颅脑损伤治疗新进展(1)

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每一处理方法，都是下述近来形成的颅 脑损伤CPP处理理论中某一方面的具体体 现。一般认为，通过对当时创伤系统的 认识，可以了解重型颅脑损伤系统处理 的步骤，具有重要意义。
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据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型 颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左 右下降到近期的36%，重要原因就是采用 了一种“加强处理方案”。医院前的 “创伤性高级生命支持系统”，医院中 的“重型颅脑损伤的处理指南”，以及 “欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤 处理指南”，都是创伤系统的典型代表。
创伤性颅脑损伤治疗新进展
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一、颅脑损伤以及损伤机制

创伤性颅脑损伤，仍是影响健康的主要 问 题。美国每年就诊病人达200万以上， 其中约7500人致死，125000人致残。英 国每年达100万以上，死亡率为9/10万， 占住院全部死亡数的1%；15%～20%的 死亡者年龄，在5～35 岁之间。

当ICP升高时，颅内缓冲最快的是脑内血 液体积，其次是脑脊液。当缓冲能力耗 竭时，ICP就会急剧增加。当ICP在增加 到20～25mmHg(1mmHg=0.13kPa)以上时， 便可以迅速升高至很高的水平。如果ICP 增加超过平均动脉血压(MAP)，就会对脑 灌注产生液体静力学性阻塞，数分钟便 可引起脑的死亡。
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重型颅脑损伤病人在转运中，可以给予 镇静和肌肉松驰性药物，以及通气方面 的处理。不应常规预防性使用甘露醇， 因为低血压病人有低血容量危险。也不 应常规使用过度通气降低PCO2，这样可 加重脑的缺血。但在小脑幕切迹疝临床 体征出现时，就应该使用过度通气和甘 露醇。还应注意，有低血容量的颅内高 压病人，仅在血容量复苏(volume resuscitation)充分的情况下才能使用甘露 2018/7/6 19 醇，以防血压的骤然剧降。
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虽然各自阐述的内容和侧重面有所不同， 但均试图采用切实可行的方案，保证稳 定而充分的通气和循环，以达到防治脑 继发性损害的目的。
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在每一系统中，对早期气管插管，迅速 将病人转运到条件适宜的治疗单位，进 行迅速而及时的复苏，早期CT扫描，及 时清除颅内血肿或挫伤等占位病变，以 及最后在ICU环境内接受极为具 体的处 理等方面，都给予了特别强调。
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颅内压(ICP)增高的原因，在没有血肿的 损伤后24～36小时内的急性期，大多为 细胞毒性水肿，少数为血脑屏障损害引 起的血管源性水肿，而血管充血引起的 脑肿胀比以往认为的作用要小得多；在 急性损伤的后期，或在第3天终末或第4 天开始，ICP升高的原因又可能是血管充 血，因为脑血流(CBF)第2或3天已有增加， 而血脑屏障的完整性在损伤后12～24小 2018/7/6 5 之内也已经恢复。
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(1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘， GCS为15分，机敏反应和记忆力正常， 没有局灶性神经系统功能障碍，且没有 可触摸到的凹陷性骨折。一般可以在告 知有关颅脑损伤注意事项后，准其回家。 但应收住院的适应证为：有颅脑以外损 伤；年龄很小或很大；家中没有可靠的 照看人；有潜在严重的内科性疾病需要 治疗等。
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严重创伤性脑损伤初期治疗的目标， 是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅 内压，改善脑灌注压(CPP)以及脑血流 (CBF)，是治疗颅脑损伤的重要方面。
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在一定条件下和一定时间内使用巴比妥 盐和中度低温等治疗，可以降低脑代谢， 减少CBF需要量，降低颅内高 压(ICH)， 又是治疗某些严重颅脑损伤的重要补充 方法。创伤7天之内 ，应为非瘫痪 (nonparalyzed)病人提供静止代谢消耗的 140%，而为瘫痪病人应提供100%，其中 15%热量应为蛋白质，经胃肠或非胃肠给 养均可。使用苯妥英纳和卡马西平，对 防止早期创伤后抽搐有效，但不适于作 2018/7/6 13 晚期抽搐的预防性治疗。
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(2)轻型病人具备下述一个以上特点：小 于5分钟的短 暂意识丧失；对出事情况有 健忘；GCS为14分；机敏反应和记忆力 受损；可触摸到凹陷骨折。轻型病人都 应迅速获取CT扫描结果。CT扫描未见颅 内病变也没有其他住院适应证时，告知 病人有关颅脑损伤注意事项后，可准回 家；CT扫描发现颅内病变，或还有上述 住院适应证时，应迅速进行是否手术的 2018/7/6 9 评价。
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二、颅脑损伤治疗原则的进展

轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重 型，其中仍包括一些需要神经外科处理 的危险病人。1993年Stein和Ross首次提 出，将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型 和轻型，目的是将危险性增加的患者鉴 别出来并给予有效处理，这样可以为很 多国家减少严重的资源负担。
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损伤的原因大多为坠落伤，其次为斗殴 和交通事故。目前脑损伤的严重程度不 断加重， 交通事故在其中有主要作用： 虽然其引起的颅脑损伤占住院病人的13%， 但死亡率却高达58%。
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目前认为创伤性脑损伤，起初仅为部 分性损伤，但以后数小时至数天内会有 许多继发性损 害。Graham等发现，创伤 性脑损伤(TBI)死亡病人的90%，有缺血 性改变，是 继发损伤的主要机制。

另外还特别提出，住院时GCS为13分的 病人，都应按中型颅脑损伤处理收住院， 因为这些病人中，有40%CT扫描可见颅 内异常；约10%需神外手术。1997年 Hsiang等，同其他学者一样，进一步提出 将原来认为的轻型颅脑损伤再分为两型： 轻型和高危性轻型颅脑损伤。
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轻型病人：GCS为15分，头颅X线检查无 骨折。高危性轻型颅脑损伤：包括GCS 为13和14分所有病人，以及GCS为15分 中头颅X线检查有骨折者。按这种新分类， 前者病人没有接受任何手术处理(包括 ICP监测器的安置和开颅血肿清除术)； 而后者约10%接受了手术。用X线检查有 无头颅骨折更切合实际。
三、重型颅脑损伤改善脑血流减 轻脑缺血的治疗

目前公认，建立并采用一种创伤系统 (trauma system)，是减少重型颅脑损伤死 亡率的重要措施。每一系统内容，涉及 医院前的现场，住院前的医院内转运， 或(和)医院内ICU环境下等几个环节，均 根据当时研究结果而成，由当时认为最 为合理的具体处理步骤和方法所组成。