骨伤科手术学(肩关节及前臂)
中医骨伤科重点筋伤
第三节、肩部筋伤
一、肩周炎
●即肩关节周围炎，是以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤。多见于50岁以上人群。女性多于男性，病程较长。别名“五十肩”，“漏肩风”，“露肩风”“肩凝症（风）”。
●病因病机：气血虚亏，肝肾亏虚，肩部陈伤，外邪入侵
●诊断
（1）临床症状：多数患者呈慢性发病，隐袭进行，少数有外伤史，肩关节疼痛，多为酸痛、钝痛或呈刀割样痛，夜间加重，影响睡眠，可牵涉至同侧的颈背部、肘部或手部，但无感觉障碍。肩关节各方向活动受限，以外展、外旋、后伸障碍为主。
（2）体征：肩部肌肉萎缩，三角肌最明显，压痛部位多在肩峰下滑囊、结节间沟、喙突、大结节等处，也常见广泛性压痛。
二、冈上肌肌腱炎
●当肩外展至90°时，肩峰下滑囊完全缩进肩峰下面，冈上肌腱必然受到喙肩韧带和肩峰的挤压、摩擦而损伤，日久易发生退变，形成肌腱无菌性炎症而发为本病。
●多数呈缓慢发病，肩外展渐进性疼痛，肩外展活动受限，肱骨大结节处或肩峰下压痛，“疼痛弧”试验阳性
●治疗：
（1）理筋手法
（2）药物
（3）针灸
（4）固定
（5）锻炼
（6）局部封闭治疗
（7）手术
第四节、肘部筋伤
一、肱骨外上髁炎
●肱骨外上髁炎：又称网球肘，是以肱骨外上髁部局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能为特征的慢性劳损疾病。
●病因病机：前臂伸肌总腱部分撕裂，扭伤，钙化或无菌性坏死。
●诊断：肱骨外上髁以及肱挠关节间隙处有明显压痛，前臂无力
腕伸肌紧张试验、咪耳（Mill）征阳性
●治疗
（1）理筋手法
（2）药物
（3）针灸
（5）封闭治疗：最多3次
第五节、腕部筋伤
一、腕管综合征
●腕管综合征是由于正中神经在腕管中受压，而引起以手指麻痛乏力为主的症候群。
孟氏医院骨伤科：骨病手术不如保守治疗
孟氏医院骨伤科：骨病手术不如保守治疗
2016-01-01 07:48:23 天冷气温低，各种和关节有关的疾病明显增多。腰腿痛、肩膀痛的困扰在老年人当中尤其普遍。“人老了，关节自然退化，多吃点钙片，多活动活动就好了。”抱着这样的心理，很多老年人把小病拖成了大病，肩周炎演变为“冻结肩”，轻度的腰椎间盘突出发展成重度。面
对这样的患者，新泰孟氏医院骨伤科的医生们一般都是“来者不拒”，当代孟氏正骨传人孟照明、孟兆亮兄弟如是说：“人
家都是慕名找到我们医院的，能治就都给治，只要没做过外科手术打了钢板、螺丝钉的患者，一般都能治好。”
寒来暑往，经孟氏治好的病人已经无法计算。有腰突病人来的时候坐着轮椅，跟着骨伤科医生们做了几个疗程以后，自己走着来送上一面面锦旗。这些锦旗挂在新泰孟氏医院（新院）骨伤科宽大而明亮的诊室里，是对孟氏医术的肯定和信任。
在医疗手段越来越发达的今天，单凭一双手、几服汤药治骨病的中医越来越稀缺。孟氏正骨看病的手艺已经传至下一代。目前更年轻、更具开拓的的一代医生治病手法业已“炉火纯青”。
孟氏正骨作为国家级非物质文化遗产保护项目，从事中医骨伤科研究、教学、医疗工作300余年。除对骨伤有特效
外，尤其擅长中药内调及传统手法，内功点穴治疗骨关节病、颈椎半脱位、颈源性头晕、头疼、颈椎病、肩周炎(冻结肩)、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、膝关节积液、狭窄性腱鞘炎(弹响指)、脊柱与内脏等相关疾病。下面，重点谈谈骨病的治疗：“冻结肩”最常见容易被误诊
“冻结肩”是骨伤科门诊中的一种常见病，属于肩周炎后期的一种病情表现，因为多发于50岁以后的老年人，所以俗称“五十肩”。这种病最显著的两大特征，一是疼痛感极强，不管是人处于静态还是动态会伴随持续的痛感，尤其是夜痛明显，严重的“冻结肩”患者甚至会疼得24小时都无法入睡，非常痛苦。上肢功能不同程度的受限是它的第二大特征，主要表现为上肢各个活动方向均受限，诸如梳头、擦汗、吃饭、穿衣、插兜这样简单不过的动作都无法完成，有的患者甚至生活无法自理。
骨伤科手术学(肩关节及前臂)PPT课件
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其它固定方法
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【术后处理】
术后用三角巾悬吊3周，并在三角巾悬吊下，早期即可 开始做钟摆运动。疼痛消退后练习外展、上举活动。术后 6个月可取出钢板。
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第三节 锁骨骨折内固定术
【适应证】
锁骨开放骨折； 骨折移位≥2cm； 多发骨折； 骨折不能忍受外固定
【麻醉】
颈丛麻醉。
【体位】
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三、神经界面的概念
神经界面： 在不同神经支配的
肌肉之间，存在神经 界面。在此肌间隙中 没有神经跨越，为手 术入路的安全部位。
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第一节 肩关节、臂部的手术入路
一、肩关节手术入路
(一)前内侧入路 【适应证】
肩关节复发性脱位修复术 陈旧性肩关节脱位切开复位术 盂肱关节假体置换术 肩关节结核病灶清除术、融合术 肩袖破裂修复术及肩峰成形术 肱骨外科颈骨折切开复位术 肱二头肌长头腱固定术 肱骨近端肿瘤病灶清除术
后、内、外侧） 外上髁：前臂所有伸肌
起点 内上髁：前臂所有屈肌
起点
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前组为屈肌（肱二头肌、肱肌），肌皮N支配；后组为伸肌（肱 三头肌），桡N支配；内侧组为旋前屈肌群（桡侧腕屈肌、掌长 肌等），正中N和尺N支配；外侧组为旋后伸肌群（肱桡肌、桡 侧腕长、短伸肌、指伸肌等），桡N和骨间后神经支配。
