2017临床药师培训指南

六、教学药历书写规范
（一）基本要求
1. 药历书写应字迹工整、客观、真实、准确、及时、完整；
2. 应当使用医药学术语，使用药品通用名称；
3. 应当表述准确，语句通顺，标点正确；
4. 教学药历应有带教老师的修改和评语；
5. 药历书写应保证与患者住院治疗过程同步，于患者出院时完成。

（二）教学药历首页
1. 药历首页表格中不应有缺漏项；
2. 主诉、现病史完整清晰，阳性体征及实验室、影像、特殊检查结果简洁明了，既往史与用药史详尽描述，如有院前抢救史应清楚记录；
3. 对患者既往出现过的药品（食品）过敏反应，及发生过的药物不良反应详细具体描述；
4. 对药物治疗方案的分析应逻辑顺畅，依据充分；
5. 药学监护计划部分应有明确的监护内容、监测指标和监测周期。

（三）治疗日志部分
1. 应按规定日期书写日志，首次药物治疗记录应于患者入院48小时内完成，日志通常3天写一次，危重症患者应每日记录，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时记录；
2. 日志写作应完整通顺，疾病发展变化描述清晰准确，不应遗漏主要的阳性体征和阳性结果；
3. 应对初始药学监护计划的执行记录与监护结果进行记录，如有用药变更，应制订新的药学监护方案；
4. 如有病情变化与用药变更时应有详尽的分析、判断、处理及结果记录；
5. 应对异常的实验室等辅助检查结果进行分析，提出药学处理建议；
6. 记录临床药师参与药物治疗情况；
7. 应有出院药物治疗方案。

（四）总结
1. 应对本次入院药物治疗过程进行总结；
2. 对患者药物治疗过程中的主要问题和处理过程进行分析评价；
3. 对临床药师在本次治疗过程中的作用进行总结；
4. 应有对患者出院后继续服药的用药指导，同时有对患者自行监测的辅导；
5. 对需要的患者制订随访计划，制定明确的随访要求，包括门诊随诊时间及随诊项目。

七、病例分析书写规范
（一）基本要求
1. 文章书写工整，格式规范，字体适中,无错别字，无抄袭、剽窃行为；
2. 应使用药品通用名称；
3. 应针对明确的药物治疗事件展开讨论，并注明主要参考文献。

（二）正文部分
1. 题目与文章内容一致，简洁清晰，有利于突出讨论主题；
2. 前言部分介绍主要背景，阐明讨论目的；
3. 病史摘要部分应详略得当，与讨论问题有关的内容应详细介绍，条理清晰，与讨论问题无直接关系的内容应略写或不写；
4. 有关药物治疗过程和疾病发展变化过程应重点描述，按时间顺序详细叙述，使用医药学专业用语，不遗漏主要的阳性体征与主要检查结果，如实描述临床药师在该过程中的参与情况及效果；
5. 对所选择的药物治疗事件应有较为深入的、针对性的分析讨论，分析应逻辑清晰，有理有据，所引用的论据应能够充分证明观点，体现循证医（/药）学的基本原则。

（三）总结部分
1. 总结内容应与分析讨论内容紧密结合，从讨论中得到结论；
2. 应有临床药师在所讨论的药物治疗事件中所起作用的总结和体会。

（四）参考文献
1. 引用准确，文中标注清楚，著录格式统一、规范；
2. 注意引用文献质量，重视时效性及权威性。

八、查房教学规范
（一）查房前准备
1.复习病历，掌握患者基本情况；
2.掌握患者既往病史及既往用药史，有疑问处向患者或家属核实；
3.掌握患者住院后用药情况，对药物品种、用药变更、潜在的药物不良反应与药物相互作用、用药依从性等进行初步评估；
4.关注患者病情变化，查看患者主要的化验与检验结果。

