中西医结合治疗早中期糖尿病肾病疗效观察进展

中西医结合治疗早中期糖尿病肾病疗效观察进展

发表时间：2014-07-22T15:15:26.297Z 来源：《中外健康文摘》2014年第18期供稿作者：叶敬明[导读] 糖尿病肾病（DN）指毛细血管间肾小球硬化症，是糖尿病（DM）最严重和最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者主要死亡原因。

叶敬明

（浙江省义乌市第三人民医院 322000）【摘要】目的：糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的并发症，其病机以肾阴亏虚为本，血淤水肿为标。整个病程中痰瘀贯穿始终，若不能及时有效的治疗可逆转肾脏损害，延缓病情进展。目前本病大都在控制饮食、运动、降糖的基础上配合中西医药结合治疗，以改善临床症状及相关理化指标，可取得较好的临床疗效。

【关键词】糖尿病肾病早中期中西医结合临床疗效【中图分类号】R2-031 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）18-0266-02 糖尿病肾病（DN）指毛细血管间肾小球硬化症，是糖尿病（DM）最严重和最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者主要死亡原因。Ⅲ期DN是目前临床常规检查所能诊断的最早期糖尿病肾病阶段；当24h尿白蛋白排泄量(24hUAER)为20～200ug／L，揭示出现微量蛋白尿，此阶段被称为早期糖尿病肾病(IDN)，此时如能及时有效的治疗可逆转肾脏损害，延缓病情进展，若错过早期治疗的机会，就会发展为中晚期DN。因此，延缓和阻止DN的发展具有重要的临床意义。西医治疗DN主要是通过控制血糖、抗高血压达到延缓疾病进程的目的。DN属于中医“消渴”、“水肿”、“虚劳”等范畴，中医、西医对DN 的治疗各有特点，而中西医结合在改善糖尿病肾病临床症状、延缓肾功能损害的进展速度方面具有一定的优势，本文就近几年来中西医治疗DN的最新进展作一综述：1. 中医病名探讨糖尿病肾病（DN）是现代医学名，中医学虽无糖尿病肾病的名称，但中医医家很早就对其有所认识，并对其症状有相应的记载。综合古今文献，常把消渴病日久出现的水肿、胀满、尿浊、吐逆、肾消、关格等症状为消渴病肾病，这样更能明确病位、阐明病机，概括临床特征、有效指导临床。

2. 病因病机

2.1中医病因病机：DN中医属“消渴”、“水肿”、“虚劳”等范畴。DN的基本病因是禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度。其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。中医认为糖尿病肾病是在糖尿病的基础上演变而来，现代临床医家在总结前人观点的基础上提出自己对病因病机的认识。时教授[1]认为的基本病机是本虚标实，气阴两虚为主，辨治重在益气养阴，标本兼治。邹氏[2]认为起于阴虚燥热，根系在肾经亏乏病延日久，气宜暗耗，以致气阴两虚，脾肾俱损。李军[3]认为本虚指阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝虚、血虚、肾虚、脾虚；标实即痰浊、水湿，瘀病位在肾，气阴两虚，络脉淤结，肾元虚损，肾体劳衰为基本病机，但本病不同发展阶段，病机重点不同。总而言之，病变的脏腑主要在肺、脾、肾，尤以肾为关键，呈现本虚标实的病理特征。

2.2西医病机认识：丁鹤林[4]认为糖尿病的微血管病变与高血糖有关，高血糖可激活肾脏许多局部内分泌激素，目前研究发现这些物质与DN的发生、发展有密切关系。DN是由于长期慢性高血糖引起的初期肾脏体积扩大、质量增加，高血糖使肾小球上皮细胞糖蛋白增多，肾小管内糖尿沉积，大分子血浆蛋白运输不畅，IgG及蛋白分解产物在系膜区沉积，导致肾小球毛细血管基底膜增厚，肾血管病变产生微血管瘤，DN微血管病变时，其血栓素增高，血小板功能亢进，血流缓慢，以致血流在血管内中断，这也证实了血瘀肾络、脉道凝滞贯穿DN 疾病始终之中医学观点的正确。