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全层缝合肩袖，并透视骨折位置）。
中西医结合骨伤科学理论第二节肘、前臂部损伤
解剖概要
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在儿童期，若骨折线穿过骺板，有 可能影响骨骺的发育，因而常出现 肘内翻或外翻畸形。
分型
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肱骨髁上骨折多发于儿童（ 5~12岁），根据暴力和骨折移位的方向，分 为屈曲型和伸直型（ 90% ） 。
一、伸直型肱骨髁上骨折
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间接暴力（跌倒：肘伸直或 半屈，手着地）
近端向前，远端向后上，骨 折线前下斜向后上
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术 前 线 正 侧 位 片
X
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术前CT平扫及重建影像
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五、肱骨内上髁 骨折
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教学目的：
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熟悉肱骨内上髁骨折的诊断、整复和夹板固定方法。 了解肱骨内上髁的解剖、病因病理。
肱骨内上髁骨折
概述
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• 儿童肘部损伤之一（举重、投掷）
• 肱骨内上髁 为屈肌群附着点，骨折性质多 为撕脱性骨折
肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下 通过，桡神经和尺神经分别接近肱骨 外髁和肱骨内髁。
伤后出血肿胀较甚，软组织损伤严重 临床较少见，多发生于成人。
肱骨髁间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑44战性。 Watson-Jones（1946）认为它是“很难处理的少数几个骨折之一”。
内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”形或“Y”形，与肱骨干之间失 去联系，并且有旋转移位。
第一章骨科手术基本知识
▪ 7、术后引流，记量，术后24~48 小时，视手术部位及引流液情况拔 出。
▪ 8、床边拍片复查。 ▪ 9、防止石膏及皮牵引压迫。 ▪ 10、保持各种管道通畅。
驱血带、止血带及电动冲汽机
☆ 2、充气止血带及其应用：
绑扎止血带的部位： 上肢——上臂上1/3处，
下肢——大腿上2/3处
☆重点、难点问题，要求 掌握。 △次重要点，要求熟悉。
步骤： （1）、在上止血带部位，放置衬垫（血垫） （2）、缠绕止血带，外面用绷带包绕2~3层
缠绕止血带，外面用绷带包绕2~3层
术前讨论
▪ 手术者根据病人的全部资料作出正确的诊 断，然后制订出可行的手术方案。
▪ 讨论手术适应症、禁忌症、术式、手术计 划，可能出现的情况及防治措施等。
▪ 同一骨科手术有几种手术方法，选择其中 之一的方法要结合患者的全身情况、局部 病变情况。
术前讨论
可能出现的意外情况：
1、术前：麻醉意外。
2、术中：失血、误伤神经血管、诱发或加 重重要器官病变（重点是心、脑、肺）
2、检查：局部体征和全身系统检查。 局部检查要按照望、触、叩、 动、量 进行检查。
术前检查
▪ 3、放射科检查： 照片及CT,MRI检查、 定位等。
术前检查
▪ 4、化验室检查：心、肺、肝、肾， 凝血机能，血糖、血磷、血钙和碱性 磷酸酶。
骨伤科手术学.PPT课件
截肢术──一般原则
二、截肢术的一般原则:
(一)平面选择要点: 图21-1/1207 1、保留残端长度,便于安装假肢。 2、手部应尽量保留拇指长度。 3、足部应尽量保留1、5跖骨。
2023/12/30
截肢术──操作要点(1)
(二)操作要点──残端处理原则
1、皮瓣: ﹡(1)弧形皮瓣:呈双舌瓣状,凸向远端
(三)病程长者须刮除肉芽组织及坏死脱 落软骨。
(四)并发蜂窝组织炎者,不可经蜂窝组织 炎作关节穿刺或切开。
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一、关节切开引流术
──操作要点2
(五)冲洗后缝合:
早急:肠线缝合,注入抗生素,
留置2根硅胶管供冲洗后缝合
晚期:不缝合
﹡(六)引流物放置:除闭冲外均须放。
若缝合关节囊,引流物近端置囊
骨伤科手术学.
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1、化脓性关节炎手术 2、化脓性骨髓炎手术 3、良性骨肿瘤手术 4、截肢术
十六章 化脓性关节炎手术
关节穿刺抽吸注药术 图9~11 关节闭式冲洗和负压吸引术 图9~12 关节切开引流术
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一、关节切开引流术
一、目的:排脓
(一)控制感染:“排脓泄毒”。 (二)减轻毒素吸收:减轻中毒症状。 (三)减轻软骨面损害:减压、减轻脓汁对 软骨面的侵蚀。
不能覆盖或衬垫骨端!!