（二）查房中注意事项
1.首先向患者作自我介绍；
2.与患者的初次交流中，应核实包括药物治疗、嗜好、生活方式等有价值的信息，关注患者用药问题，关心病人的心理和经济状况；
3.查房中应对患者作用药指导，关注医嘱落实情况，确认患者是否正确用药，观察并询问患者用药后的反应，对患者进行用药监护；
4.查房过程中尊重医疗团队、尊重患者，发现药物治疗问题或需要向医疗团队提出建议时，应注意适宜的场合与时间。

（三）查房后注意事项
1.查房结束后，应注重与医疗团队沟通，对发现的药物治疗问题及时反馈、充分讨论；
2.对需要接受药物治疗监护的患者给予持续
监护。

十一、病例讨论教学规范
教学病例讨论是临床药师培训的重要内容之一，其目的在于培养临床药师建立临床思维、培养临床药师分析和解决临床治疗中与药物相关的问题的能力，同时培养临床药师的口头表达能力。

（一）教学病例讨论一般每月安排一次，可由一个专业或几个专业的学员一起进行。

（二）讨论用病例可以是真实的病例资料，也可以是经过修改的更适于教学目的的病例资料（在院病例或出院病例）。

（三）应选择典型或虽不典型但有助于掌握治疗指南、治疗原则及基本理论、基本知识的病例。

（四）教学病例讨论应提前下发病例资料，告知学员本次病例讨论的目的；学员应事先分工准备，包括查阅参考书，在讨论中积极主动地发表意见。

（五）主持教学病例讨论的带教药师应事先做好备课，讨论时以学员为主体，带教药师应针对性地引导和组织学员对内容展开充分讨论，并作适当的归纳和总结。

（六）教学病例讨论过程应有记录。

（七）病例讨论的程序：
1．主持人介绍病例讨论的流程。

2．病史陈述者陈述病例，病史陈述内容包括主诉、现病史（包括用药情况）、既往史、个人史及辅助检查、诊断和鉴别诊断及诊疗过程，需要时可说明目前患者治疗上需解决的问题。

3．主持人提出讨论目的，也可根据讨论目的由病史陈述者提出。

4．主持人组织学员对病例进行讨论，讨论内容包括：疾病治疗指南、疾病治疗原则、药物选择、某类药物的特点（循证医学、异同点、不良反应、相互作用等）
5．提问与解答
6．对本次病例讨论内容进行归纳总结。

十二、文献阅读报告教学规范
信息收集和整理能力是临床药师参与临床药物治疗需要具备的重要条件之一，文献阅读报告的教学目的是帮助临床药师培训学员学习并掌握信息收集和整理的方法，提高解决临床实践问题的能力。

（一）文献阅读报告的写作要求
1.紧密围绕主题文献阅读报告的选题最好来自于临床实践中遇到的具体问题，初期可由带教药师根据教学情况指定，中后期可由学员自定，带教老师给予必要的指导。

