硬膜下血肿

硬膜下血肿
目标：
1、掌握运用护理程序的方法开展护理工作
2、了解硬膜下血肿疾病的相关知识
3、讨论掌握压疮的预防、昏迷病人的分级与护理
病史介绍
原2床患者杜高成因遇外伤，不慎由约2米高处摔下，臀部着地，撞伤头部，伤后即意识障碍，呼之不应，无恶心，无呕吐胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，无呼吸困难，无腹泻，伤后送我院就诊，体格检查：体温37摄氏度，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压138/97mmHg，深度昏迷，呼之不应，叹气样呼吸，右上肢有摸索样动作，左侧肢体刺痛未见明，显活动，右颞顶部头皮肿胀明显，右瞳约6mm，左瞳约3mm，对光反射均消失，心率72次/分，行头胸CT检查提示：右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧叶脑挫裂伤，脑肿胀，中线明显左偏，环池受压消失，顶骨骨折；左侧血胸，多肋骨折，创伤性湿肺，左锁骨骨折。

一、概述
硬膜下血肿指出血积聚在硬膜下隙，多属急性或亚急性型，主要由脑挫裂伤的皮层血管破裂所致，少数是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致
硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，可分为急性，亚急性及慢性三种。

硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。

慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。

部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。

急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常不易误诊。

慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。

二、病因与发病机制
头部外伤是慢性硬膜下血肿最常见的致病原因之一，50％～84%的患者有明确的头部外伤史，但由于头部外伤轻微，外伤距发病时间较长时，一般容易被患者和家属忽略，部分患者只是在追问时才被问出。

老年人由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，当头部受到突然加速或减速运动时，可引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤渗血。

也可因静脉窦、蛛网膜颗粒或硬脑膜下水瘤受损出血引起。

非损伤性硬脑膜下血肿非常少见，在慢性硬脑膜下血肿的患者中约有12.8%的患者伴有高血压，所以高血压、动脉硬化可能是容易导致出血原因之一。

此外，一些患有慢性硬脑膜下血肿的老年病人，常有慢性酒精中毒病史，因长期饮酒可造成肝功能损伤，导致凝血机制障碍，酗酒后又易造成颅脑损伤。

还有12％～38%与应用抗凝或抗血小极凝集治疗有关，如长期服用阿司匹林、双嘧达莫等。

慢性硬脑膜下血肿的出血来源多为桥静脉或皮质小静脉，血液流至硬脑膜下腔后逐渐凝固， 1周左右血肿开始液化，血肿周围形成包膜，其外膜富于窦状毛细血管，不断释放血管活性物质，造成局部高纤溶状态，使血肿被膜反复出血，导致血肿腔逐渐增大，引起颅内压增高，进一步对脑组织造成压迫
小儿慢性硬脑膜下血肿多为双侧，常为产伤所致，产后损伤多见于6个月以内。

此外，小儿营养不良、败血症、颅内外炎症、出血性疾病者、甚至严重脱水的婴幼儿，也可发生慢性硬脑膜下血肿。

三、临床表现
1．病史慢性硬脑膜下血肿是一种特殊类型颅内血肿，国内一组报道，在72例老年慢性硬脑膜下血肿中，有头部外伤史者63例，占87.5%。

由于外伤轻微，临床上约1/5患者和家属不能回忆起有关颅脑外伤病史。

通常本病病程为慢性经过，最长者可达一年半或更长
2．精神症状老年人的精神障碍较为突出，常表现为表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退，寡言少语，多睡，甚至精神失常，部分患者有大小便失禁等。

极易被误诊为脑动脉硬化或老年性痴呆。

3．颅内压增高以颅内压增高为首发症状者占14％～20%，起初为轻微的头痛，当血肿逐渐增大时方出现明显的颅内压增高症状，如呕吐、视觉症状，查体时可见视盘水肿。

老年人因为脑萎缩，颅压增高症状出现较晚或不明显。

婴幼儿患者，颅内压增高，则表现为前囟饱满，头颅增大，可被误诊为先天性脑积水。

4．颅神经受损除视力减退外，还可有动眼神经、展神经及面神经损伤症状。

少数患者有耳聋、耳鸣、眩晕及听力减退等，常在血肿清除后得到恢复。

5．帕金森综合征表现为震颤麻痹，动作缓慢，肌力减弱而肌张力增高，步态不稳，行走时呈慌张步态等。

上述表现如在外伤后出现，应及时行辅助检查以除外慢性硬脑膜下血肿
6．神经功能障碍发生率占1/3左右，如语言功能障碍；半身肢体无力甚至偏瘫，偏身感觉减退，病理反射阳性等类似脑血管疾病的表现。

