胆囊、胰腺常见疾病

胆道疾病
一、胆结石症 cholelithiasis 二、胆囊炎 cholecystitis 三、胆系肿瘤
一、胆结石症 cholelithiasis
临床与病理
胆结石症多见于中青年。主要临床 症状为反复、突然发作的右上腹部绞痛， 疼痛为持续性，并放射至后背和右肩胛 下部，伴呕吐。检查右上腹压痛，有时 可扪及肿大的胆囊。 根据化学成分不同，胆结石分为胆 固醇性、胆色素性和混合性胆结石。 根据部位：胆囊结石、胆管结石
影像学表现
1、X线平片： 1）钙化、结石正位显示为从L2由旁向 左上斜行。侧位见L2前方，但基本不能 显示。 2）胃十二指肠造影：主要是胰头增大 或假囊肿形成，对胃肠道的压迫症状。
2、CT表现
1）胰腺可增大、正常、缩小，也可局部 肿块样增大。
2）胰管呈串珠样扩张。
3）可显示钙化和结石。
4）假囊肿。
磁共振胰胆管造影MRCP
1、显示低信号的结石部
位、大小、形态、数目； 2、显示梗阻上方胆管扩 张程度； 3、扩张胆管下段呈杯口 样充缺，为胆管结石的 典型表现。
二、胆囊炎 cholecystitis
分为急性和慢性胆囊炎。胆道系的 胆汁淤积、胆结石、胆道蛔虫症等为诱 发因素。细菌经血路，淋巴路到达胆囊， 或随蛔虫逆行胆道进入胆囊，在机体抵 抗力降低的情况下，细菌在胆囊内停留、 繁殖。
胆管结石
1）胆管内环形或圆形致密影。 2）环靶征、新月征：胆管结石为圆形高 密度影，周围或一侧见低密度扩张的胆总 管，形成环靶征、新月征。 3）扩张的胆总管逐渐变细，并且突然中 断。 4）梗阻以上胆管扩张。 结石增强无强化，并多伴有胆系炎症改变。
MRI表现
1）T1低信号，与低信号的胆汁不构成对比。 2）T2低信号，与高信号的胆汁形成对比。 3）MRCP：利用重T2加权脉冲序列来显示具 有非常长T2弛豫时间组织结构的技术。
胃 窦 十 二 指 肠 外 压 性 改 变
反3征
双 边 征
2、CT表现：
1、局部突出密度不均肿块影。胰腺形态改变； 2、平扫多等密度，增强不明显，周围腺体增强 明显显示相对低密度灶； 3、胰管扩张，甚至形成潴留性囊肿； 4、 双管征，较特异； 5、侵及血管可以使血管变窄、移位、堵塞。 CT 上胰周与血管脂肪层消失。 6、转移征象：直接侵犯；血行转移，淋巴结转 移。
影像学表现
1、X线平片： 1）十二指肠扩张，淤滞或上部空肠局 限性扩张淤积。 2）“结肠截断征”，横结肠无气而肝、 脾曲有多量气体。 3）中腹部相当于胰腺部位出现气泡影 但不易显示。 4）左侧或双侧胸腔积液。
2、CT平扫
1）胰腺肿大； 2）胰周积液，模糊。肾前筋膜增厚，胰周 脂肪间隙消失； 3）出血坏死使胰腺密度不均匀； 4）脓肿：可见脓腔，其内可见气体； 5）假囊肿：为胰液漏出并在周围形成纤维 包裹，表现为密度低而不均匀的软组织 影边界较清。
3、MRI表现
长T1长 T2混杂信号； MRCP显示串珠样扩张的胰管。
慢 性 胰 腺 炎
（三）胰腺癌 pancreatic carcinoma
胰腺最常见的肿瘤，发病率近年明 显上升。多发生于40岁以上的中老年。
临床表现
临床表现为腹部肿胀不适，胃纳减 退，体重减轻，并可早期出现梗阻性黄 疸。发生于胰头部最多，占60%~70%。 胰体癌次之，胰尾癌更次之。
脾脏肿瘤


