房颤患者导管消融围术期的药物
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❖ 长鞘内肝素盐水冲洗
27
术中镇静镇痛药 ❖吗啡、芬太尼、地西泮（安定）,咪唑安定
❖丙泊酚 200mg/支
▪ 监护BP、SaO2
28
术中镇静镇痛
方案一
方案二
➢推注泵缓慢注射 （5-10ml/h）左右NS
50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg
➢消融前
芬太尼 50ug(0.8ug.kg-1） 咪唑安定2mg（0.03mg kg1）
21
术前不停用华法林Βιβλιοθήκη Baidu维持INR2.0-3.5 ?
22
其他抗凝方案-国内部分专家共识 ❖阵发性房颤：术前不用华法林， LMWH代替，
5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，食 道超声无血栓，12-24小时后手术，当天停用 LMWH
❖持续性房颤：术前不用华法林， 肝素负荷量
并静脉维持，APTT1.5-2倍，共3d，同时华法林 3mg/d,食道超声无血栓，12-24小时后手术 ❖ 折中方案？
塞、气胸、血管并发症的发生 ❖ 消融术后3～5d内出现的心包炎、心包积液：阿
司匹林和糖皮质激素 ❖ 消融术后6～10d出现的延迟发热状态，无论是否
伴有神经系统相关症状，都应排除心房-食管瘘， 需立即行螺旋CT检查
31
消融术后药物应用
❖ 半流饮食或软食、禁刺激饮食、禁烟、禁酒 ❖ 制酸剂3-14天、 ❖ 预防应用抗生素当日术前开始，共3d使用3天 ❖ 阵发房颤患者消融术后不再使用抗心律失常药物，
❖ 对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤， 导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措 施之一
❖ 执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心 的经验、患者的经济承受能力
7
房颤导管消融
• PV 隔离(PVI)
• Segmental • Circumferential • Antral region
❖ 只有CHADS 0分的阵发性房颤：应用上述抗凝策略或阿 司匹林75～325mg/d口服，最好消融前皮下注射低分子 肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d ， 手术当天停用
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术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5 ?
20
术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5 ?
Diabetes，Stroke２
13
14
15
16
17
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消融术前抗凝治疗
❖ 所有CHADS≥1分的房颤；CHADS０分的持续性房颤： 口服华法林(使INR维持2.0～3.0)至少3周，术前停用，皮 下注射低分子肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射， 2/d，共3d，手术当天停用
▪ 应用肝素后应每10~15分钟测定一次ACT ▪ 整个操作过程中ACT至少应为300~500 s ▪ 对于心房显著增大推荐ACT为350~400 s
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灌注导管使用的灌注盐水
❖ 灌注导管使用的灌注盐水以（盐水ml：肝素u） 1:1,或1:1至1:2比例配置，2ml/min, 17-40 ml/min
➢芬太尼 0.8－2ug.kg-1术 中维持
➢芬太尼 2ug.kg-1时仍有疼 痛追加咪唑安定1mg
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术中复律用药 ❖麻醉:丙泊酚
❖ 复律
▪ 电复律 ▪ 药物：伊布利特10ml：1mg
30
消融术后管理
❖消融术后应卧床6～12 h，压迫止血4h左右 ❖ 注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压
❖术前应用抗生素 ❖术前应用镇静药
25
术中抗凝建议
❖房间隔穿刺后静脉给予普通肝素4000~5000 U， 之后每小时追加1000 U。对于术中抗凝强度，研 究显示，左房消融时加强肝素抗凝强度(ACT > 300 s），可预防血栓形成，减少栓塞事件
❖HRS/EHRA/ECAS专家共识
▪ 在穿间隔之前或穿间隔时就应予100 U/kg的负荷量肝 素，并以10 U/kg·h剂量补充肝素
23
消融术前抗心律失常药物治疗
❖除临床研究需要外，不强调术前停用AAD ❖除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个
半衰期 ❖但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常
药物可继续应用 ❖术前预防性使用AAD可显著降低房颤早期的复
发率
24
消融术前其他药物
❖术前1天口服抑胃酸药物
▪ H2受体拮抗剂法莫替丁，PPI奥美拉唑
❖ x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直 背综合征、脊柱侧凸或前凸、肺气肿或肺大泡
❖ 超声心动图了解心腔大小(LA内径)和射血分数， 评价心脏功能