中医骨伤科临床诊疗指南 肩关节周围炎
中医骨伤科临床诊疗指南·肩关节周围炎
1 范围和目的
1.1目的
规范肩关节周围炎的诊断方法和治疗措施。
1.2范围
本指南提出肩关节周围炎的诊断、辨证、治疗和功能锻炼。
本指南适用于肩关节周围炎的诊断、治疗和康复。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
肩关节周围炎frozen shoulder
肩关节周围炎简称肩周炎，又称冻结肩、粘连性关节炎。是肩周软组织（包括肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等）病变引起的以肩关节疼痛和活动功能障碍为特征的疾病。根据其临床表现和古代医籍的描述，可归属于“漏肩风”、“五十肩”、“肩凝证”等范畴。
3 诊断
3.1病史
病程长短不一，多由外伤或者外感风寒等原因引起，多为慢性发病。好发年龄在40岁以上人群，女性发病率高于男性[1]；部分患者在5年内对侧肩关节再次罹患[2]。
3.2症状体征
肩关节疼痛，夜间尤甚；肩关节轻度被动内收、内旋位，冈上肌、三角肌可出现废用性萎缩，肩关节周围广泛压痛，甚至延伸至斜方肌与肩胛间区域[3]；肩关节各方向活动均可出现程度不同的功能障碍，尤其外展、外旋活动受限明显，出现典型的肩关节外展“扛肩”现象[4-6]。
3.3分类[3]
肩关节周围炎一般按病程长短可分为肩周炎急性期、肩周炎慢性期、肩周炎功能恢复期。
3.3.1肩周炎急性期
起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间剧痛，压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、冈下肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛。急性期
中医骨病学骨科手术学技能考核标准.doc
《骨科手术学》技能操作考核项目及评分标准
一、适用专业：供中医骨伤专业使用
二、技能考核项目
（一）洗刷手
（二）穿手术衣和戴手套
（三）打结方法
（四）铺消毒巾
三、考核方式
1至4项为抽签方式，抽到四项中的一项进行考核
四、记分方法
抽签到某一项即为该课程技能操作考试成绩
《中医骨病学》技能操作考核项目及评分标准
一、适用专业：供中医骨伤专业使用
二、技能操作及考核项目
（一）先天性髋关节脱位临床查体
（二）中医治疗骨痈疽辨证论治三期用药原则
（三）痛风临床诊断标准
（四）风湿性关节炎临床诊断标准
（五）类风湿关节炎和强直性脊柱炎鉴别诊断
（六）股骨头无菌性坏死保守治疗
三、考核方式
一至六项为抽签方式，抽到六项中的一项进行考核
四、记分方法
按照所抽签到项目的评分标准进行评分
中西医结合骨伤学教学大纲：筋骨关节
中西医结合骨伤学教学大纲：筋骨关节1颈肩臂痛
【目的要求】
L掌握颈肩臂痛的基本概念；
2.掌握颈椎病、肩关节周围炎、肱骨外上牒炎的诊治要占・/、、、，
3.熟悉颈椎病、肩关节周围炎、肱骨外上踝炎的病因病理与发病规律。
4.了解颈椎病、肩关节周围炎、肱骨外上牌炎各自的鉴别要点。
【教学内容】
1.1颈椎病
(1)病因病理颈椎病的发病是由于颈椎骨赘形成、钩椎关节增生、颈椎间盘突出，以及后纵韧带、关节囊的反应性充血、水肿、纤维化、钙化等多因素致使椎动脉、颈神经根或脊髓的卡压，或使交感神经受到刺激等原因所致。中医学认为，颈椎病的发病机制在于各种因素致使颈部筋脉闭折,气血运行不畅，或复加风寒湿邪痹着于颈部筋脉，或由于年老体虚，久病不复，气血亏虚，脉络失养所致。
(2)临床表现①有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变；②多发于长期低头工作，或习惯于长时间观看电视或操作电脑者；③颈椎病的临床症状较为复杂，共同特点是
缓慢发病，颈肩背部疼痛，颈肌僵硬，活动不利。尚须进一步区分颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型五型颈椎病的不同临床特点；④颈椎活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角有压痛，可触摸到条索状硬结，可有上肢肌肉萎缩或肌力减弱；⑤臂丛神经牵拉试验阳性和(或)扣顶试验阳性。⑥X线片、CT 或MRl检查对不同类型颈椎病的定位定性诊断与鉴别诊断的意义；
⑦椎动脉型或交感神经型颈椎病椎动脉造影检查所见。
(3)治疗介绍理筋手法、牵引治疗、针灸、中西药物治疗、物理疗法、练功活动，以及常规的手术治疗方法。掌握颈椎病手术与非手术治疗的适应症。
骨伤科手术学课程设计
骨伤科手术学课程设计
一、前言
骨伤科手术学是骨科专业的重要专业课程之一，是骨科医生必备的技能之一。本课程通过系统性的理论学习和实践操作，培养学生的手术技能，提高临床应用水平。本次课程设计旨在帮助学生深入了解骨伤科手术学的知识和技能，并且通过实践操作提高学生的临床手术能力。
