体液平衡失调

三、体内钙的异常

机体内钙的绝大部分（99％）以磷酸钙 和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外 液钙仅是总钙量的0.1％。血清钙浓度为 2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半 数为蛋白质结合钙，5％为与有机酸结合 的钙。其余的45％为离子化钙，这部分 钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH 降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减 少。
诊
断
有引起酸中毒的原发病史 有引起碱中毒的原发病史 临床表现 临床表现 实验室检查 实验室检查 PH小于7.35，HCO3-小于 PH大于7.45，HCO3-大于 21mmol/l，PCO2稍有下降，22mmol/l，PCO2稍有上升， TCO2小于 TCO2大于70Vol%(28mmol/l) 50Vol%(22mmol/l)
（一）低钙血症：低于2.25mmol/L 临床表现：神经肌肉兴奋性增强 治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙 或氯化钙静注，以缓解症状。 （二）高钙血症：高于2.75mmol/L 主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移 性癌等。

体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常 生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽 不断摄入及产生酸性物质，但能依赖体内的缓冲系 统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在 正常范围之内。以PH表示，正常范围为7.35-7.45. 但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍， 则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。当 任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机 制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围。 如HCO3-减少，引起PH增高，机体会增加排出CO2， 使PCO2下降。
3、 肾的调节 肾是排出体内酸碱的唯一器官，人体体 内每日产生酸碱约50-100mmol均要由肾 排出。 肾同时还能有保碱作用和排酸作用。

四、水电解质及酸碱平衡在外 科中的重要性:

1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病 人多，及时识别和积极纠正是治疗的首 要任务。 2、病人内环境的相对稳定是外科手术成 功的基本保证。 3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断 和处理是外科医师的基本要求。
外科病人的体液失调
第一节

概述
正常体液容量、渗透压及电解质含量是 机体正常代谢和各器官功能正常的基本 保证。创伤及许多外科疾病均可导致体 内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这 些问题是外科病人治疗中的一个重要内 容。
一、体液的基本情况
1、体液的容量及其分布： 容量：占体重的60％（女性55-60％） 分布：40％-细胞内液（女性35-40％） 20％-细胞外液（体内环境） 15％-组织间液 5％-血浆
第三节
酸碱平衡失调
体液PH值的计算方法（Hendreson-Hasselbach 方程式） 任何一种溶液都有其PH，通过物质作用定律： 物质反应速度与反应物的浓度的乘积成正比。 例：HA-----H++AK1[HA]-----K2[H+][ A-] [H+]= K1[HA]/ K2 [ A-] K1/K2=K（电离常数） [H+]= K[HA]/ [ A-] 两边都取-log -log[H+]= -logK-log[HA]/ [ A-] PH=PK+log[HA]/ [ A-]
（一）低钾血症：
血清钾浓度低于3.5mmol/L 病因：摄入不足、排出过多、细胞内转 移。 临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性 碱中毒 治疗：通常采取分次补钾，边治疗边观 察的方法；可分为口服和静脉补钾。

（二）高钾血症
血清钾浓度超过5.5mmol/L 病因：摄入过多、排出过少、细胞内钾 的移出 临床表现：无特异性，严重者有微循环 障碍表现，常有心动过缓或心律不齐， 可致心搏骤停。 治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血 钾浓度、对抗心律失常。

三、酸碱平衡的维持


1、 体液中的缓冲系统 HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHb 2、 肺的调节 目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人 体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺 排出体外。 当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上 升时，肺排出二氧化碳减少。
调 不足，严重时出 现休克。
摄 入量不足； 排水过多 缺水一般表现明 显，严重口渴， 燥动不安，血容 量不足早期不明 显，严重时出现 休克。
一等渗性脱水
二、 低渗性脱水
三高渗性脱水
诊 有引起缺水的 有引起缺水的原发 断 原发疾病存在， 疾病存在，有缺水 要 有缺水的临床 的临床表现及实验 表现及实验室 室检查 点 检查
将方程式代入到体液中计算体液的PH H2CO3-----H++HCO3PH=PK+log[HCO3-]/[ H2CO3] PK=6.1 [HCO3-]=24mmol/l [ H2CO3]=1.2mmol/l PH=6.1+log24/1.2=7.4
H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在， 血气分析可直接测出PCO2 （二氧化碳分压），正 常值为35-45mmHg，而CO2溶解系数为0.03。 PCO2×0.03= H2CO3 PH=6.1+ log[HCO3-]/ PCO2×0.03 从公式上可见，PH、 HCO3- 和PCO2是反映机体 酸碱平衡失调三大基本要素，而决定PH的只有 HCO3-和PCO2的改变。
一、水和钠的代谢紊乱

等渗性脱水
水、电解质 按比例丢失， 渗透压不变， ADS不变， ADH上升，保 钠、保水， 细胞内外液 基本不变
低渗性脱水
高渗性脱水
病 理 改 变
水丢失少于电 水丢失多于电 解质，渗透压 解质，渗透压 下降，血钠下 上升，血钠增 降，ADS下降， 高，ADS上升， ADH上升，保钠、 ADH上升，排钠、 保水，细胞外 保水，细胞内 水进入胞内， 水流出胞外， 细胞肿胀 细胞缺水

血浆渗透压的简易测定方法： 血 浆 渗 透 压 = （ Na++K+ ） ×2+ 葡 萄 糖 +BUN 4、体液的PH值：7.35-7.45 [H+]=40mmol/L

