2016重型颅脑创伤指南(第四版)资料

2.预防性亚低温治疗
ⅡB级推荐 早期(2.5h内)、短时程(伤后48h)不推荐
采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑 损伤患者的预后。
3.高渗治疗
I、Ⅱ、Ⅲ级推荐
高渗治疗可降低 ICP ，但对于重型 颅脑创伤患者，尚无足够的证据 支持其能改善预后。 第三版指南推荐：甘露醇可有效 控制 ICP 升高；应用剂量为 0.251.00g/kg 。应避免动脉性低血压 (收缩压 <90mmHg)。对于使用 ICP 监测的患者，在脑疝或进行性神 经功能恶化征象 ( 不能归因于颅外 原因)出现以前，应慎用甘露醇。
1.去骨瓣减压
ⅡA级推荐 (1) 对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患 者 ， 以 及 伤 后 1h 内 颅 内 压 (intraeranial pressure ， ICP) 升 至 20mmHg 以 上 、 持 续 超 过 15min 、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手 术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥 预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重 症监护室的住院天数。

6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂


ⅡB级推荐
(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进 展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2) 推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性 ICP 升 高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前 和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3) 虽然丙泊酚被推荐用于控制 ICP ，但并不推荐应用 该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高 剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
10.预防深静脉血栓形成
Ⅲ级证据 可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合 机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅 内出血扩散的风险。

11.预防癫痫
ⅡA级推荐 (1) 不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防 止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。 (2) 如认为整体获益大于治疗相关并发症的不 利影响，推荐使用苯妥英以降低早期 ( 伤后 7d 以内 ) 创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤 后癫痫与预后不良并无相关性。
2016美国《重型颅脑创伤 治疗指南（第四版）》
河南中医药大学第一附属医院 重症医学科 朱智琦
1.去骨瓣减压
去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以
降低颅内高压并减少继发性损害，从而 改善患者的预后。对于该方法的争议在 于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对 于手术技术、手术时机、对象选择等方 面，各项研究的结果也不尽相同。
7.激素治疗
I级推荐 不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。
重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼
龙，因其与病死率增Leabharlann Baidu有关。
脑肿瘤
8.营养支持

盲插法放置鼻肠管的方法 胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用 ⅡA级推荐 肠内营养，禁食水6~8小时，提前静脉或肌肉给予胃动力 推荐在伤后 5 ～ 7d 给予患者基础热卡量的营养 药物胃复安。操作步骤如下： 1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。 支持，以降低病死率。 2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。 3、清洁鼻腔，润滑导管。 ⅡB级推荐 4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否 在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。 建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相 5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两 关肺炎的发生率。 人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃 内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓 慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同 时进行上述操作。 6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml 气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片 确认导管位置。

5.通气治疗
ⅡB级推荐 不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气 二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。 过度通气被推荐为一种临时（术中）措施来降 低ICP。 过度通气应避免在伤后第一个 24h 内进行，因 为该时期脑血流量往往严重减少。 如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱 和度(SjO2)或脑组织氧分压(BtpO2)。

1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压
(骨 瓣不小于 12 cm×15cm 或直径 15cm) ，与 去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降 低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神 经功能预后 。
2.预防性亚低温治疗
亚低温治疗可以保护神经细胞、降低
ICP。 这一方法同时也存在诸多并发症可能和 风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心 律失常等。根据临床使用情况，亚低温 治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期 使用，在 ICP 升高前 ) 和“治疗性”亚低 温(治疗顽固性ICP增高)。
9.预防感染



ⅡA级推荐 (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建 议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无 证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺 炎的概率。 (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎 的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险 增加。 Ⅲ级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。 PS ：预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性肺炎 以及EVD等有创操作相关的感染的发生。

12.颅内压监测
ⅡB级推荐 利用 ICP 监测所获得的信息管理重型颅脑创伤 患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。 (1) 所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏 后GCS3～8分)并有CT扫描异常的患者均应进行 ICP监测。

4.脑脊液引流
Ⅲ级推荐 脑室外引流(external ventricular drainage， EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推 荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1) 重型颅脑创伤患者采取 EVD 系统 ( 零点定位 在中脑水平 ) 进行脑脊液持续引流较间断引流 可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。