视网膜中央动脉阻塞 (2)

发病率
• • • • • 发病率：1/5000 多发生于老年人，平均年龄略大于60岁 少见于视网膜静脉阻塞，约为后者1/7 多单眼发病，双眼仅占1-2% 男性大于女性（2：1）
病 因
血管栓子 血管壁改变
• 多位于筛板，其次后极部动脉分叉处 • 栓子来源：胆固醇（最常见约占87%）、血 小板纤维蛋白栓子，钙化栓子等
视网膜中央动脉阻塞
central retinal artery occlusion
郑州市第二人民医院 杨潇远
概念
概念：流经视网膜中央动脉的血液阻滞所 引起的视网膜缺血坏死、视力丧失
视网膜血液供应
视网膜中 央动脉 眼 动 脉
睫状后动 脉 视网膜外五 层
视网膜内五 层
脉络膜血 管
视网膜中央动脉为终末动脉，其阻塞可引起网膜急 性缺血， 视力严重下降，是导致盲目急症之一
视网膜出血
少见—— 多位于视乳头附近 出血多——考虑伴有静脉阻塞
继发性青光眼
少见——发病约15%-20% 常合并有颈内动脉狭窄 长期视网膜动脉低灌注缺血 诱发新生血管性青光眼
鉴别诊断
眼动脉阻塞：发病率低，对视功能损害更重 其鉴别如下：
症状 CRAO 眼动脉阻塞
视力
眼底急性期 樱桃红点 视网膜水肿混浊 晚期 荧光血管造影 ERG
周边视野 根据阻塞的范围和程度不同，可有 部分保留，颞侧可查出岛状视野
中心视野
黄斑区如有睫状动脉供应 ，可部 分保留
电生理
1-OD ERG [RE] 2-OS ERG [LE]
VEP b波下降,a波一般正常 视网膜内层缺血， 双极细胞受损
EOG 一般正常
b 2.1.1(RE) 2.2.1(LE)
b
治疗
•吸氧
吸入95%氧和5%二氧化碳 混合气体，增加脉络膜 毛细血管血液的氧含量 缓解视网膜缺氧 状态及扩张血管， 白天每1h1次，每次10min 晚上每4h 1次15-30 分钟，每日3次 高压氧治疗可致小动脉痉挛，不宜采用
治疗
•降低眼压 按摩眼球推动栓子进入末梢血管，或前房 穿刺降眼压，或口服、静注乙酰唑胺
a
0 .2 m V 0 .2 m V
a
50ms/Div
3-OD OP [RE]
D iv
D iv
50ms/Div
4-OS OP [LE]
OP3 OP2 OP4 OP1 2.3.1(RE)
OP2 OP3 OP1 OP4 2.4.1(LE)
50礦
50礦
50ms/Div
D iv
D iv
50ms/Div
并发症
治 疗
目的
恢复视网膜血循环及功能，愈早，效果愈好 大部分病例治疗效果不佳，仍需积极抢救 48小时以内效果较好
治 疗
血管扩 张剂
吸氧
急症 治疗
纤溶制 剂
降低眼 压
治 疗
•血管扩张剂
硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服 阿托品1mg，盐酸消旋山莨菪碱注射液（6542注射液） 10mg，妥拉苏林 25mg等球后注射
临床表现
合并Байду номын сангаас状循环障碍
无樱桃红斑
黄斑程暗红色， 反光消失
临床表现
• 如有睫状视网膜动脉供应， 则该区视网膜呈一舌形橘红色区 • 如果这支睫状视网膜动脉供应黄 斑，则中心视力可以保留
临床表现
极少数病人合并视网 膜中央静脉阻塞 视网膜可见大片出血， 血管隐没于水肿的视 网膜组织中
临床表现
阻塞1-2周， 水肿消退， 视网膜脱色 素及色素增 生，内层萎 缩
• 炎症、感染及毒素引起血管内皮粗糙，管颈 变窄，血栓形成
其他原因
• 青光眼、巩膜环扎术、眼眶手术创伤、电凝 过度、球后肿瘤、球后出血等导致眼压和眶 压增高
临床表现
Von Graefe 于1859年首先描述其特征有三：
•视力突然丧失 •后极部视网膜乳白色混浊
•黄斑区樱桃红点
临床表现
根据阻塞程度可分为：完全性、不完全性
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动脉狭窄纤 细，伴有白 鞘或白线化， 静脉管径狭 小
视神经萎缩， 视盘苍白， 境界清楚， 血管性视神 经萎缩
眼底荧光造影
脉络膜充盈时 间多正常 视网膜动脉充 盈迟缓 视网膜静脉充 盈迟缓
眼底荧光造影
视网膜中央动脉充盈迟缓不全， 如树枝折断状 视乳头发出的小支血管有荧光充 盈其余血管均无荧光
视 野
症状：发作迅速，无痛性视力突然丧失瞳孔
散大，直接对光反射消失
体征：
• • • • • 视网膜乳白色水肿混浊 黄斑区樱桃红点 视乳头色淡，边界模糊，轻度水肿 动脉管径狭窄或粗细不规则 压迫眼球无动脉搏动出现
完全性
临床表现
不完全性
症状：因程度不同而异
体征： 轻者 视网膜动脉管径可无明显改变视网膜混浊 轻微 重者 与完全性阻塞相接近，偶尔能见到动脉内 血柱呈节段状离心性缓慢流动
指数-手动
常无光感
多存在 轻度至中度 无色素紊乱或很轻 视网膜血流受损 b 波降低
缺乏或存在 中度至中度 有色素紊乱 视网膜及脉络膜血流受损 a 波及b 波降低或消失
鉴别诊断
缺血性视乳头病变
鉴别要点：
a：该疾病视力下降程度较轻，视野多为象限性缺损，与生理盲 点相连 b：眼底视乳头水肿、色淡、边界模糊，部分小片状出血 c：荧光造影显示：视乳头充盈不均，低荧光与高荧光区对比明 显
治疗
• 溶制剂 静脉滴入尿激酶1~3万单位加生理盐水 200ml，每天一次，5天一疗程
治疗
后期治疗
•抗凝血 口服阿司匹林、双嘧达莫等血小板抑制药，丹 参静脉滴注活血化瘀等 •支持用药 肌注ATP、辅酶A、维生素B1、维生素B2 •综合治疗 如降低血压，治疗颈动脉病等去除可能病因 皮质激素、吲哚美辛等抑制炎症 •全视网膜光凝治疗 18%患者发病1-12周会出现虹膜虹变，可有效 消退虹膜新生血管
预后
• 一般预后较差，因阻塞部位和程度不同而结局不同 病人就诊时间较晚，失去抢救时机，视力多在0.1 以下 • 视网膜对缺血非常敏感，缺血半小时视网膜即坏死 （动物实验证实猴眼视网膜能耐受缺血90～ 100min） • 视网膜中央动脉阻塞1个半小时内抢救预后较好 • 有睫状视网膜动脉供应黄斑者（我国约有15%的人 存在）预后好78%的患者最后视力可达0.25～1.0