7．癫癎易与颅内肿瘤相混淆。

在老年人慢性硬脑膜下血肿的患者中，有10%左右以癫癎症状起病。

老年人无明显诱因，突然出现癫癎发作，应想到有硬脑膜下血肿的可能。

8．昏迷约15%的患者是以昏迷为首发症状，常被误诊为脑血管意外，需进一步检查方能明确诊断。

四、治疗原则
硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。

因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。

非手术治疗：抗感染、营养脑细胞、醒脑、脱水治疗保护胃黏膜、稀释痰液、监测血气、肝肾功能、鼻饲饮食
手术治疗
术前准备：
1. 卧床休息，床头抬高15～20度。

2. 严密观察意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况。

观察如有昏迷—清醒—再昏迷，做好记录，及时报告医生。

3. 体温在38度以上给予物理降温。

4. 昏迷病人给予鼻饲。

5. 口腔护理、褥疮护理。

6. 必要时给予氧气吸入。

7. 若有假牙应取下交给家属保管。

8. 三天未排便者，给予缓泻剂，不可用大量液体灌肠。

术后护理：
1. 按神经外科护理常规。

2. 密切观察病情变化，如血压、意识、瞳孔等，观察72h，注意脑疝的发生。

3. 保持各种管道通常，并定期更换，如鼻饲管、导尿管等。

4. 保持呼吸道通畅，及时吸痰。

5. 气管切开的病人，按气管切开常规护理。

6. 躁动患者应加保护性约束。

五、护理诊断
1、疼痛与脑损伤有关
2、压疮预防与长期卧床有关
3、低效型呼吸形态与意识障碍不能有效排痰有关
4、意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关
5、清理呼吸道无效与意识障碍不能有效排痰有关
6、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关
7、舒适度改变与疼痛、长期卧床等有关
9、营养失调低于机体需要量与脑损伤后进食障碍及高代谢状态等有关
10、有受伤的危险与病人躁动不安、癫痫发作有关
11、躯体移动障碍与脑损伤后肢体功能障碍有关
12、潜在并发症颅内压增高、脑疝、感染等
六、护理措施
1、保持呼吸道通畅：脑损伤病人有意识障碍，丧失正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液、呕吐物等可引起误吸，舌根后坠可引起窒息。

尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物，将病人侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时行气管切开或人工辅助呼吸。

2、病情观察严密观察病情是颅脑损伤病人护理的重点内容，目的是观察治疗效果，及早发现脑疝，防止贻误抢救时机。

（1）意识：意识状态反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态的分析，判断意识状态的变化。

（2）生命体征观察：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。

（3）瞳孔：观察两侧睑裂大小是否相等，眼球的位置和运动情况，注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。

（4）准确的记录24小时出入量
（5）神经系统体征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性表现，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。

（6）其他：观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。

3、降低颅内压避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高因素，应用20%甘露醇、速尿、激素等药物控制闹水肿和降低颅内压，必要时手术引流减压或清除血肿。

4、维持水、电解质和酸碱平衡每日输液量控制在1500~2000ml 内，输液速度不宜过快，注意补充电解质和维持酸碱平衡。

5、加强营养支持营养补充以高维生素、高蛋白质、易消化的饮食为佳。

早期可用胃肠外营养，肠蠕动恢复后改用肠内营养，定期评估病人营养状况，及时调整营养供应。

6、保持正确体位采取斜坡卧位，抬高床头15~30度，以利于脑静脉回流和减轻闹水肿，亦可防止呼吸道梗阻。

7、预防并发症昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症，应采取积极的预防措施。

要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。

四肢关节保持功能位，每日3次作四肢被动活动和肌肉按摩，以防关节僵硬和肌肉挛缩。

保持室内适宜的温度和湿度，保持口腔清洁，定时翻身、拍背和吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。

病人常有排尿功能紊乱需要留置导尿，应严格遵守无菌操作，每日定时消毒尿道口，并冲洗膀胱，减少泌尿系感染。

若病人发生便秘，可用轻泻剂，必要时戴手套抠出干硬粪便，勿用大量高压灌肠，以免加重颅内压增高而诱发脑疝。

8、手术前后的护理按急诊手术前常规准备，手术前2h内剃净头皮，涂擦70%乙醇并用无菌巾包扎。

手术后返回病室，搬运病人时动作轻稳，防止头部转动或受震荡，搬运病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。

手术中常放置引流管，如脑室引流、创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时严格注意无菌操作，预防颅内逆行感染；妥善固定；保持引流通畅；观察并记录引流量和性质。

严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等情况，以便及时发现和处理手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。