选题应具体、明确、有针对性，避免选题过大。

选择阅读的文献内容应紧密围绕选定的主题，应能解决提出的问题。

2.文献信息新阅读文献应能反映所选主题的最新研究成果，包括最新发表的学术论文、最新版本的教科书和专著等。

3.文献信息全面收集文献没有重要遗漏，应为本专业的重要文献，具有较广泛的代表性，反映了所选主题主要研究结论和发展过程。

每次报告的阅读文献为3-5篇。

4.分析准确、论证充分准确概括和分析文献内容，循证证据充分，所得结论应以文献内容为依据，得到所阅读文献的充分支持。

对阅读文献所得到的结论进行客观评论，明确表明自己的见解和得到的启示，提出解决主题的切合实际的设想。

5.文献阅读报告的形式可以以word文档或ppt格式呈现，内容包括：选题目的和意义、文献来源、内容简介、文献分析与评论、读后结论与启示等。

（二）文献阅读报告会要求
1.主持
由带教药师主持学员的文献阅读报告会，介绍报告会的内容、次序以及要求。

2.报告
按排好的次序由学员依次进行报告，可采用幻灯的形式，简明扼要进行报告，每个报告的幻灯片一般在10-15张以内。

3.讨论
报告结束后，参加报告会的学员可以自由发言，围绕所报告的内容进行讨论和交流，提出自己的看法和意见。

4.点评
由主持人或主持人指定的其他带教药师对每个学员的报告进行点评。

临床药师培训基地学员考核方案
考核方式
采取定性与定量相结合的方式。

由考核组专家采取审核培训资料、现场考察、案例分析等形式进行考核。

其中量化指标实行百分制，以60分为合格标准。

六、考核工作
（一）学员沟通和接诊能力面试考核
时间10-15分钟。

考核学员与患者沟通交流能力。

由医院考核专家组选择病例，由学员在病床旁向患者问诊，收集信息，医院考核专家组依据“学员沟通和接诊能力面试评分表”对学员问诊过程中的表现进行评分并填写评分表（附件表1）。

有条件的医院应采用标准化病人进行沟通和接诊能力面试考核。

（二）理论考试
理论考试是有效的培训检测手段之一，科学合理的考试不仅能够起到反馈、调节、评价、促进培训工作的作用，而且对培养学员良好的学习方法具有实际意义。

因此，应根据临床药师培训大纲进行设计，做到题量适中、题型分布合理，难易适宜，搭配得当，理论考试的频次与分布应符合培训需求。

1.理论考试的频率与时间安排应符合各专业培训大纲要求。

2.理论考试的形式应采用闭卷笔答考试方式。

3.理论考试题目设计应符合要求，每份考试试卷应由四类题型组成，题目类型与分布见附件5-1 《理论考试试题设计规范》。

4.考试成绩评分与试卷评估：每次理论考试合格分数线一般为60分及格。

（三）案例考核
案例考核是临床药师培训中特有的考核项目，其意义在于充分体现“以药物临床用药实践技能为中心”的培训理念，全面客观评估学员临床实践能力，真实和全面地反映整个实践教学水平。

考核案例由医院考核专家组选择并准备。

1.案例考核的频率应符合各专业培训大纲的要求，案例考核的进度应与指定学习病种的培训进度同步，最好与床边考核同时进行，如果有条件采用标准化病人考核，则应为同一病人。

2.案例考核流程
（1）学员抽签及考前准备：按照专业抽取考核顺序号，备考病例数量应多于应考核学员人数，提前半小时由应考学员抽取考核病例在场外做病例阅读准备。

（2）学员陈述：学员进入考场独立完成病史介绍，介绍该病例的病史、用药史、症状、体征、检查结果、治疗用药、本病例的诊断要点、药物治疗方案、用药调整等情况进行分析和评价，提出药物治疗监护建议，用时10-15 分钟。

（3）提问与答辩：考核专家组就本病例临床用药及相关问题提问，学员进行答辩，考核专家提问与学员答辩时间应保证不低于15-20 分钟。

3.考核案例遴选见附件5-2《案例考核设计规范》
4.考核案例提供
（1）提供给学员阅读准备的考核案例应为纸质本，不含问题设计与参考答案；提供给考核专家的考核案例（纸质）应含问题设计与参考答案；同时也可以另行做出PPT供现场观摩者观看；
（2）给学员提供的考核案例中对检查正常值、体温及主要检查指标变化、药品分类与使用目的等不应采取表格（图表）或用符号标示给予提示。

5.考核评分：考核专家组依据《学员案例考核评分表》（附件表2）对学员病例陈述与答辩进行评分。

（四）培训过程审核
检查学员在培训过程中书写的临床药师培训登记手册、教学药历、病例分析以及用药指导等医疗文书和学习资料，由专家组根据“学员培训过程评分表”进行评分（附件表3）。

七、成绩判定
依据对学员培训资料的审核，对问诊、案例分析过程的观察和对相关临床药学、医学知识的测试成绩，以及学员的学习、工作态度和考勤情况等综合判断，得出学员考核是否合格的结论，并填写“学员综合评分表” （附件表4）。

