医院评审标准解读PPT课件

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❖ 3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时， 接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和 报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
❖ 【Ｃ】 ❖ 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告
的范围。 ❖ 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、
部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧 或部位有规范统一的标记。 ❖ 3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参 与有统一明确的规定。 ❖ 4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术 部位。
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3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估 制度与流程。（★重点）
【Ｃ】 ❖ 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 ❖ 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 ❖ 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份
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第三章 患者安全
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3．1．2严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
❖ 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊 饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核 对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
❖ 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、 年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间 或床号作为识别的唯一依据）。
医院评审标准解读
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名称
章 节 标准条款 核心条目（重点★）
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
16
31
5
18
33
5
1 10
25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27
165
27
第五章 护理管理与质量持续改进
15
30
3
第六章 医院管理
1 11
60
6
合计
6 67
344
4
2．6．2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗 及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
❖1．医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、 特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明 医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其 书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者 的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得 其书面同意。
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第二章 医院服务
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2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递 患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
❖ 【Ｃ】 ❖ 1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知
情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 ❖ 2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理
由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获 取患者或近亲属的知情同意。 ❖ 3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊 疗的连续性。 ❖ 4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
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三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术 部位及术式发生错误
❖3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理 制度。
❖【Ｃ】 ❖1．有手术患者术前准备的相关管理制度。 ❖2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情
和风险评估以及履行知情同意手续后方可下 达手术医嘱。
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❖ 3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。 ❖ 【Ｃ】 ❖ 1．有手术部位识别标示相关制度与流程。 ❖ 2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶
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Biblioteka Baidu四章 医疗质量安全管理
与持续改进
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一、质量与安全管理组织
❖ 4．1．1．3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负 责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
❖ 【Ｃ】 ❖ 1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 ❖ 2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。 ❖ 3．有科室质量与安全工作制度并落实。 ❖ 4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。 ❖ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 ❖ 1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改
检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医 生报告，并做好记录。 ❖ 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 ❖ 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 ❖ 医技部门危急值（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与 内窥镜、血药浓度监测等），比第一版增加了病理、内窥镜、血药浓度 监测项目，下一步要补充完善。
❖2．相关人员熟悉并遵循上述要求。
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2．6．3主管医师患者及其近亲属沟通，并履行书面 同意手续。 ❖ 1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意
以及告知方面培训。 ❖ 2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式
进行医患沟通。 ❖ 3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗
（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗 材等时履行书面知情同意手续。
（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立 情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植 入物、影像学资料等内容。 ❖ 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情 况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 ❖ 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手 术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 ❖ 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风 险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名 称、麻醉分级等内容，并正确记录。 ❖ 4．手术安全核查项目填写完整。
❖ 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
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❖3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应 以书面方式下达医嘱。
❖1．有开具医嘱相关制度与规范。 ❖2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有
明确的澄清流程。 ❖3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时
可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临 时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查， 事后及时补记