无创通气临床操作

十四、NPPV的治疗时间
数据不足，无明确标准 NPPV不是强制性或持续性的
大多数意见
治疗的早期阶段应尽可能地进行NPPV治疗
每次用3～6小时，每天1～3次
肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗更 加倾向于持续的治疗
疗程
急性呼吸衰竭治疗3～7 天
慢性呼吸衰竭每天治疗>4小时，2个月后作 疗效评价，有效者可以长期应用
五、患者的教育
目的 消除恐惧，争取配合，提高依从性，提高
患者的应急能力
在紧急情况下迅速拆除连接，提高安全性
教育的内容
治疗的作用和目的 连接和拆除的方法 治疗过程中可能会出现的各种感觉和症状 可能出现的问题及相应处理措施
教育的内容 与呼吸机协调 鼓励主动排痰，指导吐痰 嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医
早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发 展
替代插管 意外拔管或拔管失败的补救 有创－无创序惯治疗策略
临床应用的时机选择
Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367
四、治疗场所的选择
ICU 急诊科 呼吸科 麻醉科
老年科 神经科 胸外科 脑外科
患者疾病、病情严重程度和所需监护的强度
十五、NPPV的撤离
依据：临床症状及病情是否稳定改善
建议满足以下标准时撤机：呼吸频率＜24 次/min,心率＜110次/min，PH＞7.35以及 吸入氧浓度＜50%时SaO2＞90％。
撤除的方法： ①逐渐降低压力支持水平； ②逐渐减少通气时间； ③以上两者联合使用。
撤机流程
Slowly titrate IPAP downward in decrements of 2-3 cm H2O
不同的学者和不同的学会推荐的操作流程 也有一定的差异。
一、建立规范操作的重要性
增加依从性 提高疗效 减少不良反应和并发症 避免延误插管
ห้องสมุดไป่ตู้
二、通气前的准备工作
人员培训 维护保养好呼吸机，保证其处于良好备用状
态 滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、湿化加温器、鼻/面罩配套 选择合适的病人（适合行无创通气的患者、
适应性连接
十一、通气模式及参数的初始化和 适应性调节
通气模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰 或呼吸肌肉疲劳（BIPAP）
参数的初始化：比较低的吸气压力 适应性调节：逐渐增加吸气压力
作用：提高舒适性、依从性和辅助通气效 果
（一）通气参数的初始化
20
IPAP = 12
10
0
EPAP = 4
YES
Trial off NPPV with supplemental oxygen
Does patient meet
weaning guidelines?
Clinically stable RR < 24 HR < 110 pH > 7.35 SpO2 >90%
on< 50%
NO
Continue with NPPV therapy
PS = 8
IPAP 8 to 12 cm H2O
EPAP 或CPAP 4 cm H2O
Respir Care 2004;49(1):72-87
(二)参数设置及调节具体方法
具体方法： 1.从CPAP或低压力水平BIPAP开始，经过520分钟逐渐增加到合适的治疗水平，或达到 目标潮气量
2. 根据患者的病情的变化随时调整通气参数
Mask positioned correctly Perpendicular to face
Bottom strap too tight Leak into eyes Top lip irritation
十三、疗效判断
NPPV疗效受到众多因素的影响
起始治疗时的评估 最终治疗效果的评估
起始治疗的评估
（四）注意事项
避免在开机状态下戴面罩
鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法
九、排气方式的选择
十、湿化加温器
十一、适应性连接
准备工作 根据患者病情选择合适的通气场所，选择合适
的鼻/面罩和呼吸机，患者取半卧位 三个步骤
