主动脉弓置换象鼻支架术后护理

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术后并发症
+ 出血 + 脑部并发症 + 低心排综合征 + 呼吸衰竭 + 截瘫 ຫໍສະໝຸດ Baidu 急性肾功能衰竭 + 主动脉主要分支阻塞
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出血
出血是最严重、最主要的并发症之一。出血 过多，使循环灌注不足，心、脑、肾等全身器官 组织缺血，甚至产生多脏器衰竭而死亡。
Bentall +主动脉弓置换+象鼻支 架术后监护
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患者资料
翟冰兰 女34岁 入院日期2009年12月25日 患者于入院前10余天无明显诱因下出现胸闷 心悸在当地医院行CT诊断为“主动脉夹层动脉瘤 伴主动脉瓣关闭不全”入院后完善各相关检查， 行心脏彩超诊断同上。于2010年1月7日行 “Bentall术+主动脉弓置换+象鼻支架术”。
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• 主动脉瓣返流 在近端主动脉夹层动脉瘤中，50%~70%
的患者出现主动脉瓣返流。除主动脉破裂外， 主动脉瓣返流是近端主动脉夹层动脉瘤另一个 主要致死原因。 • 升主动脉夹层动脉瘤逆行累及室间隔
导致心 脏传导阻滞或房室瓣的关闭不全。
夹层有时也可压迫主动脉的毗邻结构，如升主 动脉夹层动脉瘤可压迫上腔静脉和肺动脉。
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术后常规监测
+ 心电监测 + 血压监测 + 中心静脉压（CVP）监测 + 尿量监测 + 一般情况和中枢神经系统功能的观察 + 体温检测 + 引流液监测 + 电解质、酸碱平衡和血气监测
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心电监测
无创的心电监测项目显示出心律、心率和S-T 段等改变，能及时发现心率改变、心律失常、心 肌缺血、甚至心脏骤停。
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一般情况和中枢神经系统功能的观 察
+ 皮肤色泽与温度、外周动脉搏动是反映全身循环 灌注的可靠指标。术后瞳孔、四肢与躯干活动、 精神状态、定向力等的观察是了解中枢神经系统 功能的最基本指标。
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体温检测
+ 体温的监测能反映组织灌注情况，特别是比较肛 温与末梢温度差别时更有意义。当温差大于5℃时， 为末梢循环不良，间接地反映血容量、心功能状 况。同时应注意低体温循环后体温反跳升高。并 进行必要的降温处理。
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Bentall 手术
适用于：升主动脉瘤伴有明显的主动脉窦和主 动脉瓣环扩大及冠状动脉开口移位以及严重的 主动脉瓣病变，临床最常用于马方综合征或部 分Ⅰ型夹层动脉瘤。
手术方法:切除病变升主动脉和主动脉瓣，用带 瓣人工血管，首先移植到主动脉瓣环位置上， 然后将左右冠状动脉开口吻合到人造血管根部 最后将人造血管与升主动脉远心端相吻合。
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引流液监测
+ 引流液量能反映体腔内创面失血量，同时根据引 流液中有无血凝块，初步了解凝血功能状况
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电解质、酸碱平衡和血气
+ 体外循环中大量输液、输血低温和外周灌注不良 等原因常导致术后电解质、酸碱平衡紊乱。几时 纠正电解质、酸碱平衡紊乱有利于维持血流动力 学和微循环稳定、防止发生心律失常和促进肌力 和胃肠功能的恢复。用呼吸机过程中，除保持呼 吸平顺、自主呼吸和呼吸机协调外血气分析是反 映呼吸机应用是否妥当的最直观指标，同时也是 判断有无通气、换气功能障碍的依据之一。
•全部主动脉弓置换术
适用于Ⅰ型夹层动脉瘤导致整个主动脉弓显 著扩张者 手术方法：如头臂血管、左颈总动脉和左锁 骨下动脉虽明显扩张但术前能肯定腔内无撕 脱的内膜片可选择下图所示手术方式 如头臂血管、左颈总动脉和左锁骨下动脉明 显扩张且腔内有撕脱的内膜片可选择下图所 示手术方式
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象鼻支架术
适应症：Ⅰ型夹层动脉瘤，升主动脉和整个主动 脉弓以及胸降主动脉均明显扩张，于行升主动脉 或Bentall手术以及全弓置换的同时向远端胸降主 动脉真腔内放置一段一端游离的人造血管，其目 的是借助人造血管支撑和扩大吻合口远端真腔以 及日后利于利用这段人造血管作胸降主动脉置换 术，因这段植入的人造血管形态类是大象的鼻子， 故称为象鼻子手术。
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主动脉夹层动脉瘤的定义
主动脉壁中层内裂开，并且在裂开间隙有流动或 凝固的血液。中层裂开通常是在中层内1/3和外 2/3交界面。夹层将完整的主动脉壁一分为二：即 由主动脉壁内膜层和中层的内1/3所组成的夹层内 壁和由中层外2/3和外膜层组成的夹层外壁。夹层 内、外壁间的间隙为夹层腔，或称为假腔。主动 脉腔为真腔
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血压监测
主动脉夹层动脉瘤置换手术，仅置换一部分 病变主动脉仍遗留部分的病变主动脉，所以术后 必须控制血压。同时，也防止术后吻合口漏血。 血压的监测以有创动脉血压为主。术后需分别监 测上下肢双路血压，有时甚至要监测左上、左下， 右上、右下肢三路、四路血压，这在主动脉夹层 动脉瘤术后特别重要，目的是及时发现可能出现 的分支血管阻塞及组织灌注不良。
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主动脉弓置换术
+ 部分主动脉弓置换术：
适用于：左锁骨下动脉机器相对应的主动脉 弓降部扩张不明显者。
手术方法：如头臂血管和左颈总动脉虽明显 扩张但术前能肯定腔内无撕脱的内膜片可选 择下图所示手术方式
如头臂血管及左颈总动脉明显扩张且腔内有 撕脱的内膜片则必须选择下图所示的手术方 式
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中心静脉压(CVP)监测
+ 术后保持通常的中心静脉导管，便于快速输液、 肠外营养和测定中心静脉压。中心静脉压能反映 右心功能、血容量和三尖瓣功能，有利于指导治 疗。
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尿量监测
+ 尿量的监测对了解循环状况、液体的补充、血管 活性药物的反应、肾功能状况、肾灌注情况等极 有帮助。尿量在1ml/kg/h以上时，表明患者循环 状况、肾灌注和肾功能良好。
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临床常用分型——DeBakey分型
+ Ⅰ型：夹层从近端主动脉开始，累及大部分和整
个主
动脉。
+ Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。
+ Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉。Ⅲ型又分为两种亚 型：
+ ⅢA型：夹层局限于膈肌以上的胸降主动脉。
+ ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分的胸腹
降
主动脉。
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病理生理
主动脉夹层动脉瘤发生后，引起许多病理 生理改变。其中最危险的是主动脉壁发生破裂、 出血而引起患者在短时间内死亡。 + 主动脉瘤破裂 86%的急性，亚急性夹层动脉瘤患者的死因为 主动脉破裂，56%慢性夹层动脉瘤死亡患者死 于主动脉破裂。 + 组织灌注不良 在夹层形成的过程中，中动脉的分支如冠状动 脉、头臂干动脉、肋间动脉、肾动脉等血管的 阻塞，血流受影响，引起相应组织缺血、灌注 不良。