11
完善消融术前检查
❖ 消融当天或前1天常规行经食管超声心动图(TEE) 检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的 证据，必须正规抗凝治疗至少3个月，证实血栓消 失后再行射频消融治疗
房颤患者导管消融围术期的药物管理
上海长海医院心内科 曹江
房颤并非良性的疾病
•发病率高 0.6-0.77%
▪800-1000万 in China
❖临床危害大
▪生活质量↓：心律紊乱 ； 药物
▪心功能↓：心律紊乱 ；
▪血栓栓塞
理论上将房颤转复为窦性心律并维持窦性心律应该 是最佳的选择
2
3
药物治疗效果不好
❖ 心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静 脉形态和解剖变异，还可了解肺静脉近段的直径 及位置情况，并作为消融术后判断有无肺静脉狭 窄的参照资料，术中可用三维标测融合MRI或CT 影像技术指导消融，了解与食道的关系
12
消融术前抗凝治疗
❖CHADS：Cardiac Failure，Hypertension，Age(75)，
转复窦律并维持窦心律
4
多个随机对照临床试验表明导管消融在恢复窦律 和改善症状方面明显优于药物治疗
5
ESC2010
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经导管消融心房颤动中国专家共识（2009）
❖ 对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为
一线治疗 ❖ 对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心
脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗
除非出现相关症状或再发心律失常 ❖ 持续性房颤患者建议消融术后常规应用抗心律失
8
• 辅助线消融 • CFAE • Ganglionated
plexuses
9
!!围术期处理-药物管理!!
1
术前准备
2
术中处理
3
术后处理
4
房颤的上游治疗
10
完善消融术前检查
❖ 血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能和生化检 查，评价心、肝、肾功能和出、凝血功能
❖ 记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体 表心电图，常规行24h动态心电图
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术中镇静镇痛药 ❖吗啡、芬太尼、地西泮（安定）,咪唑安定
❖丙泊酚 200mg/支
▪ 监护BP、SaO2
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术中镇静镇痛
方案一
方案二
➢推注泵缓慢注射 （5-10ml/h）左右NS
50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg
➢消融前
芬太尼 50ug(0.8ug.kg-1） 咪唑安定2mg（0.03mg kg1）
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术前不停用华法林Βιβλιοθήκη Baidu维持INR2.0-3.5 ?
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其他抗凝方案-国内部分专家共识 ❖阵发性房颤：术前不用华法林， LMWH代替，
5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，食 道超声无血栓，12-24小时后手术，当天停用 LMWH
❖持续性房颤：术前不用华法林， 肝素负荷量
并静脉维持，APTT1.5-2倍，共3d，同时华法林 3mg/d,食道超声无血栓，12-24小时后手术 ❖ 折中方案？
塞、气胸、血管并发症的发生 ❖ 消融术后3～5d内出现的心包炎、心包积液：阿
司匹林和糖皮质激素 ❖ 消融术后6～10d出现的延迟发热状态，无论是否
伴有神经系统相关症状，都应排除心房-食管瘘， 需立即行螺旋CT检查
31
消融术后药物应用
❖ 半流饮食或软食、禁刺激饮食、禁烟、禁酒 ❖ 制酸剂3-14天、 ❖ 预防应用抗生素当日术前开始，共3d使用3天 ❖ 阵发房颤患者消融术后不再使用抗心律失常药物，
❖ 对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤， 导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措 施之一
❖ 执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心 的经验、患者的经济承受能力
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房颤导管消融
• PV 隔离(PVI)
• Segmental • Circumferential • Antral region
❖ 只有CHADS 0分的阵发性房颤：应用上述抗凝策略或阿 司匹林75～325mg/d口服，最好消融前皮下注射低分子 肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d ， 手术当天停用
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术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5 ?