二、教学目标
本课程设计的教学目标主要包括：
1.掌握骨伤科手术的基本理论知识；
2.熟悉骨科手术的相关器械和设备；
3.能够正确判断手术指征，制定合理手术方案；
4.掌握骨伤科手术中的基本操作技能；
5.提高学生的医疗质量水平，降低手术并发症发生率。
三、教学内容
本课程设计的教学内容主要包括以下几个方面：
1. 骨伤科手术基础知识
骨伤科手术基础知识包括手术概述、手术部位及手术方式、手术器械及设备、感染控制、术后处理等内容。
2. 骨科手术基本操作技术
骨科手术基本操作技术包括切开、止血、解剖、修补、固定等技巧的讲解和演示。
3. 骨伤科手术实践操作
将学生分成若干组，每组分别进行骨伤科手术的实践操作，由教师现场指导。实践操作包括石膏制作、外固定、内固定等骨伤科手术操作。
四、教学方法
1.指导性授课法：讲解骨伤科手术和技术要点；
2.演示法：进行骨伤科手术器械的演示；
3.实践操作法：分小组进行骨伤科手术的实践操作。
五、教学方式
本课程设计分为理论学习和实践操作两部分：
1. 理论学习
通过讲座的形式进行理论课程学习，包括骨伤科手术基础知识、骨科手术基本操作技术等内容。
2. 实践操作
在教学实验室等场所设置骨伤科手术操作台，进行骨伤科手术实践操作。通过分组进行，每组分别演示、讲解和操作不同的手术方式。
骨伤科无菌观念及基本手术操作要求
⑹对关节开放性创伤的处理：切开关 节囊，清除异物及游离小骨片、彻底止血， 充分冲洗后缝合关节囊。如果缺损较大无 法缝合时，可将附近的软组织覆盖在关节 上，使之不与外界相通。关节囊内注入抗 菌素，关节囊外放置引流。
清创总结
• 皮肤：清创2mm。 • 筋膜：坏死筋膜切除，余下2mm。 • 肌肉：坏死肌肉切除，切至肌肉出血处为 止。 • 骨骼：完全游离小碎骨清除，大骨片保留， 皮质骨清创1mm，松质骨清创2mm。 • 肌腱：污染重且破损肌腱切除，余暂时固 定，二期缝合。
骨伤科手术基本技术操作
• 缝合与断线：间断缝合、连续缝合；对合 缝合、内翻缝合、外翻缝合。 • 引流：胶片条引流；烟卷引流；油纱条引 流；胶管负压引流。 • 引流时间：一般情况24—48小时。
骨伤科手术基本技术操作
• • • • • 方结：由方向相反的两扣组成。 外科结：打第一结扣时绕两次。 三重结：打成方结后，再打一道结扣。 顺结：两结扣方向一致。 滑结：只拉紧一根线。
⒋缝合：根据局部污染轻重、伤后经 过时间等决定是否进行一期缝合。一般伤 后6～8小时内得到清创处理的，可作一期 缝合。但对手部损伤，虽在伤后24小时以 上得到清创处理，也应考虑一期缝合或定 位缝合，局部放置引流。创腔有神经、血 管、肌腱、骨骼暴露时，即使不作一期缝 合，也要用邻近肌瓣将上述组织覆盖，并 作简单的定位缝合，以防暴露的组织坏死 或感染。一期缝合的创口，如果皮肤缺损 较多、张力过大时，可行减张缝合。
【强势汇总】中医骨伤科常考知识来袭！
【强势汇总】中医骨伤科常考知识来袭！
锁骨骨折
固定方法：
“∞”字绷带固定法和双圈固定法。
肱骨外科颈骨折
肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。
诊断要点：
①病史：外伤病史，间接暴力多见；
②临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限；
③体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常；
④辅助检查：肩关节正位、穿胸位 X 线检查。
手法整复：
1、对抗牵引（纠正成角畸形），
2、按压手法（纠正向前成角）
3、推拉手法（纠正侧方移位）。
肱骨干骨折
指肱骨外科颈以下至内外髁上２cm 处之骨折。青壮年多见。临床上分上 1/3 骨折、中 1/3 骨折，下 1/3 骨折。中、下 1/3 交界处骨折易合并桡神经损伤。
手法整复：
纵轴对抗牵引（纠正重叠移位）必须防止骨折断端分离移位。
桡尺骨骨折
又称桡尺骨干双骨折或前臂双骨折，多发生于青壮年，有时可同时发生上下关节脱位。
治疗：
外固定：夹板固定，固定时前臂放置在中立位，目的是预防骨间膜挛缩，维持前臂旋转功能。固定时间：成人 6~8 周，儿童 3~4 周。
桡骨远端骨折
通常指桡骨远端关节面以上 2-3cm 处发生的骨折。
掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°~15°，称掌倾角。
尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°~25°，称尺倾角。
诊断要点：
①病史：手部着地外伤史；
②临床症状：腕部疼痛，肿胀，腕及前臂活动障碍；
③体征：腕部环形压痛，畸形，纵轴叩击痛和骨擦音；
伸直型骨折呈“餐叉样”或“枪刺状”畸形，屈曲型骨折呈“锅铲”畸形；
中医骨伤科学病例分析
病例十五
