诊断学发绀心悸水肿FHSppt课件

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(3)混合性发绀：中心性发绀与周围性 发绀同时存在。可见于心力衰竭等。
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2．血液中存在异常血红蛋白衍生物
(1)高铁血红蛋白血症：由于各种化学物质或药物 中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代， 致使失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白 量达到30g／L(3g／dl)时可出现发绀。常见于苯 胺、硝基苯、伯氨喹、亚硝酸盐、磺胺类等中毒 所致发绀，其特点是发绀出现急剧，抽出的静脉 血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有 给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发绀方可 消退，用分光镜检查可证实血中高铁血蛋白存在。 由于大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜面引起的中 毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称“肠 源性青紫症”。
3．发病诱因及病程 急性起病又无心肺疾病表现的发绀， 须询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜以及在有 便秘情况下服用含硫化物病史。
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发生机制
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所 致。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表 示。正常血液中含血红蛋白为15g／dl，能携带 20vol／dl的氧，此种情况称为100％氧饱和度。 正常从肺毛细血管流经左心至体动脉的血液，其 氧饱和度为96％(19vol／dl)，而静脉血液的氧饱 和度为72％～75％(14～15vol／dl)，氧未饱和度 为5～6vol／dl，在周围循环毛细血管血液中，氧 的未饱和度平均约为3．5vo1/dl。当毛细血管内 的还原血红蛋白超过50g/L(5g／dl)时(即血氧未饱 和度超过6．5vol／dl)皮肤黏膜可出现发绀。
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伴随症状
1．发绀伴呼吸困难 常见于重症心、肺疾病
及急性呼吸道梗阻、大量气胸等，而高铁血红蛋
白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。
2．发绀伴杵状指(趾) 提示病程较长。主要见于 发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。
3．发绀伴意识障碍及衰竭 主要见于某些药物或 化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功 能衰竭等。
诊断学：发绀、心悸、水肿
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温故而知新
1.常见引起咳嗽、咳痰的疾病有哪些？
2.请列举常见的引起咯血及疾病？
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第六节 发绀
发绀(cyanosis)是指血液中还原血 红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色 改变的一种表现，也可称紫绀。这 种改变常发生在皮肤较薄、色素较 少和毛细血管较丰富的部位，如口 唇、指(趾)、甲床等。
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(2)先天性高铁血红蛋白血症：自幼即有发 绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白 的其他原因，有家族史，身体一般状况较 好。
(3)硫化血红蛋白血症：为后天获得性。服 用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫 化血红蛋白达到5g／L(0.5g／dl)即可发生 发绀。但一般认为本病患者须同时有便秘 或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为 先决条件。发绀的特点是持续时间长，可 达数月以上，血液呈蓝褐色，分光镜检查 可证明有硫化血红蛋白的存在。
些临床观察资料显示：在轻度发绀患者中， SaO2>85％占60％左右。此外，假若病人吸入氧 能满足120g／L血红蛋白氧合时，病理生理上并 不缺氧。而若病人血红蛋白增多达180g／L时， 虽然SaO2>85％亦可出现发绀。而严重贫血 (Hb<60g／L)时，虽SaO2明显降低，但常不能显
示发绀。故而，在临床上所见发绀，并不能全部 确切反映动脉血氧下降的情况。
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但临床实践资料表明，此说并非完全可靠，
因为以正常血红蛋白浓度150g／L计，50g／L为 还原血红蛋白时，提示已有1／3血红蛋白不饱和。 当动脉血氧饱和度(SaO2)66％时，相应动脉血氧 分压(PaO2)已降低至此34mmHg(4．5kPa)的危
险水平。事实上，在血红蛋白浓度正常的患者， 如SaO2<85％时，发绀已明确可见。但近年来有
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(2)周围性发绀：此类发绀常由于周围循环血流障 碍所致。其特点表现在发绀常出现于肢体的末端 与下垂部位。这些部位的皮肤是冷的，但若给予 按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。此特点 亦可作为与中心性发绀的鉴别点。此型发绀可分 为：①淤血性周围性发绀：常见于引起体循环淤 血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰竭、渗出性 心包炎心包压塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、 上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等；②缺血 性周围性发绀：常见于引起心排出量减少的疾病 和局部血流障碍性疾病，如严重休克、暴露于寒 冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺(Raynaud)病、 肢端发绀症、冷球蛋白血症等。
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正常口唇
口唇发绀
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指端发绀、杵状指
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病因与分类
1.血液中还原血红蛋白增加(真性发绀)
(1)中心性发绀 (2)周围性发绀 (3)混合性发绀
2.血液中存在异常血红蛋白衍生物
(1)高铁血红蛋白血症 (2)先天性高铁血红蛋白血症 (3)硫化血红蛋白血症
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临床表现
1．血液中还原血红蛋白增加(真性发绀)
(1)中心性发绀：此类发绀的特点表现为全身性、除四肢 及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤 是温暖的。发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、 通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致SaO2降低所 致。一般可分为①肺性发绀：即由于呼吸功能不全、肺氧 合作用不足所致。常见于各种严重的呼吸系统疾病，如喉、 气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间 质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓 塞、原发性肺动脉高压等；②心性混合性发绀：由于异常 通道分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而入体循 环动脉，如分流量超过心输出量的1／3，即可出现发绀。 常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、 Eisenmenger综合征等。
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问诊要点
1．发病年龄与性别 自出生或幼年即出现发绀者，常见于 发绀型先天性心脏病，或先天性高铁血红蛋白血症。特发 性阵发性高铁血红蛋白血症可见于育龄女性，且发绀出现 多与月经周期有关。
2．发绀部位及特点 用以判断发绀的类型。如为周围性， 则须询问有无心脏和肺部疾病症状，如心悸、晕厥、胸痛、 气促、咳嗽等。