良性：脾囊肿 脾血管瘤 恶性：脾淋巴瘤 脾转移瘤：肺、乳腺、卵巢、胃肠
脾梗死


病因：血栓、动脉硬化、慢性白血病、 廉状细胞贫血 CT：1.三角形低密度影，尖端指向脾门 基底位于脾外缘。 2.陈旧梗死灶---脾缩小，分叶状 3.增强：无强化
病理
长期慢性炎症反复发作，胆囊黏膜
萎缩，粗糙不平；胆囊壁纤维组织增生
而增厚钙化，胆囊缩小或积水而肿大。
胆囊功能不良，常有结石并存。
影像学表现
CT表现： 常见胆囊缩小，为其萎缩所致，也
可增大或有钙化，胆囊壁均匀或不均匀
增厚。对比增强检查，增厚的胆囊壁出
现明显均匀增强。
三、胆系肿瘤
包括胆囊、胆道的良性和恶性肿瘤。 良性少见，如胆囊腺瘤、胆管颗粒细胞 成肌腺瘤、胆管绒毛肿瘤。恶性肿瘤相 对多见，如胆囊癌、胆囊转移癌、胆管 癌、胆管肉瘤等。
（一）、急性胆囊炎
acute cholecystitis
常见急腹症。通常由于胆结石嵌顿 和蛔虫阻塞，引起胆囊管阻塞，胆汁淤 积，继发细菌感染；胆囊内压力增高，
压迫胆囊壁血管和淋巴管，胆囊血供障
碍导致炎症发生。
临床表现
发病年龄常见于45岁以下，临床发现 为急性发作的右上腹痛，放射至右肩部， 为持续性疼痛并阵发性绞痛。检查右上腹 压痛，Murphy症阳性，可扪及肿大的胆囊， 严重者可出现黄疸。实验室检查白细胞记 数增高，血清胆红素或碱性磷酸酶增高。
胰腺疾病
（一）急性胰腺炎 acute pancreatitis （二）慢性胰腺炎 chronic pancreatitis
（三）胰腺癌 pancreatic carcinoma
（一）急性胰腺炎 acute pancreatitis
常见的胰腺疾病，也是常见的急腹 症之一。常见病因是胆道疾病或过量饮
（一）胆囊癌 carcinoma of gallbladder
临床表现
胆囊癌易于发生于中老年，以女性 为多，男：女为1：3。进展期常表现右 上腹持续性疼痛、黄疸、消瘦、肝大和 上腹部包块。合并胆囊炎可有发热、恶
心、呕吐等。
病理
发病与胆囊结石长期刺激致胆囊粘膜发 生慢性炎症有关，多发生于胆囊底部或颈 部。70%~90%为腺癌，少数为鳞癌。 80%的肿瘤呈浸润性生长；20%的肿瘤呈
乳头状生长。晚期肿瘤可侵犯肝，十二指
肠，结肠肝曲等周围器官；远处转移及淋
巴道转移。
影像学表现
CT表现： 1、腔内型：从胆囊壁突入腔内单个或多 个乳头状结节影。 2、壁厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规 则增厚。 3、肿块型：胆囊腔几近全部被肿瘤所占据。 增强：明显强化。
其它表现
1、侵犯肝脏可见胆囊周围与肝组织间模 糊不清。 2、合并结石。 3、周围器官受侵征象。
病理
绝大多数起源于胰管上皮细胞，呈 富有纤维组织质地坚硬灰白色肿块。为
少血管肿瘤，仅少数起源于腺泡上皮。
胰腺癌可局部直接侵犯或通过血行，淋
巴转移。
源自文库
影像学表现
1、造影： 1）胃表现为外压性改变。 2）十二指肠改变： a、十二指肠内缘双边征并有僵硬。 b、十二指肠内缘反“3”征。 C、十二指肠曲扩张。 d、肿瘤浸犯部位呈锯齿状。 e、管腔狭窄或有充盈缺损，粘膜破坏。


多见于体尾部 分浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤以小囊为主，无恶变倾向 粘液性囊腺瘤多大囊、分房，是粘液性囊腺 癌的癌前病变 粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌影像不易鉴别 ，怀疑恶性：囊壁厚薄不均、间隔不规则、 明显的实性软组织肿块、周围血管浸润。
胰腺神经内分泌肿瘤PETs


按分泌激素类型分：胰岛素瘤、高血糖 素瘤、胃泌素瘤、舒血管肠肽瘤、生长 激素释放抑制激素瘤。 PETs为富血供肿瘤
3、CT增强
1）水肿型为均匀增强较明显。 2）出血坏死型为不均匀强化，坏死区不 强化。 3）脓肿型壁可增强。
4、MRI表现
1）胰腺弥漫肿大水肿炎症呈长T1、长T2信号。
2）假囊肿呈长T1、长T2，边不如CT清楚。
3）如有出血几天后正铁血红蛋白出现T1T2呈高 信号。 4）脓肿内气体可分辨。
治疗前
肝门胆管癌
局部狭窄胆囊增大
胆道梗阻