• 冯某，男，28岁。因左小腿畸形、肿胀、 疼痛流血，不能活动2小时就诊。自诉2小 时前被汽车撞伤左小腿上段，当即疼痛、 出血，不能活动，无昏迷、呕吐，被人送 来急诊。查:神志清楚。左小腿上段内前方 有一约6cm纵形裂口，可见胫骨外露，出血， 局部畸形，有异常活动和骨擦音，纵向叩 击痛明显。患肢远端血运及感觉正常。
• 整复及固定方法：助手握住前臂骨折近端， 术者两拇指并列置于远端背侧，其他四指 置于其腕部，扣紧大小鱼际，做拔伸牵引 2～3分钟，待重叠移位完全纠正后，并稍 旋后10°～15°，纠正其旋前畸形，然后 骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈使之复位， 若未完全复位，则由两助手牵引，术者用 两拇指迫使骨折远端尺偏掌屈，即可达到 解剖复位。固定时先在骨折远端背侧和近 端掌侧分别放一平垫，外用四块夹板分另
• （1）患者的诊断及诊断依据；（2）拟定 早期治疗方案。 • （1）患者的诊断是：右尺骨上1/3骨折并 桡骨头脱位（右孟氏骨折）（伸直型）。 • （2）诊断依据是：①右前臂间接暴力外伤 史；②右肘肿胀，右前臂旋转受限，肘窝 前面扪及骨突，前臂尺侧上1/3处扪及骨擦 音；③右前臂X线片示：尺骨冠状突下2cm 处断，向掌侧成角，桡骨干的中轴线向上 延长不通过肱骨小头中心。
病例五
• 刘某，男，65岁，在家中滑倒，左掌外展 位撑地受伤，左肩肿痛活动受限2小时就诊， 伴头晕头痛。既往有高血压病史。查：血 压21.3/13.3kPa(前后间隔30分钟测量均为 此水平)，左肩肿胀，腋窝处瘀斑，肱骨大 结节水平环形压痛，左中肢纵轴叩击痛， 左肩主、被动活动均受限。请指出该患者 应该补充的检查，诊断及依据，初步的治 疗。
骨伤科无菌观念及基本手术操作要求
⒊清创：检查创伤范围及程度，确定 清创计划。对损伤组织的具体处理原则是： ⑴对皮肤、皮下组织的处理：用利刀 沿介缘切除挫伤和不整齐的皮肤，一般切 除约0.2～0.3cm，但对皮肤应尽量保存有 活力的部分，以免缝合时张力过大。特别 是手部皮肤应作最大限度保留。皮缘修整 后更换手术刀，对污染、破碎的皮下组织 尽量切除。如果深部组织挫灭严重，需切 开深筋膜进行减压。
带无菌手套
清创术
清创术是对各种开放性 损伤，用无菌技术进行 处理。目的是使污染创 口变成清洁创口，争取 创口早期愈合。其内容 包括：清除异物和血肿， 切除坏死和失去活力的 组织，消灭细菌及其繁 殖条件。
清创术
• 目的：清除感染源、改善局部情况、争取 伤口一期愈合。 • 适应症：急性开放性损伤 • 禁忌症：大血管破裂出血、伴有休克、严 重颅脑及胸腹损伤的合并症。
七、手术切口前，戴灭菌手套的手， 不要随意触摸病人消毒水平的皮肤，触时 应垫有灭菌纱布，用完丢掉（病人皮肤加 贴无菌敷膜者例外）。开皮用的刀、镊， 不能再用于深部，应更换。切口边缘应以 大纱布垫遮盖、并用巾钳缝线固定于皮下。 八、手术开始前要清点器械、敷料， 手术结束时，认真核对器械、敷料（尤其 是纱布块）。清点无误后，才能关闭切口， 以免异物遗留，产生严重后果。
灭菌法：指用物理方法（如煮沸、蒸 气等），彻底消灭附着在手术部位或接触 伤口的一切物品上的细菌，称“灭菌” 抗菌法，即消毒法：是指用化学方法 （如用各种化学消毒剂）来抑制和杀灭细 菌，称为消毒。 灭菌，消灭一切微生物。 消毒，杀灭所有有微生物和其他有害 微生物，但不能全部杀灭细菌（带胞芽的 细菌）
骨伤科手术学——中医药大学
骨伤科手术学
——供医学院校使用
1.P7驱血带适应症：供手术前驱使肢体血液回流躯体使用，使用于四肢；感染
肿瘤血管病变禁用
2.P7绑止血带时间：一般在1~1.5.h内。若手术时间长，1.5h内松开5~10min，
第二次绑止血带的时间应短于1.5h，可以继续用4h。
3.P11手术消毒铺巾目的：①保护手术视野②避免和尽量减少手术中污染(手
术消毒目的：避免切口感染，保证手术效果)
4.P35清创目的：①清除感染源②改善局部情况③争取创口一期愈合
5.P35清创术前准备（检查）作全身检查，无禁忌症后再仔细检查四肢的自主
活动、皮肤感觉、末端血循环、动脉搏动情况；了解神经有否损伤、较大血管有否损伤；创口的部位、大小、深度，组织损伤的性质、程度及污染程度；
作X线摄片，明确骨组织的损伤性质及类型
6.P38皮肤缝合分期：初期缝合；延期缝合；二期缝合
7.P39二期缝合：超过10小时
8.P42皮肤游离移植分类及厚度：①表层皮片（仅含表皮层及部分真皮乳突层，
成人厚度约为0.2~0.25mm）②中厚皮层（包含表皮和部分真皮，约为全层皮肤厚度的1/31~3/4.按厚度分薄厚两种，分别为0.281~0.5mm、
0.631~0.8mm）③全厚皮片（包含皮肤的全层组织）
9.P61皮瓣皮管断蒂时间：一般3周
10.P64肌腱缝合术适应症：肌腱断裂，均应予以修复分期：①一期缝合（伸肌