3. DN的临床分期与诊断3.1DN的临床分期：根据肾功能、肾脏病理变化的进展及临床表现将DN分为五期:Ⅰ期：肾脏肥大和肾小球高滤过期；Ⅱ期肾小球基底膜增厚的形态学改变期；Ⅲ期是隐性期或称微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率（UAER）在20～200μg/min；Ⅳ期是临床期或称持续蛋白尿期UAER＞200μg/min，此期特点是蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）下降，高血压与水肿；Ⅴ期是终末期肾病，即尿毒症期。

3.2 DN的诊断：目前国内外把检测尿中微量蛋白作为观察肾脏功能变化的灵敏指标。尿常规检查蛋白阴性的DN患者留取24h尿检测UAER，UAER<15μg/min为正常白蛋白尿，15μg/min200μg/min为临床蛋白尿。DM史5年以上，1年内收集3次以上24h尿标本检测，UAER平均值为15～200μg/min则可确诊为早期DN[5]。若以常规方法测出尿蛋白（+）或24h尿蛋白>0.5g，则已进入Ⅳ期。肾穿刺活检有确诊意义，DN早期临床常无表现，肾穿刺可见肾脏已有改变[6]。

4. DN的治疗4.1辨证分型治疗：瘀血是DN发病的关键因素，柳丽芬[7]通过临床观察指出:血瘀既是消渴的致病因素，亦是消渴的病理产物；瘀血也是DM发生并发症和加重的原因，故活血化瘀又是防治DM并发症的关键。吕仁和等[8]从临床实际出发，以尿白蛋白、尿蛋白、血肌酐为主要指标，将DN分为早、中、晚3期，其中早期分为2级，中期分为3级，晚期分为2级；又根据DN本虚标实的病机特点，以正虚分型，以邪实定候，5型（肝肾气血两虚型、脾肾气阴两虚型、肝肾气血阴虚型、脾肾气血阳虚型、心肺脾肾气血阴阳俱虚型），10候（肺胃燥热、肝瘀气滞、血脉瘀结、湿热中阻、腑实便秘、外感热毒、膀胱湿热、肝阳上亢、浊毒伤血、血虚生风）辨证论治，使证型与证候有机地结合。吕仁和等[9]在分期辨证论治思路的指导下，临床治疗DN568例；结果有效率分别为早期100%，中期95%，晚期70%。席共军[10]将DN分为肝肾阴虚、脾肾两虚、瘀血阻滞3型，辨证论治DN30例。结果显效10例，有效15例，无效5例。

4.2中西医结合治疗：李明霞等[11]将80例DN患者随机分为对照组和治疗组，对照组用常规西药治疗，治疗组在西医常规治疗的基础上联合中药治疗，结果治疗后治疗组在8hUAER、24h尿蛋白定量方面改善明显优于对照组，结论中西以结合治疗DN可明显改善肾功能并提高治疗疗效。徐敏[12]早期DN50例随机分为对照组及治疗组各25例，对照组用依那普利，治疗组加用黄芪丹黄汤治疗，结论黄芪丹黄汤联合西药治疗早期DN不但可明显改善症状，而且能有效减少尿微量白蛋白，从而有效的延缓糖尿病肾病进展。孙晓泽[13]治疗糖尿病肾病则是在饮食治疗、西药降糖降压调节血脂的基础上应用中医药辩证治疗，阴虚型应用止消通脉宁颗粒剂、阳虚型予止消温肾宁颗粒剂、阴阳俱虚型予止消保肾宁颗粒剂，中西医结合辩证治疗组在3个月短疗程和6个月、9个月疗程的总体疗效与对照组厄贝沙坦相当；对肾小球滤过率、血清肌酐指标的改善程度在3个月、6个月时段优于厄贝沙坦，治疗3个月中医症状总分的下降趋势优于厄贝沙坦。

5. 小结与展望：