胆管或胰头的肿瘤 胆道结石 炎症
胆道梗阻诊断思路

明确是否有胆道梗阻：
肝总管、胆总管>10mm
肝内胆管>5mm 枯树枝状、软藤状

明确梗阻部位：肝门段、胰上段、胰腺段、壶腹段 明确病因：肿瘤、结石、炎症
胆管扩张的形态和程度 梗阻部位 梗阻末端胆管形态 有无肿瘤的转移征象
MRI表现: 胆囊增大，壁增厚
化脓性胆囊炎，胆 囊积气
（二）、慢性胆囊炎
chronic cholecystitis
由反复发作的急性胆囊炎发展而
来，也可没有明显的急性过程。发病
过程常与胆结石并存和互为因果。
临床表现
临床症状不典型，常出现腹胀不适， 上腹部隐痛等。检查右上腹局限性压痛， Murphy征阳性。十二指肠引流检查， 胆汁可有脓细胞。
2、CT表现：
1）上段胆管癌：肝门部软组织肿块。 2）中、下段胆管癌：肝内或近段胆管扩张，局部
见不规则低密度区，增强后轻度强化。
3）肝内出现低密度灶，提示癌浸犯肝组织。
4）合并结石。
6）肝外淋巴结肿大。
5）胆总管突然中断，可无结石、肿块、胰腺正常。
3、MRI表现：
肿瘤T1低信号，T2不均高信号。
影像学表现
1、X线表现：平片能够发现胆囊阳性结 石，可单发也可多发或淤积成堆。
2、CT表现：
密度： 1）高密度：>25Hu（胆色素）
2）等密度：0~25Hu
3）低密度：<0Hu（胆固醇）
增强：不强化，多伴胆囊炎或胆管炎，壁
强化。
胆囊结石
可单发也可多发，形态、结构、大小， 多种多样。 泥沙样结石：多沉积在下部。密度较高与上 面的胆汁形成液平。 炭样结石：胆囊如造影样高密度，称“钙胆 汁”。 胆固醇结石：密度比胆汁低，平扫难发现。 服碘制剂后扫描见充盈缺损。 随体位而变。
包块，胆囊肿大。
病理
胆管癌80%为腺癌，少数为鳞癌。肿 瘤的生方式分为结节型、浸润型、乳头型， 浸润型最常见。 肿瘤进展则引起胆道梗阻。可合并胆 管炎，胆汁性肝硬化，肝脓肿，门静脉高 压和门静脉周围纤维化。
影像学表现
1、X线表现： PTC和ERCP均可显示胆管癌的部位和性 质。 1）浸润型：胆管狭窄，境界清，边缘不 规整 2）结节型或乳头型：胆管内表面不光整 的充盈缺损，胆管梗阻，上部胆道扩张， 肝内胆管明显扩张，“软藤征”。
4、淋巴结转移。
MRI：同CT表现。
平扫
增 强
（二）胆管癌 cholangio carcinoma
为左右肝管以下的肝外胆管癌。不 包括肝内胆管细胞癌。
临床表现
发病年龄多在50~70岁之间。男女 发病比例为2~2.5：1。 早期症状为右上腹部隐痛或胀痛，
进而出现黄疸。晚期出现脂肪泻，陶土
样大便等胆道梗阻表现，检查上腹出现
急性水肿型胰腺炎治 疗前后。
治疗后
（二）慢性胰腺炎 chronic pancreatitis
病因是多方面的，70%~80%的病 例与长期酗酒有关。
临床表现
上中腹部疼痛，体重减轻，胰腺功 能不全。
病理
分为酒精性和梗阻性胰腺炎两大类。 共同特点为胰腺纤维化，质地变硬，体积 缩小，正常肝小叶结构丧失；晚期腺体完 全萎缩，被纤维和脂肪组织所代替，
双管征
3、MRI
1）胰腺肿块〉2cm可显示，局部肿大，即头〉 3cm、体〉2.5cm、尾〉2cm。
2）肿瘤组织呈长T1长T2信号。
3）囊肿肿大淋巴结均呈长T1长T2信号。 4）浸润胰周脂肪，使短T1高信号脂肪层消失或 虫蚀状。 5）MRCP可显示扩张的胰管和胆管，见双管征
胰腺癌
胰腺囊腺瘤和囊腺癌
病理表现
1、急性单纯性胆囊炎：胆囊黏膜充血、
水肿。
2、急性化脓性胆囊炎：
3、急性坏死性胆囊炎：胆囊高度肿大，
胆囊壁缺血坏死、出血、甚至穿孔。如
为产气杆菌感染，胆囊内和胆囊壁积气，
为气肿性急性胆囊炎。
影像学表现
CT：1、胆囊增大.直径>5cm 2、胆囊壁弥漫性增厚>3mm 3、囊壁周围低密度带（水肿），囊周液体 潴留（渗出） 4、气体提示为气肿性急性胆囊炎。 5、增强：胆囊壁强化，周围水肿无强化
酒。
临床表现
起病急，上腹部疼痛，持续性， 发热、恶心、呕吐，低血压，休克。可 有腹膜炎及黄疸。实验室检查，血白细
胞计数升高，血和尿淀粉酶升高。
病理
1、急性水肿性胰腺炎：充血水肿，中性 粒细胞浸润。胰腺肿大； 2、急性出血坏死性胰腺炎：胰腺局灶性 或弥漫性的出血、坏死、液化，胰腺及 周围组织坏死及液体积聚。包裹形成假 性囊肿。严重的坏死性胰腺炎可并发蜂 窝织炎和胰腺脓肿。