腱或屈肌腱及腱鞘外被锐气割伤，污染不重，创面整齐伤后8h以内者屈肌腱鞘内的深浅肌腱同时断裂时，早期可切除浅肌腱，缝合深肌腱。）②二期缝合（创口无感染，但患者就诊过晚者，可在伤后3周左右缝合肌腱）③晚期修补（若创口已感染者，应在创口愈合后3个月进行修补）禁忌症：肌腱挫裂伤，创口污染较重者；肌腱断裂，合并有明显软组织血运障碍者；术后容易感染的损伤等
骨伤学
骨伤学
(1) 上肢骨折
上肢是通过手部活动而体现其功能的，因此，治疗上肢骨折时，要求灵活性高于稳定性，同时必须重视手部的功能锻炼。，
一、锁骨骨折
锁骨呈"(4"形架于胸骨与肩峰之间，是肩胛骨与躯干间的唯一骨性联系。锁骨又称锁子骨。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说："锁子骨，经名拄骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩解。"锁骨内侧段前凸，有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后凸，有三角肌和斜方肌附着。由于其位置表浅，易于受伤，故锁骨骨折是临床常见的骨折，约占全身骨折的6．8％，多发生在中、外1乃交界处，尤以儿童多见。
(一)病因病机
锁骨骨折多因间接暴力引起，常由肩部着地跌倒所致，直接暴力所致者较少见。《医宗金鉴．正骨心法要旨》曰："击打损伤，或骑马乘车，因取物偏坠于地，断伤此骨。"锁骨骨折多因跌倒肩部外侧或手掌先着地，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。
骨折后，内侧段因胸锁乳突肌的牵拉，多向后上方移位，外侧段因上肢的重力和胸大肌牵拉则向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角。直接暴力多引起横断或粉碎骨折。如果骨折严重移位，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。
(二)辨证论治
1．辨证
一般有明确的外伤史，局部肿胀、疼痛、压痛均较明显，肩关节活动受限，患侧上肢外展、上举受限，有移位者断端常有隆起畸形。患者头多向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者骨折后不易触摸到，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，X线检查能显示骨折类型及移位程度。
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2.直视下复位。 3.固定和闭合切口。
钢板固定
（固定稳定，但剥离大，注意 骨折两端应至少有3枚钉）
克氏针钢丝固定
（剥离少，骨折端抗旋转能 力差）
肩峰勾钢板固定
【术后处理】
术后悬吊7-10天，并在悬吊下进行肩关节钟摆运动，肩关节 水平以下活动锻炼和肘关节屈曲，6-8周后行肩以上活动。
第四节
【适应证】
II度-半 脱位
III度-完 全脱位
损伤分度
正常 III度损伤
II度损伤
X-ray
【手术步骤】
1.切口：沿锁骨外侧段前缘做一横切口，起自肩峰内缘， 止于内侧5cm处。
2.暴露肩峰、肩锁关节及锁骨外侧1/2在肩峰部切断三角肌附 着，行骨膜下剥离，显露肩关节。 3.钩形钢板固定选择长度与宽度适合的肩峰钩钢板备用。 4.韧带及关节囊的修复使喙锁韧带对合，缝线收紧，结扎。 5.缝合三角肌于肩峰及锁骨外侧端骨膜上。术中注意修补韧带 和关节囊
4.Hale Waihona Puke Baidu小圆肌
一、肩关节基本结构和应用解剖
（二）结构特点： 1.头大盂小，运动灵活，稳定性差。 2.关节囊薄而松驰，韧带较少，前内下方缺 乏保护。
一、肩关节基本结构和应用解剖
3.血供丰富并吻合成网，主要来自锁骨下动 脉和腋动脉的分支。术中应注意止血。
一、肩关节基本结构和应用解剖
4.神经支配来源于C5-6，多由周围肌肉的神 经肌支发出。
骨伤科手术学（上肢部分）
广州中医药大学第三临床医学院骨科 宋振杰
第十五章 肩关节及上臂部的手术
学习目的
熟悉肩及上臂的基本结构和应用解剖 掌握肩及上臂部伤病手术步骤
学习要点
习惯性肩关节脱位，肩锁关节脱位，锁骨 骨折，肱骨外科颈骨折，肱骨干骨折的手 术操作。
一、肩关节基本结构和应用解剖
（一）基本结构
一、肘关节基本结构和应用解剖
前倾角 肘后三角 肘外侧三角 30~50° 携带角 10~15°
一、肘关节基本结构和应用解剖
（二）关节韧带 两侧：尺、桡侧副韧 带 前方：环状韧带和屈 肌群
一、肘关节基本结构和应用解剖
（三）关节肌肉
肘部肌肉分四组（前、 后、内、外侧）
外上髁：前臂所有伸肌 起点 内上髁：前臂所有屈肌 起点
前组为屈肌（肱二头肌、肱肌），肌皮N支配；后组为伸肌（肱 三头肌），桡N支配；内侧组为旋前屈肌群（桡侧腕屈肌、掌长 肌等），正中N和尺N支配；外侧组为旋后伸肌群（肱桡肌、桡 侧腕长、短伸肌、指伸肌等），桡N和骨间后神经支配。
