连续性血液净化治疗在临床中应用
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? CRRT Continuous renal replacement therapy ? CBP Continuous Blood purification ? ICBP Intensive care blood purification
名称?
CRRT的特点
CRRT是缓慢、连续排除水分，模 拟尿的排泄方式。更符合生理状态， 能较好地维护血流动力学稳定；容 量波动小；溶质清除率高；有利于 营养改善及能清除细胞因子，从而 改善危重ARF患者的预后。
Pump
Do Di
CVVHDF
4.连续性动－静脉血液透析（ CAVHD）和连 续性静－静脉血液透析（CVVHD）这两种技 术是CAVHDF和CVVHDF的同一版本，区别 是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置 换液。
Heparin
Pump
Do Di
CVVHD
5.连续性高流量血液透析（CHFD） 应用 高流量的滤器，用两个泵控制超滤率。尿 素清除率可达每日60L/日。
到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用，
使得一部分低血压的病人也得以顺利实 施CRRT治疗，后稀释改为前稀释补液， 减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器 和高容量透析的治疗手段大大提高了 CRRT的效率。有时甚至可以达到正常 肾脏功能的水平。
膜材料的进步使我们认识到，膜不仅有滤过功
能，更有吸附作用，对于清除炎症介质可能更 有效。近年来，为配合CRRT的床边应用，多 个厂家推出了新设备如ＢＭ－25、Diapact、 Prisma 、 Acu-men 等 CRRT 专 用 设 备 ， 这 些 设备具备完整的安全警报系统、液体平衡控制 系统等。使得CRRT治疗更加安全高效。
CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）
ARF伴心功能不全
重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时， 由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压， 则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步 影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充 盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血 管系统不能承受IHD造成的负担，而CRRT允 许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水 超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。 此外CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的 清除参数，很快改善患者血液动力学状态。
因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减
轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生 存率可能有极大的帮助，并主张败血症 患者早期采取血液净化疗法，对清除有 害物质，维持体内环境稳定，预防多脏 器功能衰竭综合征（MODS）的发生有 利，可提高存活率。
ARF伴脑水肿
Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持 续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是 导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发 于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿 时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT 使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定 性，因此可预防失衡综合征。
血液净化疗法概念和范畴（2）
血液净化疗法
透析疗法
血液滤过
其
连他
续（
（ 人 工 肾 ）
血 液 透 析
腹 膜 透 析
血 液 灌 流
单 纯 超 滤
血 浆 置 换
血 血液 液透 滤析 过滤
过
免 疫 吸 附
人 工 肝 脏
脂 蛋 白 分 离
性 肾 脏 替 代 治
如 生 物 滤 过 ）
疗等
ESRD Incidence Rates by Year 1988-1997
缓激肽 1060
外毒素的分子量
LPS
200000-900000
类脂A相关片断 2000-4000
肽聚糖
1000-20000
胞壁酸
400-1000
外毒素
20000-50000
外毒素片断 小于5000
CRRT治疗方式
CVV CAV
治疗方式
CVVHD CVVHDF
CVVH CVHF
CAVHD
清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、 肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、 药物或毒物中毒。
调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质 平衡失调、酸碱平衡失调。
临床应用
清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、 ARDS 心肺旁路
清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、 脑水肿、急性肺水肿。
调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、 电解质平衡失调、酸碱平衡失调。
ESRD Incidence Rates by Year
1988-1997
150 Rate/Million Pop./Year
AJKD, Vol 34, 1999
Diabetes
100
Hypertension
50
Other
Glomerulonephritis
0 1988 89 90 91 92 93 94 95 96 1997
Filtration
CVVH
3.连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）
和连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 这一技术是在上面技术的基础上，在滤器的 膜外附加透析液，可使溶质清除率增加约 40%。因此，大大地提高血液净化的效率
Exchange Solution Heparin
Exchange Solution
百度文库
CBP在临床中应用
CBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法， 其他非肾疾病指征包括下列内容
清除炎症介质 清除液体 清除内外源性毒性物质 调节代谢紊乱
清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败 血 症 、 ARDS 、 心 肺 旁 路 。 清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心 衰、脑水肿、急性肺水肿。
58.5 60 96 113 168 180
原理与机制：中分子物质
多肽 Peptide A
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖 Inulin
5200
微球蛋白 B2-microglobulin 11800
肝素 Heparin
11200
肌球蛋白 Myoglobin
17000
原理与机制
吸附 对流 弥散
500
5000
50000
原理与机制
原理与机制：小分子物质