1、将鼻/面罩正确置于患者面部 2、正确地用固定带固定鼻/面罩（连接呼吸 机前先让患者在佩戴鼻/面罩下自主呼吸） 3、开动呼吸机，与鼻/面罩连接 ——三个步骤间紧密配合
无创通气临床操作规程
常用的操作流程的提纲
1.患者的评估：适应证和禁忌证 2.选择治疗场所 3.患者的教育 4.患者的体位：常用30半卧位 5.选择和试配带合适的连接器 6.选择呼吸机 7.开动呼吸机﹑通气模式及参数的初始化和
连接患者
常用的操作流程的提纲
8. 逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过 程)
鼻罩的优势
误吸的风险降低 方便分泌物的清除 减少幽闭恐怖症 方便交流 死腔量少
鼻罩的缺点
经口漏气 鼻塞时通气效果降低 鼻部刺激及流涕 口干
全面罩
在病重患者成功率更高
合适的面罩
面罩应包绕鼻部和 口腔，且位于下嘴 唇的下方
使用模版可更好地 评估面罩的尺寸
面罩的合适佩戴
解剖边界
增加误吸风险 交流不方便 不能经口进食 分泌物清除困难 呼吸机故障时增加室息的风险
鼻塞或鼻垫
鼻塞或鼻垫
适应症
幽闭恐怖症 皮肤过敏 有视物需求
合适的鼻塞或鼻垫
使用塑料尺子测量每 侧鼻孔的大小
选择密封性最好的类 型
头面罩
咬嘴/唇封
很少应用 主要使用于呼吸机依赖患者 有时咬嘴/唇封也用作鼻塞
If patient status does not improved consider intubation
Does patient demonstrate clinical evidence of respiratory distress?
NO
Discontinue NPPV and place
张口时位于下嘴唇 的下方
嘴角
鼻骨与鼻软骨的连 接部位
b
c
1b a
面罩的合适佩戴
即使患者轻微张口，面罩的宽度合 适
漏气量不应过大，尤其不能朝眼部 方向漏气
鼻罩的优缺点
对于严重呼吸困难患者，其效果更好 缺点:
增加死腔量 较难保持良好的密封性 增加面部压痛的风险 幽闭恐怖症
鼻罩的其它缺点
何时放弃NPPV治疗，选择气管插管？
医护人员 监护条件 疾病类型 合并症 患者及家属意愿
终止无创通气的参考标准
出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指 标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现
评估及调整参数时间：NPPV治疗1-2小时 后
最初24小时应持续监测SPO2，如果有条件， 同时监测经皮或呼出气CO2分压
NPPV应用于急性呼吸衰竭中建议监测的 项目
项目
工具
临床
神志
Kelly and Matthay评分, Glasgow昏迷评分
呼吸困难
Borg评分, 视觉模拟评分法
（二）连接方法的选择依据
患者的脸型和对连接方法的偏好 病情轻重 特殊患者
（三）佩戴
在吸氧状态下将罩或接口器连接摆好位置 和调节好头带的松紧度后，再连接呼吸机 管道
具体步骤： (1)协助患者摆好体位，选择给氧通路 (2)选择合适的鼻/面罩, 正确置于患者面部;用头带将面
罩固定 (3) 调整好罩的位置和固定带的松紧度
参数设置
呼吸机监测
监测漏气量
Air Leak Guidelines for Vision BiPAP Noninvasive Ventilator
0-6 L/min = Mask may be too tight 7-25 L/min = Just right 26-60 L/min = Adjust mask and monitor > 60 L/min = Caution
9. 密切的监护(漏气﹑咳痰等) 10.疗效判断 11. 决定治疗的时间和疗程 12. 监控和防治并发症和不良反应 13. 辅助治疗（湿化，雾化等）
NPPV基本操作程序的作用及其依据
规范的操作流程和应用的技巧对提高依从 性﹑临床疗效﹑减少不良反应和并发症具 有重要的影响。
多数的操作流程是经验的总结或专家意见， 研究的依据不多。
on supplemental oxygen
YES
Restart NPPV at previous settings
Respir Care 2004. Vol. 49 (1):72-89
十六、监控和防治并发症和不良反应
床旁监测 充分交流 及时发现和解决问题