【健康指导】
1. 饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。

2. 注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。

3. 告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。

4. 按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。

5. 加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。

6. 外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。

七、讨论
1、怎样预防压疮？
分期：
1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。

此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。

2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。

3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。

4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。

如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。

预防：做好“七勤一好”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤按摩、勤交待和营养好。

勤翻身协助卧床病人2~4小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。

翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。

受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。

勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。

勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许樟脑酒精或50%酒精按摩。

骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。

按摩的手法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。

勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。

勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。

不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。

勤交待交接班时，要严格细致地交接局部皮肤受压情况及护理措施执行情况营养好营养补充以高维生素、高蛋白质、易消化的饮食为佳预防压疮的产生由于压力是造成压疮的主要原因,护理人员除协助患者定时翻身外,还要合理使用防压用具。

使用软膏7天即可去腐生肌，这时候配合护理能起到很好的预防作用。

1 床垫对未发生压疮的高危人群均使用气垫床。

常用的就是气垫床,特别是可以改变压力的气垫床。

有研究表明，交替性的压力气垫效果最好,但是膨胀小于10 cm厚度时,其作用降低。

2 翻身靠背及海绵气圈病人体位安排妥当后,可在身体空隙处垫软枕或海绵垫,使支持体重的面积宽而均匀,作用于身体上的正压及作用分布在一个较大的面积上,从而降低骨突部位皮肤上所受到的压强。

3 各类肘部及足跟部保护器不仅能将肢体处于功能位置,还能保护局部皮肤,起到预防压疮的作用。

2、昏迷病人的分级及护理？
分级
嗜睡：意识障碍早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。

患者持续处于睡眠状态，能被轻刺激或语言唤醒，能正确回答回题，作简单动作，能够配合身体检查，但是刺激停止后，又进入睡眠。

昏睡：意识清醒水平较嗜睡降低，需高声喊叫或强烈刺激方能唤醒，刺激停止后立即进入熟睡，醒后表情茫然，答语含糊或答非所问，对检查也不能合作，各种反射活动存在。

昏睡是一种接近于人事不省的状态。

昏迷：患者意识丧失表现双眼闭合，不能自行睁开，对言语刺激无反应，面部肢体无目的性活动，对疼痛刺激可能无反应或引发通过脊髓或脑干通路传递的无目的反射动作。

昏迷程度的鉴别
昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作键反射瞳孔对光反射生命体征
浅昏迷有可有存在存在无变化
中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化
深昏迷无无消失消失明显变化
模糊
意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。

患者能保持简单的精神活动和本能反应，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，对客观世界的认知能力和反应能力轻度受损，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境的理解和判断失常。

瞻望：是一种以兴奋性增强为主的高级神经中枢急性活动失调状态，患者意识清晰度降低的同时，伴有躁动不安，错觉，幻觉（以幻视为主）或胡言乱语等精神症状，很难集中注意力，有定向力障碍。

护理
（1）密切观察病人生命体征，昏迷程度，瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。

若体温高热、脉搏渐弱减慢、呼吸不规律、血压波动：
瞳孔散大表示病情严重。

以上各项观察均应详细记录，随时分析，及时通知医生并及时处理。

（2）确保呼吸道通畅，病人取平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，防止舌根后坠，以免阻塞气道。

头偏向一侧防止呕吐物被误吸入呼吸道。

准备好吸引器，痰多时应随时吸痰，以免发生窒息。

并应作好气管切开和使用呼吸机的准备。

（3）对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生。

长期尿潴留或尿失禁病人应留置导尿管，每次更换导尿管时应检查导尿管是否通畅，记录尿量、尿色。

意识清醒后及时撤掉导尿管并诱导病人自行排尿。

（4）昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意，可提供便器。

如便秘3天可使用开塞露或缓泻剂，保持大便通畅，以防病人排便用力时导致颅内压高。

大便失禁时随时作好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油，并保持床铺干净平整。

（5）预防呼吸道感染，去除义齿，每日清洁口腔2次，口腔溃疡可涂溃疡膏或锡类散医.学教育网搜集整理。

（6）张口呼吸的病人应将沾有温水的三层纱布盖在口鼻上。

可在翻身同时拍背吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。

每次气管吸痰不超过15秒钟。

（7）长期卧床容易发生坠积性肺炎，应随时观察病人体温、呼吸及痰的性质、量、颜色的变化，发现异常及时与医生联系或采取相应措施。

（8）保持皮肤清洁，预防褥疮的发生。

（9）应注意防止病人营养不良，给予鼻饲高蛋白、高维生素流质饮食，保证每天热量供应。

作好鼻饲护理。