氯化钠 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖
Sodium C hloride urea phosphate acid C reatinine U ric Acid G lucose
YEAR
血液净化疗法的演变
1943年HD首次应用到人体 50年代HD应用于急性肾衰竭 60年代HD应用慢性肾衰 60年代中期PD应用于临床 60年代末提出连续性肾脏替代治疗概念 70年代的血液滤过 70年代血液灌流 80年代不同透析方式，血浆置换 90年代高通量透析 90年代免疫吸附，人工肝脏
连续性血液净化治疗（CBP）
6.高容量血液滤过(HVHF) 应用高通量
的 滤 器 ， 增 加 超 滤 量 达 到 ≥ 50L/ 日 (Laudio Ronco 提出≥75L/日)，能明显改 善血液动力学状况。
7. 连 续 性 血 浆 滤 过 吸 附 （ CPFA ） 2019年Jean等提出使用血浆分离器持续 分离血浆，经过吸附装置后再将血浆返 回体内，可以清除炎症介质、细胞因子、 内毒素和活化补体等。
Exchange solution heparin
Filtration
CAVH
2.连续性静－静脉血液滤过(CVVH)借助血 泵驱动血液循环,血流量可达250mL/分, 超滤量24－56L/日,相当于肾小球滤过率 16－50mL/分。
Exchange Solution Heparin
Exchange Solution
CRRT的优越性
更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持
CRRT的优越性
设备可繁可简适应不同层次的医院在急危 重症时的抢救治疗的需要。
只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所 以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领 域。
连续性血液净化治疗在临床中应用
连续性血液净化治疗（CBP）
在临床中应用
1、血液净化疗法概念和范畴 2、血液净化疗法的演变 3、血液净化疗法临床应用 4、连续性血液净化治疗（CBP）
血液净化疗法概念和范畴（1）
通过一些治疗手段（如血液透析） 达到清除体内有毒物质和代谢产物，并 能纠正体内内环境异常的一系列方法， 统称为血液净化疗法。 基本源于透析疗法，或称人工肾。
Rate/Million Pop./Year
300
250
x
200
From 1992-1996, Average
Annual Incidence Rates:
Overall = 5%
Diabetic = 9%
150
1988 89
90 91 92 93
94
95 96 1997
AJKD, Vol 34, 1999
ARF伴高分解代谢
高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋 白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量， 而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养 的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样 KT/V值，CRRT比 HD有较好的营养状态。
败血症和全身炎症反应综合征 （SIRS）
严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克 在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来 发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子 有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能 力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。 因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的 重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能
A lbum in
66000
H em oglobin
68000
P rothrom bin
68000
Transferrin
76500
Ig G
160000
Fibrinnogen
341000
Fibronectin (dim er) 450000
炎症介质等的分子量
LPS 100000
IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 B内非肽 4000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000
因子D Factor D
24000
白介素1 Interleukin-1
31000
蛋白酶 Pepsin
35000
肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000
原理与机制：大分子物质
P re-album in
55000
A ntithrom bin 3 65000
CAVH
HD
HF
CVVHDF
CAVHDF HDF
一CRRT技术
治疗方式
CVV
CVVHD CVVH CVVHDF CVHF
CVVHDF
CAV CAVHD CAVH
CAVHDF
HD
HF
HDF
1.连续动-静脉血液滤过（CAVH） 利用人 体动-静脉血液压力差，驱动血液 直接通 过一个高效低阻力滤器，日超滤 12-18升 液体，相当于肾小球滤过率 8-14毫升/分 钟。
CAVH技术的问世提高了急性肾衰的治愈 率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危 重患者不需要特殊的设备，在床边即能进 行，受患者血液动力学状况影响较小，非 传统IHD所能比拟。但由于CAVH的方法尿 素清除率较低，不能达到满意的治疗效果。 因此又发展了CAVHD技术。
更进一步的进展是由动-静脉直接通路
清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、 肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。
临床应用
ARF 伴脑水肿 ARF 伴心功能不全 ARF 伴高分解代谢 败血症和全身炎症反应综合征（SIRS） 肝肾综合征（HRS ） 药物或毒物中毒 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病
挤压综合征
大。
另外目前使用的滤过膜，截流量一般为 30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活 性的TNF以三聚体形式存在，而单体多 与分子量为27-33KD的可溶性受体结合， 因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反 应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗 剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被
清除，对治疗不利。
有效地终止炎症反应过程。
Hoffomann等对16例败血症患者和5例健康对 照行连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）治疗， 发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、 C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学 者对HF效果表示怀疑，TNF、 IL- 1β等物质半衰 期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h和 14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为 10ml//kg/h，似乎对此类物质清除帮助不
名称?