一、肘关节基本结构和应用解剖
（四）关节血管
主要血供：肱动脉、桡动 脉、尺动脉的分支吻合的 动脉网。重要血管位于肘 前、内侧。
【体位】手术台上半部升高，头高20°半坐卧位， 患肩下方沙袋垫高，使肩部向后下垂。
体位及切口
【显露步骤】
1.切口：起自喙突尖端，沿三角肌前缘或其外侧1cm处长约
12cm的皮肤切口。
神经界面
浅层分离
2.暴露方法 分离三角肌前缘的皮下组织时注意不要损伤头静 脉。在头静脉外侧0.5-1cm处，沿三角肌纤维方向纵形切开 肌膜，分离三角肌，用内侧一窄条三角肌阻挡和保护头静脉。 向外侧牵开三角肌，切开三角肌下滑囊的囊壁，暴露肩关节 前方的结构。
【暴露步骤】
1.切口：从肩峰前上缘沿锁 骨外1/4做弯形切口。 也可以从喙突开始向上外沿
锁骨外端下缘绕肩锁关节至
肩峰与肩胛冈交界处。
2.暴露方法：切开浅深筋膜，在三角肌胸大肌间隙找出头V， 显露三角肌，将其部分纤维牵向内侧，或将其从起始处切 断，牵向外下。注意保护腋神经。向外上方牵开斜方肌， 向内下方牵开胸大肌，即可暴露术区。修补喙锁韧带时要 充分显露斜方和锥状韧带。
其它固定方法
【术后处理】
术后用三角巾悬吊3周，并在三角巾悬吊下，早期即可 开始做钟摆运动。疼痛消退后练习外展、上举活动。术后 6个月可取出钢板。
第三节
【适应证】
锁骨开放骨折； 骨折移位≥2cm； 多发骨折； 骨折不能忍受外固定
锁骨骨折内固定术
【麻醉】
颈丛麻醉。
【体位】
仰卧位，肩背部放垫。
【手术步骤】 1.切口：以骨折为中心，平行锁骨长轴做皮肤切口，切开皮 肤、皮下组织，辨认横过锁骨前上方的锁骨上神经，加以保 护，暴露骨折块。
2.暴露骨折端。 3.复位骨折。 4.钢板内固定。
暴露
复位
固定
术前
术后
其它固定方法
【术后处理】
术后需早期理疗避免瘢痕形成和关节僵硬。伤肢无痛的 情况下开始未固定部位的功能锻炼，2周拆线，定期X线检 查骨折愈合情况。X线出现骨痂连接迹象后，可进行肩部抗 阻力锻炼。
第五节
肱骨干骨折内固定术
一、肱骨干骨折钢板螺钉内固定 术 【适应证】
浅层分离
深层分离
第二节
肩锁关节脱位内固定术
肩峰钩钢板固定术
【优缺点】 1.复位固定可靠。 2.暴露广泛；钩体在肩峰 下易造成肩峰撞击；需 二次手术取出钢板。 【适应证】 成人新鲜或陈旧性肩锁 关节完全性脱位（Ⅲ度） 【麻醉】 高位臂丛麻醉或全身麻醉。 【体位】 仰卧位，头端抬高20°。
I度-肩锁关 节挫伤
【体表标志和神经界面】 肩峰和肩胛冈形成一连续弓形结构。
神经界面
【暴露步骤】
1.切口：从肩峰开始，沿其后缘及肩胛冈下缘做皮肤切口， 长约10-12cm。
2.切断三角肌 3.暴露肩关节 后部 4.进入关节腔
32
33
二、肩锁关节手术入路
【适应证】 肩锁关节脱位或半脱位切 开复位术； 喙锁韧带断裂修补术； 锁骨肩峰端切除术； 喙突骨折切开复位术； 肩峰或锁骨肩峰端肿瘤 【体位】 仰卧位，患侧肩部垫高
二、上臂的基本结构和应用解剖
（一）基本结构 浅筋膜内：头静脉（V）， 贵要静脉 深筋膜：前后骨筋膜鞘 肱二头肌内外侧沟
肱A V尺桡正中；头V肌皮N终支
解剖颈 外科颈 三角肌粗隆 肱骨内外上髁
二、上臂的基本结构和应用解剖
二、上臂的基本结构和应用解剖
血供丰富并相互吻合成网，包括滋养动脉（A）， 骨骺A，骨膜A三个系统。 臂肌分为前后两群，前群有肱二头肌，喙肱肌和 肱肌；后群为肱三头肌。
四、肱骨干前上部手术入路 【适应证】
肱骨干骨折切开复位内固定术； 肱骨骨髓炎和肿瘤； 肘关节内翻畸形需在肱骨干截 骨者 【体位】 仰卧位，前臂用无菌巾包裹后 置于胸前。
体位及切口
相关解剖
【暴露步骤】
1.切口：自喙突下方开始沿三角肌前缘做弧形切口，向下 至三角肌粗隆。切口可上延与盂肱关节的前内侧切口相连， 向下至肱骨髁5cm以内。
神经界面： 在不同神经支配的 肌肉之间，存在神经 界面。在此肌间隙中 没有神经跨越，为手 术入路的安全部位。
第一节
(一)前内侧入路 【适应证】
肩关节、臂部的手术入路
一、肩关节手术入路
肩关节复发性脱位修复术 陈旧性肩关节脱位切开复位术 盂肱关节假体置换术 肩关节结核病灶清除术、融合术 肩袖破裂修复术及肩峰成形术 肱骨外科颈骨折切开复位术 肱二头肌长头腱固定术 肱骨近端肿瘤病灶清除术
第十六章 肘关节及前臂部的手术
学习目的
熟悉肘及前臂的基本结构和应用解剖 掌握肘及前臂部伤病手术的步骤
学习要点
肱骨髁上骨折、肱骨髁部骨折、尺骨鹰嘴 骨折、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位、桡 尺骨双骨折，桡骨远端骨折的手术操作。
一、肘关节基本结构和应用解剖
（一）基本结构
肘关节：是屈戌关节 ，由肱骨下端和尺桡 骨上端组成，包括3个 关节（肱尺、肱桡、 尺桡近侧关节）。 骨性标志：鹰嘴窝、 内外髁、桡骨小头等 。
三、锁骨手术入路 【适应证】