可以尝试无创通气的患者、不宜行无创通 气的患者）
三、患者的评估
指征 禁忌症 应用范畴
三、患者的评估
COPD急发
脱机
Ⅰ型呼吸衰竭（心 哮喘
源性肺水肿，ALI， 肥胖低通气
ARDS）
胸廓疾病
手术后呼吸衰竭 其他：OSA，康
神经肌肉疾病
复等
无创正压通气的应用范围
三、患者的评估
十二、密切监测
作用： 判断疗效，参数调节，发现不良反应和
问题，提高患者的耐受性和疗效，避免因 NPPV治疗无效而延误气管插管。
实际监测内容根据实施NPPV场所、导致 呼吸衰竭的疾病、是否合适应用NPPV和是 否合并其它并发病等有所不同。
常规监测：临床监测、通气参数监测和生 理学指标的监测
基本的监测包括：生命体征、气促程度、 呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、 潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力， 以及定期的动脉血气检测
由于目前应用的呼吸机漏气补偿功能不一致，最低可 达 20 L/min。因此，必须密切监测漏气量。
漏气量应尽可能减至最小
面罩的不正确佩戴
头戴的张力过大, 此时应尽量减小张 力 (1-2 手指可较 轻松位于头戴与面 部之间)
对于缺失牙齿的患 者，使用全面罩、 头面罩或下颌托有 助于减少漏气
Top strap too tight Leaks at mouth Spacer not able to do job
治疗1－4小时后，观察临床和动脉血气的变 化
判断标准： ①临床表现：气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用
减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血 氧饱和度增加，心率改善等 ②血气标准：PaCO2下降>16%，pH>7.30， PaO2>60mmHg
最终评估
气管插管率和病死率
除了与NPPV辅助通气的效果有关外，还受 到基础疾病的发展、感染情况、气道分泌 物的清除、全身多器官功能状态等众多因 素的影响
3.报警设置：患者基础状况及病情严重程度
无创正压通气参数的常用参考值
参数
常用值
潮气量
5—10 ml/Kg
呼吸频率 压力上升时间 吸气时间 吸气压力 呼气压力（PEEP）
16—30次/分 0.05—0.2秒 0.8—1.2秒 10—25 cmH2O 3—5 cmH2O （Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8 cmH2O）
呼吸频率
临床，呼吸机监测
呼吸窘迫
辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动
面罩舒适程度
临床
对呼吸机设置的依从性
临床
生命体征
临床和床旁监护
生理
动脉血氧饱和度
脉搏血氧测定法
动脉血气
动脉血检测
动脉血压
临床，无创监测
心电图
通气参数
呼吸机监测
呼吸机设置
漏气
临床，呼吸机监测
人机同步性
临床，呼吸机监测
合适鼻罩的解剖边界
a) 鼻子的两侧 b) 鼻梁 (需特别注
意) c) 上嘴唇上缘
鼻罩的合适佩戴
鼻罩的顶部: 位于鼻骨与鼻软骨的连接部位 (鼻梁上)
不要把鼻子夹到一侧 最低部位应位于上嘴唇的上方 最常见的错误是选择的鼻罩过大
鼻罩的合适佩戴
把鼻罩上的泡沫鼻 梁垫放置于前额可 防治鼻梁的压伤
报警参数
原则：既要安全，又要安静 压力：高压限设定在正常气道高压（峰压）上
5cmH2O,低压下限设定一般以低于所应用PEEP或 CPAP水平2 cmH2O FiO2：一般可高于或低于实际设置FiO2的10%-20% 潮气量、分钟通气量：高水平报警为正常值的 1.5—2倍 ；低水平报警为低于正常值的20% 呼吸频率：一般小于 10次/分 或大于 30次/分
务人员 强调：尽可能长时间应用无创通气
但不能影响排痰
六、患者的体位
30半卧位 坐位
保证气道通畅和减少返流误吸
七、呼吸机的选择
八、连接方法的选择与佩戴
目标：舒适，密封和稳定 常用连接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻
囊管、唇封等
（一）连接方法选择的原则
鼻罩
合适的鼻罩
应用鼻罩模型测量 选择最小、不阻塞鼻孔的鼻罩