急性胰腺炎诊疗指南

急性胰腺炎诊疗指南

【诊断要点】

（一）病史采集

1．诱因：饮酒、暴饮暴食、胆道疾病、ERCP术后、某些药物、手术创伤等。

2．中上腹痛、性质、程度、左上腹及左腰背放射、加重或缓解因素及发展过程，呕吐及腹胀情况。

3．并发症：消化道出血、败血症、多器官功能衰竭等症状。

4．全身表现：发热、黄疸、呼吸困难及休克等。

（二）体格检查上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急性腹膜炎体征和腹水征。伴麻痹性肠梗阻时腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，少数患者可有Grey-Turner征（季肋及腹部蓝棕色血瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）。胆源性胰腺炎可出现黄疸。

（三）辅助检查

1．实验室检查外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，重者有血细胞比容降低；血淀粉酶一般在发病后6～12小时

开始升高，超过正常值3倍即可确诊，但血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高较迟，也有诊断价值。但血清脂肪检查方法繁琐，临床应用不普遍。

2．腹部B超和CT检查B超对了解有无胆道结石和胰腺水肿、坏死的判断。

3.CT对胰腺水肿或坏死及其程度的判断有较大价值。

4．其他淀粉酶肌酐清除率比值( CAm/CCr)可增高，临床上不太常用。胸水、腹水淀粉酶明显升高。血清正铁血白蛋白阳性。血糖升高，多为暂时性。血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高。血钙降低，低于1.75mmol/L提示预后不良；15 -200/的病例血清甘油三酯增高。如患者发生低氧血症，即动脉血氧分压少于7.98kpa(60mmHg)，则需注意并发急性呼吸窘迫综合征。最近研究发现C-反应蛋白(CRP)在发病后72小时>150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。

（四）诊断与鉴别诊断

诊断标准

1．急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和（或）

尿淀粉酶显著升高，可初步诊断为水肿型胰腺炎。

2．有以下表现者，可初步诊断为重症急性胰腺炎：

1、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征；

2、患者烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；

3、血钙显著下降到2mmol/L以下；

4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；

5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降：

6、肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；

7、Grey-Turner 征（季肋及腹部蓝棕色血瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）；

8、血清正铁血白蛋白阳性；9、肢体出现脂肪坏死；10、消化道大出血；11、低氧血症；12、白细胞>18x109/L及血尿素氮>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史）。）3．临床上应和下列疾病相鉴别：

(1)胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血屎淀粉酶正常或轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。

(2)消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史，腹痛突然加

剧，可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。

(3)急性心肌梗塞有冠心病史，可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变，血清心肌酶学升高等可资鉴别。

(4)急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气可见肠形，腹部X线可见液气平面，且血清淀粉酶正常或轻度升高。

【治疗原则】

1．加强监护密切观察体温、呼吸、脉搏、血压及尿量；动态进行腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度及范围、腹水；检查白细胞计数、血尿淀粉酶、电解质与血气情况，必要时行胸腹X线、CT及B超检查。

抑制胰腺分泌

(1)禁食，较重者胃肠减压

(2)抑制胃酸分泌：可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g静脉点滴，每日1-2次；奥

美啦唑40mg+生理盐水100ml静脉滴注，每日1-2次。(3)抗胆碱能药物：山莨菪碱(654-2)、阿托品和普鲁本辛等抗胆碱能药物，因疔效有争议，并可致肠麻痹，尿潴留，多主张不用。

(4)生长抑素及其类似物：奥曲肽用法：首次剂量推注0.1 mg，继以25ug～50ug/h维持治疗。

生长抑素制剂用法：首次剂量250 ug，继以250 ug/h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和，或血清淀粉酶活性降至正常。

(5)重症可静脉点滴生长抑素加生长激素（思真4u，肌注，2／日，5天）。

3．抑制胰酶活性：根据条件可选用①抑肽酶(aprotinin)20～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉点滴，使用前需做过敏试验：临用前，将本品1瓶溶于5%葡萄糖注射液10ml中，抽出1ml，再用5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含2500单位(KIU)抑肽酶的溶液，静脉注射1ml，严密观察15分钟，如果发生过敏反应，则不能使用。避免与B．内

酰胺类抗生素合用；②加贝酯( Foy)根据病情，开始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖盐水静脉点滴。点滴速度不宜过快，应控制在每小时1mg/kg以内，不宜超过2.5mg／kg，2～3天后病情好转，可逐渐减量；③氟尿嘧啶500mg/d加入5%葡萄糖液中静脉点滴，但需注意其毒副反应如骨髓抑制作用等；④乌司他丁轻症5万U加入5%葡萄糖盐水500ml静滴，1～3次／日，重症10～20万U静滴，3次／日，3天后改为10万U，1次／日，连用5～10天。本品避免与加贝酯混合使用。

4．解痉止痛杜冷丁50～lOOmg肌注，为防止Oddi括约肌痉挛可与阿抵品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每6～8小时应用1次。

5．抗生素对于轻症非胆源性急性胰腺炎可不常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三