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术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5 ?
Diabetes，Stroke２
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消融术前抗凝治疗
❖ 所有CHADS≥1分的房颤；CHADS０分的持续性房颤： 口服华法林(使INR维持2.0～3.0)至少3周，术前停用，皮 下注射低分子肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射， 2/d，共3d，手术当天停用
▪ 应用肝素后应每10~15分钟测定一次ACT ▪ 整个操作过程中ACT至少应为300~500 s ▪ 对于心房显著增大推荐ACT为350~400 s
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灌注导管使用的灌注盐水
❖ 灌注导管使用的灌注盐水以（盐水ml：肝素u） 1:1,或1:1至1:2比例配置，2ml/min, 17-40 ml/min
➢芬太尼 0.8－2ug.kg-1术 中维持
➢芬太尼 2ug.kg-1时仍有疼 痛追加咪唑安定1mg
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术中复律用药 ❖麻醉:丙泊酚
❖ 复律
▪ 电复律 ▪ 药物：伊布利特10ml：1mg
30
消融术后管理
❖消融术后应卧床6～12 h，压迫止血4h左右 ❖ 注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压
❖术前应用抗生素 ❖术前应用镇静药
25
术中抗凝建议
❖房间隔穿刺后静脉给予普通肝素4000~5000 U， 之后每小时追加1000 U。对于术中抗凝强度，研 究显示，左房消融时加强肝素抗凝强度(ACT > 300 s），可预防血栓形成，减少栓塞事件
❖HRS/EHRA/ECAS专家共识
▪ 在穿间隔之前或穿间隔时就应予100 U/kg的负荷量肝 素，并以10 U/kg·h剂量补充肝素
23
消融术前抗心律失常药物治疗
❖除临床研究需要外，不强调术前停用AAD ❖除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个
半衰期 ❖但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常
药物可继续应用 ❖术前预防性使用AAD可显著降低房颤早期的复
发率
24
消融术前其他药物
❖术前1天口服抑胃酸药物
▪ H2受体拮抗剂法莫替丁，PPI奥美拉唑
❖ x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直 背综合征、脊柱侧凸或前凸、肺气肿或肺大泡
❖ 超声心动图了解心腔大小(LA内径)和射血分数， 评价心脏功能
11
完善消融术前检查
❖ 消融当天或前1天常规行经食管超声心动图(TEE) 检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的 证据，必须正规抗凝治疗至少3个月，证实血栓消 失后再行射频消融治疗
房颤患者导管消融围术期的药物管理
上海长海医院心内科 曹江
房颤并非良性的疾病
•发病率高 0.6-0.77%
▪800-1000万 in China
❖临床危害大
▪生活质量↓：心律紊乱 ； 药物
▪心功能↓：心律紊乱 ；
▪血栓栓塞
理论上将房颤转复为窦性心律并维持窦性心律应该 是最佳的选择
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药物治疗效果不好
❖ 心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静 脉形态和解剖变异，还可了解肺静脉近段的直径 及位置情况，并作为消融术后判断有无肺静脉狭 窄的参照资料，术中可用三维标测融合MRI或CT 影像技术指导消融，了解与食道的关系
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消融术前抗凝治疗
❖CHADS：Cardiac Failure，Hypertension，Age(75)，
转复窦律并维持窦心律
4
多个随机对照临床试验表明导管消融在恢复窦律 和改善症状方面明显优于药物治疗
5
ESC2010
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经导管消融心房颤动中国专家共识（2009）
❖ 对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为
一线治疗 ❖ 对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心
脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗
除非出现相关症状或再发心律失常 ❖ 持续性房颤患者建议消融术后常规应用抗心律失
8
• 辅助线消融 • CFAE • Ganglionated
plexuses
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!!围术期处理-药物管理!!
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术前准备
2
术中处理
3
术后处理
4
房颤的上游治疗
10
完善消融术前检查
❖ 血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能和生化检 查，评价心、肝、肾功能和出、凝血功能
❖ 记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体 表心电图，常规行24h动态心电图