常见胃肠动力障碍性疾病诊断及治疗

[医疗二类学分]常见胃肠动力障碍性疾病的诊断及治疗

近年来,随着内镜和影像学的飞速发展及胃肠动力研究的深入和检查技术的开展,以及新的药物的推出,使胃肠动力障碍性疾病的诊治水平明显提高。胃肠动力障碍性疾病种类繁多,可累及胃肠道各个部位,笔者就常见的胃食管反流病,功能性消化不良,肠易激综合征的诊治作一介绍。

1 胃食管反流病

胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease, GERD) 是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管症状或病理学损伤的病理状态。健康人可以出现生理性反流,即睡眠时的反流,持续时间短,次数少。24小时这种反流的次数少于50次,而食管内ｐＨ值低于4 0的时间不超过1小时,否则为病理性反流。内镜检查,ＧＥＲＤ患者可有,也可没有反流性食管炎表现。

1.1临床症状

ＧＥＲＤ的典型症状为胸骨后或剑突下烧灼感,可向咽喉部放散,偶可放散至肩胛区。出现反酸可高度提示本病。其他症状有吞咽困难、吞咽痛、胸骨后痛(可酷似心绞痛)、以及声音嘶哑、咽喉发紧感、哮喘、咳嗽、少年的复发性耳炎、牙齿的腐蚀等。

1.2诊断

患者如有典型的烧心和反酸症状,可作出ＧＥＲＤ的初步临床诊断。内镜检查是诊断反流性食管炎的最准确方法,内镜如发现有反流性食管炎并能排除其他疾病所致食管病变,本病诊断成立。24小时食管ｐ

Ｈ检测是诊断ＧＥＲＤ的重要方法,特别是患者症状不典型,内镜检查无反流性食管炎或治疗无效时。食管吞钡Ｘ线检查目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。其他检查方法还有食管测压,食管滴酸试验,胃食管闪烁扫描等。如症状典型,内镜检查阴性,则用质子泵抑制剂(ＰＰＩ)试验性治疗,如有效,则诊断一般成立。有条件者可行24小时食管ｐＨ监测等检查。症状不典型者常需上述方法综合分析作出诊断。

1 .3治疗

ＧＥＲＤ的治疗以积极调整生活方式和药物治疗为主。生活方式的调整包括抬高床头、戒烟、饮食习惯的改变及避免降低食管下括约肌(ＬＥＳ)张力或导致粘膜损伤的药物。药物治疗主要包括促胃肠动力药,ＰＰＩ类药物,Ｈ2受体拮抗剂(Ｈ2ＲＡ)以及抗酸药等。

Ｈ2ＲＡ(如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等)适用于轻、中型患者。ＰＰＩ类药物(如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等)抑酸作用强,特别适用于症状重,有严重食管炎者。抗酸药(硫糖铝等)仅用于症状轻,间歇发作的患者作为临时缓解症状用。

常见的促胃肠动力药主要有以下几种:(1)甲氧氯普胺(胃复安)是多巴胺受体拮抗剂,具有中枢性和外周性抗多巴胺能特性。其促动力作用限于胃及十二指肠。但由于其锥体外系副作用,目前临床已很少应用。

(2)多潘立酮(吗丁啉)是一种具有抗呕吐作用的多巴胺受体拮抗剂,不易透过血脑屏障,因而一般无锥体外系副作用。它可增加胃的液体和固体排空。主要用于治疗消化不良,胃轻瘫,但对ＧＥＲＤ治疗作用有待进一步阐明。(3)西沙必利(普瑞博思) 曾是一种被广泛应用的强效

动力剂,作用于胆碱能中间神经元及肌间神经丛运动神经元的5-Ｈ4受体,引起肠肌间神经丛乙酰胆碱释放增加,促进胃肠推动力。它作用于全胃肠道,即是一种全胃肠促动力药,对胃肠动力障碍有较好的疗效。但随着其广泛应用,有报道它可能导致心律失常,如心动过速,ＱＴ时间延长等,故现已经停止使用。(4)莫沙必利(加斯清)类似于西沙必利,但分子结构略不同,有研究认为其无ＱＴ时间延长等心脏作用。但尚缺乏长期广泛的临床观察。(5)红霉素是一种可作用于平滑肌细胞的胃动素(ｍｏｔｉｌｉｎ)受体激动剂,对胃十二指肠有强烈的促动力效应,但其临床疗效尚未确定。需长期大剂量药物治疗且有并发症的ＧＥＲＤ,或不愿服药,或严格内科治疗无效者,可考虑外科治疗。腹腔镜Ｎｉｓｓｅｎ胃底折叠术可有效缓解症状。国外有应用射频及内镜下缝合等方法治疗ＧＥＲＤ的报道。

2功能性消化不良

功能性消化不良(ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｄｙｓｐｅｐｓｉａ,ＦＤ)是指一组具有持续性或反复发作的上腹不适、腹痛、腹胀伴早饱、恶心、食欲下降等消化不良症状,经生化、内镜和影像检查排除了器质性疾病的临床症候群。

2 1临床分型

根据临床表现将ＦＤ分为以下三种类型:(1)动力障碍型消化不良,主要表现为上腹胀、不适,餐后早饱,症状和进餐密切相关。(2)溃疡型消化不良,以上腹痛为主要表现,常在空腹时为显著。(3)非特异性消化不良,即不符合以上两组的特点。现已将伴烧心,反流等反流样型归入胃

食管反流病(ＧＥＲＤ)中。

2 2诊断ＦＤ的诊断需符合以下标准:(1)持续或间断性消化不良,表现为上腹疼痛或不适;(2)缺乏可解释症状的器质性疾病证据;(3)症状和排便无关;(4)近1年内症状至少达12周的时间(不一定连续)。

诊治流程:对无报警症状者(如吞咽困难、呕血、黑便、消瘦、贫血等),特别是年龄小于40岁者,可以根据症状与进食的关系,判定是酸相关和/或动力障碍相关性消化不良,予以经验治疗。如2周无效,建议进一步检查,包括生化指标,腹部超声,胃镜等。必要时检查胃排空等,甚至进行心理测试。注意器质性疾病如溃疡,肿瘤,糖尿病,硬皮病等引起胃功能失常。诊断后至少随访1次,以便了解病程变化及对治疗的反应,确认是否有其他严重疾病。对有报警症状者,必须彻底检查,直至找到病因。2 3治疗ＦＤ采取综合治疗。重视一般治疗。向患者解释病情,调整饮食,去除病因。根据症状,选用促动力剂或抑酸剂等。有Ｈｐ感染者如疗效不佳,可接受抗Ｈｐ治疗。部分患者需用抗抑郁药物(如百忧解、赛乐特等)治疗。

3肠易激综合征

肠易激综合征(ｉｒｒｉｔａｂｌｅｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅ,ＩＢＳ)是由腹部不适或腹痛伴排便异常组成的一组肠功能障碍性综合征,无任何器质性疾病或异常的生化指标。ＩＢＳ是近年来胃肠病学研究的一个热点问题。病因尚未完全阐明。它是一种生理-心理-社会疾病,即心理社会因素,动力异常,和/或胃肠感觉异常三者相互作用。近年来研究集中于感染等致病因素,可能通过神经免疫机制,导致感觉-