二、体液平衡及渗透压的调节
体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌 系统的调节、渗透压的调节。 下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素（ADH） 血 容 量 维 持 和 恢 复 --- 肾 素 --- 醛 固 酮 （ADS） 两系统作用于肾，调节水、电解质吸收 及排泄，从而达到维持体液平衡。
病
因
急性：呼衰、气管阻塞 气胸、麻醉意外 慢性：肺功能障碍、肺 器质性病变
损伤、发热、疼痛、脑 外伤等
呼吸性酸中毒
呼吸性碱中毒
临 床
胸闷、呼吸困难、燥动不 呼吸急促、麻木、肌肉抽 安、缺氧（血压下降、昏 搐、Trousseau阳性 迷、脑水肿） 低钾、低钙表现
临床上将HCO3- 增多或减少造成PH改变，称为 代谢性酸碱平衡失调。将PCO2增多或减少造成PH改 变，称为呼吸性酸碱平衡失调。 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒
↓ HCO3- ↑ ------------------------↑PCO2×0.03↓ 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 以上4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱 平衡失调。如果同时存在2种以上原发性酸碱平衡 失调，称为混合性酸碱平衡失调。
说明：1、输液总量=生理需要量+已丢失 量+继续丢失量； 2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、 先浓后淡、见尿补钾。 四、水中毒

二、体内钾的异常




体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内 最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量 的2％，但它具有重要性。正常血清钾浓度为 3.5-5.5mmol/L。 钾的生理功能： 1、参与、维持细胞正常代谢； 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡； 3、维持神经肌肉的兴奋性； 4、维持心肌正常功能。
代谢性酸中毒 1、病因治疗 2、补充血容量 纠正休克 3、当HCO3-小于16mmol/l 应使用碱性物质： HCO3需要量=[HCO3-正常值HCO3-测量值]×公斤体重 ×0.4 5％NaHCO3ml=[(CO2CP正常 值- CO2CP 测量值） /2.24×公斤体重×0.5
代谢性碱中毒 1、病因治疗 2、补充生理盐水补充Cl3、使用酸性物质，盐酸 精氨酸，补充Cl- 、H+ 4、补钾 5、严重碱中毒PH大于7.6 HCO3-大于45mmol/l可考虑 补HCl：HCl需要量=[HCO3测量值- HCO3-正常值]× 公斤体重×0.2
3
病
因
HCO3-丢失过多 酸性物质产生过多 肾功能不全排H+障碍
酸性物质排出过多 碱性物质摄入过多 缺钾、利尿药物
代谢性酸中毒
代谢性碱中毒
临
床
大部分都被原发病所掩盖 呼吸浅而慢 症状不明显，呼吸深而快 精神状态 面色潮红呼气酮味，脉细 低钾、低钙、低氯血症 数，血压下降，对血管活 性药物反应不敏感
代谢性酸中毒 病
代谢性碱中毒
理
HCO3-↓ ，PH< 7.35， HCO3- ↑ ，PH> 7.45， 代偿PCO2 ↓， HCO3代偿PCO2 ↑ ， HCO3↓1mmol/l, PCO2 ↓1- ↑ 1mmol/l, PCO2↑0.5 1.3 mmHg，极限15mmHg. -1mmHg，极限56mmHg. 肾排H+，保HCO3- 。 肾排HCO - ，保H+ 。
3、体液的渗透压
由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓 度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这 种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透 现象继续发生而达到动态平衡时的压力。 渗透压为290-310mmol/L 渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有 关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价 数无关，只要溶质的颗粒数相等。

2、体液电解质浓度

细胞外液（以血浆为代表） Na离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/L Cl离子98-108mmol/L Ca离子2.25-2.75mmol/L Mg离子0.70-1.10mmol/L P离子0.96-1.62mmol/L 碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L 其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L 蛋白质（TR）6Hale Waihona Puke Baidu-80g/L 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L
一、等渗性脱水 二、 低渗性脱水 三、高渗性脱水
病 体液在短期内大 体液持续、慢性 因 量丢失；补液量 丢失；补液量、 不足 补钠均不足 临 缺水一般表现， 缺水一般表现不 床 口渴不明显，血 明显，无口渴， 容量不足，容易 神志淡漠，软弱 表 发生休克，并易 无力，起立性昏 现 发生酸碱平衡失 倒，早期血容量
有引起缺水的 原发疾病存在， 有缺水的临床 表现及实验室 检查 治 1、原发病治疗 1、原发病治疗 1、原发病治疗 疗 2、补充体液、 2、补充体液、恢 2、补充体液、 恢复血容量、 复血容量、抗 休 恢复血容量、 抗 休克 克 抗 休克 3、按缺水程度 3、按缺钠程度或 3、按缺水程度 补等渗液 公式计算补高渗液 或公式计算补 低渗液
第二节

体液代谢的失调
体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓 度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液 的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而 细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞 外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的 浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。细胞 外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病 理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造 成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分 失调。
治
疗
呼吸性酸中毒 病
呼吸性碱中毒
理
排功能障碍，血PCO2↑， 由于通气过度，体内 PH下降，称为高碳酸血症。 2排出过多，PCO2下降， CO 代偿：急性PCO2↑1mmHg, PH上升，称为低碳酸血 HCO3-↑ 0.1mmol/l,极限 症、代偿： PCO2下降1 为18mmol/l mmHg，HCO3-下降0.2 慢性HCO3-↑1mmHg， mmol/l,极限为18mmol HCO3-↑0.3mmol/l极限为 /l 40mmol/l