CRRT的特点
CRRT是缓慢、连续排除水分，模 拟尿的排泄方式。更符合生理状态， 能较好地维护血流动力学稳定；容 量波动小；溶质清除率高；有利于 营养改善及能清除细胞因子，从而 改善危重ARF患者的预后。
Pump
Do Di
CVVHDF
4.连续性动－静脉血液透析（ CAVHD）和连 续性静－静脉血液透析（CVVHD）这两种技 术是CAVHDF和CVVHDF的同一版本，区别 是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置 换液。
Heparin
Pump
Do Di
CVVHD
5.连续性高流量血液透析（CHFD） 应用 高流量的滤器，用两个泵控制超滤率。尿 素清除率可达每日60L/日。
到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用，
使得一部分低血压的病人也得以顺利实 施CRRT治疗，后稀释改为前稀释补液， 减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器 和高容量透析的治疗手段大大提高了 CRRT的效率。有时甚至可以达到正常 肾脏功能的水平。
膜材料的进步使我们认识到，膜不仅有滤过功
能，更有吸附作用，对于清除炎症介质可能更 有效。近年来，为配合CRRT的床边应用，多 个厂家推出了新设备如ＢＭ－25、Diapact、 Prisma 、 Acu-men 等 CRRT 专 用 设 备 ， 这 些 设备具备完整的安全警报系统、液体平衡控制 系统等。使得CRRT治疗更加安全高效。
CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）
ARF伴心功能不全
重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时， 由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压， 则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步 影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充 盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血 管系统不能承受IHD造成的负担，而CRRT允 许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水 超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。 此外CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的 清除参数，很快改善患者血液动力学状态。
因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减
轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生 存率可能有极大的帮助，并主张败血症 患者早期采取血液净化疗法，对清除有 害物质，维持体内环境稳定，预防多脏 器功能衰竭综合征（MODS）的发生有 利，可提高存活率。
ARF伴脑水肿
Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持 续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是 导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发 于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿 时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT 使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定 性，因此可预防失衡综合征。
血液净化疗法概念和范畴（2）
血液净化疗法
透析疗法
血液滤过
其
连他
续（
（ 人 工 肾 ）
血 液 透 析
腹 膜 透 析
血 液 灌 流
单 纯 超 滤
血 浆 置 换
血 血液 液透 滤析 过滤
过
免 疫 吸 附
人 工 肝 脏
脂 蛋 白 分 离
性 肾 脏 替 代 治
如 生 物 滤 过 ）
疗等
ESRD Incidence Rates by Year 1988-1997
缓激肽 1060
外毒素的分子量
LPS
200000-900000
类脂A相关片断 2000-4000
肽聚糖
1000-20000
胞壁酸
400-1000
外毒素
20000-50000
外毒素片断 小于5000
CRRT治疗方式
CVV CAV
治疗方式
CVVHD CVVHDF
CVVH CVHF
CAVHD
清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、 肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、 药物或毒物中毒。
调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质 平衡失调、酸碱平衡失调。
临床应用
清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、 ARDS 心肺旁路
清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、 脑水肿、急性肺水肿。
调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、 电解质平衡失调、酸碱平衡失调。
ESRD Incidence Rates by Year
1988-1997
150 Rate/Million Pop./Year
AJKD, Vol 34, 1999
Diabetes
100
Hypertension
50
Other
Glomerulonephritis
0 1988 89 90 91 92 93 94 95 96 1997
Filtration
CVVH
3.连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）
和连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 这一技术是在上面技术的基础上，在滤器的 膜外附加透析液，可使溶质清除率增加约 40%。因此，大大地提高血液净化的效率
Exchange Solution Heparin
Exchange Solution
百度文库
CBP在临床中应用
CBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法， 其他非肾疾病指征包括下列内容
清除炎症介质 清除液体 清除内外源性毒性物质 调节代谢紊乱
清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败 血 症 、 ARDS 、 心 肺 旁 路 。 清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心 衰、脑水肿、急性肺水肿。
58.5 60 96 113 168 180
原理与机制：中分子物质
多肽 Peptide A
778
VitB12 Vitamin B12
1355
菊糖 Inulin
5200
微球蛋白 B2-microglobulin 11800
肝素 Heparin
11200
肌球蛋白 Myoglobin
17000
原理与机制
吸附 对流 弥散
500
5000
50000
原理与机制
原理与机制：小分子物质
氯化钠 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖
Sodium C hloride urea phosphate acid C reatinine U ric Acid G lucose