八、关于考核上报资料
上报考核资料如下：
1.本期培训使用的理论考试试卷（含答案），按照实际考试次数上报。

2.本期培训使用的案例考核设计（含答案），按照每位学员实际考核人数上报。

3.学员书写的病例分析，每位学员遴选1份上报。

附件：
1.培训理论考核设计要点
2.案例考核设计规范
附表：
1.学员沟通和接诊能力面试评分表
2.案例考核评分表
3-1.通科学员培养过程评分表
3-2.专科学员培养过程评分表
4-2.学员综合评分表（专科）
附件1:
培训理论考核设计要点
一、基本要求
理论考试试题应根据临床药师培训指南进行设计、题量适中、题型分布合理，难易适宜，搭配得当。

二、题目类型与分布
三、考试题目覆盖内容
1.每张试卷中医学知识不超过总分数的25%；
2.每张试卷中药学知识不少于总分数的70%；
3.每张试卷中药事管理（含法律法规）知识不超过总分数的5%。

四、考试重点及题目难度要求
1.不同培训阶段的综合理论考试试卷，应标注清楚；
2.考试重点在药学监护能力体现，包括：药物选择、药物的用法用量、溶媒、剂型选择等药物治疗方案的评估与优化；询证医学；药物相互作用；主要ADR；患者教育；对患者用药风险评估；为特殊人群用药提供的服务等。

3.体现复杂病例或复杂药物治疗问题的题目应占全部题目中（含A型、X型、B型题与案例分析选择题）50%以上。

五、考试频次与分布
2.一年专科培训，每个培训周期中应有理论考试不少于2次；1次案例考试。

3. 日常考核：学员在完成培训指南规定的每一科室轮转培训后，由带教老师按照培训内容及考核项目要求进行出科考核，可通过医嘱审核、药物重整、患者床边问诊、用药教育等实践考核等形式，重点检查培训期间的临床药学专业能力、工作成绩、职业道德和完成培训内容的时间与数量，将考核结果及有关奖惩情况在《临床药师培训登记手册》中记录。

附件2:
案例考核设计规范
案例考核是检查临床实践教学效果的重要手段，是严格教学要求，保证教学质量，落实教学阶段和环节的有效措施。

高质量的考核设计，能真实和全面地反映学员临床实践水平；能帮助学员通过考核查找不足，促进师资不断改进教学方法与手段。

一、病种选择
1.符合培训大纲要求。

2.病例能达到考核目标。

3.治疗过程与用药情况满足考核需求。

二、病史介绍
1.根据现有病历或既往典型病例进行病例资料的搜集，根据考核重点进行整理与归纳。

2.隐藏患者姓名，可以适当修改治疗日期。

3.病史介绍简洁，篇幅符合考核时间要求。

节减临床无关信息，防止内容冗长。

4.重要阳性信息不需特殊标记或单独提出。

5.药物治疗情况描述清晰，治疗方案应利于药学监护点的提出，并体现随病情变化的调整情况。

6.应与考核问题紧密结合，重要信息无遗漏，可保留部分混杂信息供学员鉴别筛选。

7.专业用语规范，药品使用通用名称，商品名可在通用名后括号内注明。

三、问题设计
5.问题设计的重点应该是药物治疗方案的评价、监护和用药教育，可分两个层次设计，一是侧重于基础理论的给药方案设计与评价，二是侧重于临床实践的如何正确使用药物。

附表1:
学员沟通和接诊能力面试评分表基地医院：学员：
说明：总分＞60分为及格。

考核专家签名日期
附表2：
案例考核评分表
总分60分以上为合格。

考核专家签名日期
附表3-2：
专科学员培养过程评分表
考核专家签名填表日期
附表4-2：
学员综合评分表（专科）
每单项评分60分以上、总分240分以上为合格，任何单项<60分均为不合格。

专家签名
专家签名
专家签名
专家签名
组长签名。