。
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三、胸痛的分类与常见原因
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•
我国的研究资料显示：急诊就诊的胸
痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位
，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较
低，但临床中容易漏诊和误诊。
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四、胸痛的临床表现与危险性评估
首先：快速查看患者的生命体征，收集临 床病史；
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• 第二：对生命体征异常的患者，包括：神 志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大 汗及四肢厥冷、低血压[血压＜90/60mmHg] 、呼吸急促或困难、低氧血症[SpO2 ＜90%], 提示为高危患者，紧急处理！
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• 第三：对于无上述高危临床特征的患者， 需警惕可能存在的潜在危险性。
• 注意：临床医师面对每一例胸痛的患者， 均需优先排查致命性胸痛！
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急性冠脉综合症
• ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后两种又 称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。
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心电图是早期快速识别ACS的重要工具， • 标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部
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所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院 外的死亡风险进行评价
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GRACE积分系统
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主动脉夹层
• 主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液 进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。
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• 1955年4月18日，爱因斯坦因主动脉瘤破裂逝世于 美国普林斯顿。
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• 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，部 位与夹层的起源部位密切相关；
• 伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等 休克表现。
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• 对于未明确诊断而具有危险因素的胸痛患 者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛 查，结果为中度可疑或高度可疑的患者， 需再行影像学检查确诊。
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• 危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策 略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下 危险因素：高龄、女性、收缩压＜ 100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、 Killip分级Ⅱ-Ⅳ级，心房颤动、前壁心肌梗 死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿 病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分 层涉及较多因素，
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• STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联 外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向 上抬高>0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬 高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40 岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。
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• 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电 图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为 STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞 的患者中，对比发病前的心电图有重要的 鉴别意义。
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中华心血管病杂志编辑委员会 邀请院前急救医疗系统、急诊科、 心血管内科、呼吸科、消化科、检 验科、影像科等学科专家，共同制
定了《胸痛规范化评估与诊断中国 专家共识》。
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二、胸痛的流行病学
•
人群中约20%-40%的个体一生中有过胸
痛的主诉，年发病率为15.5%，胸痛症状随
年龄增加而增长，老年人群中高发，以男
性为著。
• 在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急诊 就诊患者的4.7%！
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• 英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛
患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性 心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占
随访期间死亡人数的36%。
• 中国急性冠脉综合征临床路径研究报道， 高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不 符，提示可能存在漏诊和误诊。
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• 典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线 心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低 ≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原 心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化” 也具有诊断意义。
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• 变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。 aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干 或三支血管病变。初始心电图正常，不能 除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每 间隔5-10min复查1次心电图。
胸痛规范化评估与诊断 中国专家共识
郑州市第三人民医院急诊科 武巧月
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一、概述
胸痛是指位于胸前区的不适感，包 括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感 等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈 部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表 现为酸胀、麻木或沉重感等。
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胸痛病因繁杂，涉及多个器官和 系统，病情程度轻重不一，规范化的 胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因 、挽救生命、改善预后、合理使用医 疗资源有重要意义。
•
• 1986 美国排球运动员海曼在参加比赛时猝死，尸 检证实为马凡氏综合征并胸主动脉瘤破裂。
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• 2001 我国排球运动员朱刚不幸猝死于训练场，罪 魁祸首正是主动脉夹层破裂。
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• 危险因素：约有半数的主动脉夹层由
高血压引起，尤其是急进型及恶性高 血压，或者长期未予控制及难以控制 的顽固性高血压。
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• 心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重 要检测手段，其中，肌钙蛋白（cTn）的2种 亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；肌酸激酶 同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好 的特异性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h 后由心肌释放入血，10-24h达到峰值
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• 2012年，第3次心肌梗死全球统一定义对心 肌梗死进行了详尽定义及分类
临床中主动脉夹层的分型方法较多， 用的为DeBakey分型与Standford分型。
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• 主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。
• 经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊 断部分累及主动脉根部的患者。
• 部分主动脉夹层患者的胸片可见纵隔增宽 。
• 由于无创诊断技术良好的敏感性，临床已 经较少行主动脉造影术。
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急性肺栓塞
• 肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞症等。
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• 肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞 所指的即为肺血栓栓塞症。
• 深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主 要血栓来源。
• 包括原发和获得性两大类危险因素 。
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三、胸痛的分类与常见原因
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•
我国的研究资料显示：急诊就诊的胸
痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位
，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较
低，但临床中容易漏诊和误诊。
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四、胸痛的临床表现与危险性评估
首先：快速查看患者的生命体征，收集临 床病史；
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• 第二：对生命体征异常的患者，包括：神 志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大 汗及四肢厥冷、低血压[血压＜90/60mmHg] 、呼吸急促或困难、低氧血症[SpO2 ＜90%], 提示为高危患者，紧急处理！
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• 第三：对于无上述高危临床特征的患者， 需警惕可能存在的潜在危险性。
• 注意：临床医师面对每一例胸痛的患者， 均需优先排查致命性胸痛！
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急性冠脉综合症
• ACS：包括STEMI、NSTEMI和UA，后两种又 称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。
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心电图是早期快速识别ACS的重要工具， • 标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部
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所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院 外的死亡风险进行评价
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GRACE积分系统
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主动脉夹层
• 主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液 进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。
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• 1955年4月18日，爱因斯坦因主动脉瘤破裂逝世于 美国普林斯顿。
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• 患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，部 位与夹层的起源部位密切相关；
• 伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等 休克表现。
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• 对于未明确诊断而具有危险因素的胸痛患 者，采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛 查，结果为中度可疑或高度可疑的患者， 需再行影像学检查确诊。
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• 危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策 略选择具有重要价值。STEMI患者具备如下 危险因素：高龄、女性、收缩压＜ 100mmHg、心率＞100次/min、肺部啰音、 Killip分级Ⅱ-Ⅳ级，心房颤动、前壁心肌梗 死、cTn显著升高、既往心肌梗死史、糖尿 病等预示死亡风险增高。NSTE-ACS的危险分 层涉及较多因素，
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• STEMI患者典型心电图表现为除V2、V3导联 外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向 上抬高>0.1mV；V2、V3导联ST段，女性抬 高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40 岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。
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• 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电 图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为 STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞 的患者中，对比发病前的心电图有重要的 鉴别意义。
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中华心血管病杂志编辑委员会 邀请院前急救医疗系统、急诊科、 心血管内科、呼吸科、消化科、检 验科、影像科等学科专家，共同制
定了《胸痛规范化评估与诊断中国 专家共识》。
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二、胸痛的流行病学
•
人群中约20%-40%的个体一生中有过胸
痛的主诉，年发病率为15.5%，胸痛症状随
年龄增加而增长，老年人群中高发，以男
性为著。
• 在急诊就诊的患者中，胸痛患者占急诊 就诊患者的4.7%！
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• 英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛
患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性 心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占
随访期间死亡人数的36%。
• 中国急性冠脉综合征临床路径研究报道， 高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不 符，提示可能存在漏诊和误诊。