锁骨骨折切开复位 术； 锁骨骨髓炎或结核； 锁骨肿瘤 【体位】 仰卧位，肩后稍垫 高。
【暴露步骤】
1.切口：沿锁骨前上面做切口，其部位和长度根据病变情 况而定。
2.暴露方法：切开颈阔肌，切开并剥离骨膜，内上胸锁乳突 肌，内下胸大肌，外上斜方肌，外下三角肌。后下骨膜剥 离时注意避免损失锁骨下V和胸膜。不要剥离骨膜全层。
（四）前臂肌的配布
二、前臂基本结构和应用解剖
二、前臂基本结构和应用解剖
（六）神经界面（3个） 桡N与正中N界面
在肱桡肌（桡N）和桡侧腕屈肌、旋前圆肌（正中N ）之间。此界面适于桡骨前区手术 尺N与正中N界面 在尺侧腕屈肌（尺N）与指浅屈肌（正中N）之间， 此界面适于暴露前臂尺神经 尺N与骨间后N界面 在尺侧腕屈肌（尺N）与尺侧腕伸肌骨间后N之间， 此界面适于暴露尺骨。
2.暴露并处理复位骨折端。
3.钢板和螺钉固定。
【术后处理】
术后吊带制动，辅助下主动练习肩肘关节活动，直至伤 口愈合。随后开始主动锻炼。当骨痂连接成桥后，开始抗 阻力锻炼。
【注意事项】
术中注意游离和保护桡神经，钢板应尽量放在张力侧。
二、肱骨干骨折髓内 钉内固定术 【适应证】
肱骨干中上段骨折； 肱骨干粉碎性、多节段 骨折以及病理性骨折
【术后处理】
一般不需要使用吊 带制动。术后即可 行肩肘功能锻练， 但避免抗阻力旋转 运动。
肱骨干骨折两种内固定的优缺点 钢板固定可用于所有肱骨骨折，有一定技术难度， 要求医生经验丰富，术后效果良好。但术口暴露范 围大，出血较多。 髓内钉具有不直接暴露骨折端，出血较少，减小桡 N损伤可能，不破坏骨折周围骨膜血运等优点，但 其抗阻力旋转能力稍差。
1.肩关节由关节盂和肱骨头组成，周围包有关节囊 和韧带，滑膜囊，肌腱袖及喙肩弓等。 2.肩周肌肉分内外两层，外层肌袖为三角肌，内层 肌袖为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌。
肱骨与肩胛骨前面观
后面观
肩袖
肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成
2
1
.
前面观
1. 肩胛下肌
2. 冈上肌 3. 冈下肌
3
4
侧面/后面观
二、上臂的基本结构和应用解剖
臂部的血管
动脉主要是肱A的分支 静脉主要与肱A伴行，浅V 主要是头V和贵要V。
二、上臂的基本结构和应用解剖
臂部的神经（N）
主要有正中N，尺N，桡N和肌 皮N，正中N和尺N与肱A、V伴 行走于肱二头肌内侧沟内。桡 N走行于桡N沟中此处神经紧贴 骨面。
三、神经界面的概念
移位明显的闭合骨折，无法维持功 能复位； 8小时以内经彻底清创的开放骨折， 合并血管或桡神经损伤； 同一处骨折有多处骨和关节损伤者。
【麻醉】
全身麻醉或臂丛麻醉。
【体位】
仰卧位，患侧肩后和腰部放垫，使 躯干与手术台成30°角。
应 用 解 剖
桡 神 经 绕 肱 骨 中 段 行 走
【手术步骤】
1.切口：于上臂外侧，以骨折部为中心，做一纵行切口。
相关解剖
3. 进入肩关节向内侧牵开肱二头肌短头，或用刀做喙突截骨 向下翻转肱二头肌短头和喙肱肌，暴露肩胛下肌。于肱骨 小结节内侧，肩胛下肌与其肌腱交界处内侧1-2cm处，从深 面与关节间隙平行方向插入有槽深针，垂直切断肩胛下肌， 纵行切开前关节囊，暴露盂肱关节腔、关节前部和肱骨头。
显露肱二头肌短头 和喙肱肌联合腱
一、肘关节基本结构和应用解剖
（五）关节神经 由肌皮神经、 正中神经、桡 神经、尺神经 分支支配。
二、前臂基本结构和应用解剖
（一）基本结构
二、前臂基本结构和应用解剖
（二）血液供应 桡、尺骨分别从各自的滋养动脉获得血供。 （三）前臂的神经 前臂肌群主要由臂丛发出的尺N、桡N和正中 N支配
二、前臂基本结构和应用解剖
肱骨外科颈骨折内固定术
严重移位的肱骨外科颈内收 型或外展型骨折； 肱骨外科颈骨折合并肩关节 脱位； 肱骨外科颈骨折合并神经血 管损伤
【麻醉】
全身麻醉或颈部硬膜外麻醉。
Neer分型
【体位】
仰卧位，患侧肩后和腰部放垫，使躯干与手术台成30°角。
【手术步骤】
1.切口：采用肩关节前内侧弧形切口，长约10cm,切开皮 肤及皮下组织及深筋膜后，暴露三角肌、胸大肌及两肌之 间的头静脉。
显露肩胛下肌
切断肩胛下肌
纵行切开关节囊，显露关节腔及肱骨头
(二)后侧入路：肩胛冈入路 【适应证】 肩关节后部及肩胛冈部位 手术； 陈旧性肩关节后方脱位及 肩关节复发性后脱位切复 术； 肩胛上神经卡压症松解术； 肩胛骨与肩胛冈骨折固定
【体位】 1.俯卧位，前侧垫高，肩略垂向前下方。 2.侧卧位，患肩向上，暴露上肢
【麻醉】
全身麻醉或臂丛麻醉。
【体位】
仰卧位，患侧肩后放 垫，上臂内收内旋。或 者半坐位躯干前倾30°。
【手术步骤】
1.切口：在肩峰前外侧做斜形切口，在三角肌的前中1/3交 界处沿肌纤维劈开三角肌（注意保护腋神经）。
2.扩髓（勿损伤肱二头肌腱和肩袖）。 3.进钉要点（针尾埋入关节面下，避免损伤腋N和桡N及肱A， 全层缝合肩袖，并透视骨折位置）。