YEAR
血液净化疗法的演变
1943年HD首次应用到人体 50年代HD应用于急性肾衰竭 60年代HD应用慢性肾衰 60年代中期PD应用于临床 60年代末提出连续性肾脏替代治疗概念 70年代的血液滤过 70年代血液灌流 80年代不同透析方式，血浆置换 90年代高通量透析 90年代免疫吸附，人工肝脏
连续性血液净化治疗（CBP）
6.高容量血液滤过(HVHF) 应用高通量
的 滤 器 ， 增 加 超 滤 量 达 到 ≥ 50L/ 日 (Laudio Ronco 提出≥75L/日)，能明显改 善血液动力学状况。
7. 连 续 性 血 浆 滤 过 吸 附 （ CPFA ） 2019年Jean等提出使用血浆分离器持续 分离血浆，经过吸附装置后再将血浆返 回体内，可以清除炎症介质、细胞因子、 内毒素和活化补体等。
Exchange solution heparin
Filtration
CAVH
2.连续性静－静脉血液滤过(CVVH)借助血 泵驱动血液循环,血流量可达250mL/分, 超滤量24－56L/日,相当于肾小球滤过率 16－50mL/分。
Exchange Solution Heparin
Exchange Solution
CRRT的优越性
更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持
CRRT的优越性
设备可繁可简适应不同层次的医院在急危 重症时的抢救治疗的需要。
只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所 以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领 域。
连续性血液净化治疗在临床中应用
连续性血液净化治疗（CBP）
在临床中应用
1、血液净化疗法概念和范畴 2、血液净化疗法的演变 3、血液净化疗法临床应用 4、连续性血液净化治疗（CBP）
血液净化疗法概念和范畴（1）
通过一些治疗手段（如血液透析） 达到清除体内有毒物质和代谢产物，并 能纠正体内内环境异常的一系列方法， 统称为血液净化疗法。 基本源于透析疗法，或称人工肾。
Rate/Million Pop./Year
300
250
x
200
From 1992-1996, Average
Annual Incidence Rates:
Overall = 5%
Diabetic = 9%
150
1988 89
90 91 92 93
94
95 96 1997
AJKD, Vol 34, 1999
ARF伴高分解代谢
高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋 白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量， 而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养 的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样 KT/V值，CRRT比 HD有较好的营养状态。
败血症和全身炎症反应综合征 （SIRS）
严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克 在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来 发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子 有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能 力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。 因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的 重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能
A lbum in
66000
H em oglobin
68000
P rothrom bin
68000
Transferrin
76500
Ig G
160000
Fibrinnogen
341000
Fibronectin (dim er) 450000
炎症介质等的分子量
LPS 100000
IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 B内非肽 4000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000
因子D Factor D
24000
白介素1 Interleukin-1
31000
蛋白酶 Pepsin
35000
肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000
原理与机制：大分子物质
P re-album in
55000
A ntithrom bin 3 65000
CAVH
HD
HF
CVVHDF
CAVHDF HDF
一CRRT技术
治疗方式
CVV
CVVHD CVVH CVVHDF CVHF
CVVHDF
CAV CAVHD CAVH
CAVHDF
HD
HF
HDF
1.连续动-静脉血液滤过（CAVH） 利用人 体动-静脉血液压力差，驱动血液 直接通 过一个高效低阻力滤器，日超滤 12-18升 液体，相当于肾小球滤过率 8-14毫升/分 钟。
CAVH技术的问世提高了急性肾衰的治愈 率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危 重患者不需要特殊的设备，在床边即能进 行，受患者血液动力学状况影响较小，非 传统IHD所能比拟。但由于CAVH的方法尿 素清除率较低，不能达到满意的治疗效果。 因此又发展了CAVHD技术。
更进一步的进展是由动-静脉直接通路
清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、 肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。
临床应用
ARF 伴脑水肿 ARF 伴心功能不全 ARF 伴高分解代谢 败血症和全身炎症反应综合征（SIRS） 肝肾综合征（HRS ） 药物或毒物中毒 成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病
挤压综合征
大。
另外目前使用的滤过膜，截流量一般为 30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活 性的TNF以三聚体形式存在，而单体多 与分子量为27-33KD的可溶性受体结合， 因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反 应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗 剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被
清除，对治疗不利。
有效地终止炎症反应过程。
Hoffomann等对16例败血症患者和5例健康对 照行连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）治疗， 发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、 C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学 者对HF效果表示怀疑，TNF、 IL- 1β等物质半衰 期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h和 14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为 10ml//kg/h，似乎对此类物质清除帮助不