抗心功能不全药课件(专科)

正性肌力机制: 正性肌力机制 治疗量强心苷→ 治疗量强心苷→适度抑制心肌细胞 Na+,K+-ATP酶→ Na+-K+主动交换↓→胞 主动交换↓→ ↓→胞 酶 双向交换↑ 内Na+↑、K+↓→ Na+-Ca 2+双向交换↑ → Na+外流↑、Ca 2+内流↑→胞内 2+↑ → 外流↑ 内流↑→胞内Ca ↑→胞内 心肌收缩力↑ 心肌收缩力↑。 中毒量强心苷→强烈抑制Na 中毒量强心苷→强烈抑制 +,K+-ATP酶 酶 胞内Na ↓↓→心肌细胞 → 胞内 +、Ca 2+ ↑↑, K+↓↓→心肌细胞 自律性↑ 传导性↓→心律失常。 ↓→心律失常 自律性↑、传导性↓→心律失常。
停药（数日可缓解）。 (1) 停药（数日可缓解）。 补钾（钾与G竞争 竞争Na （2）补钾（钾与 竞争 +-K+-ATP酶） 酶 氯化钾: 氯化钾:中毒引起的快速性心律失 常有效。 常有效。 补钾时防止高血钾症， 补钾时防止高血钾症，并发传导阻 滞中毒不能补钾。 滞中毒不能补钾。
强心苷中毒治疗: 强心苷中毒治疗: 苯妥英钠： （3）苯妥英钠： 室性心动过速首选。 1）室性心动过速首选。 机制： ATP酶分离 酶分离， 2）机制：使G与Na＋,K＋-ATP酶分离， 恢复酶活性。 恢复酶活性。 利多卡因：严重室速和室颤首选。 （4）利多卡因：严重室速和室颤首选。 缓慢型心律失常首选。 （5）阿托品 ： 缓慢型心律失常首选。 地高辛抗体：危及生命的中毒时iv iv。 （6）地高辛抗体：危及生↓ 动脉供血不足、 心肌收缩力↓ →动脉供血不足、静脉淤血 →前后负荷↑、耗氧量↑、心率↑、心输出 前后负荷↑ 耗氧量↑ 心率↑ 量↓、组织缺血、肺淤血等——乏力、呼 乏力、 组织缺血、肺淤血等——乏力 吸短促、外周水肿或肺水肿。 吸短促、外周水肿或肺水肿。
CHF治疗目的 治疗目的: 治疗目的
强心苷类 (cardiac glycosides)
来源: 来源 玄参科、夹竹桃科植物紫花、毛花洋地黄。 玄参科、夹竹桃科植物紫花、毛花洋地黄。 药物: 药物 洋地黄毒苷（ 洋地黄毒苷（digitoxin） ） 地高辛（ 地高辛（digoxin） ） 毛花苷C（ 西地兰） 毛花苷 （Cedilanide,西地兰） 西地兰 毒毛花苷K（ 毒毛花苷 （strophantin K） ） 一级强心苷：植物中天然成分。如毛花苷 一级强心苷：植物中天然成分。如毛花苷C 二级强心苷：一级强心苷经水解提得。 二级强心苷：一级强心苷经水解提得。 如地高辛, 洋地黄毒苷。 如地高辛 洋地黄毒苷。
(2) 维持量： 维持量： 达全效量后， 达全效量后，每日补充机体排出的药 以维持疗效。常用地高辛、 量，以维持疗效。常用地高辛、洋地黄 毒苷维持。 毒苷维持。 (3)每日维持量法： 每日维持量法： 每日维持量法 对病情不急或两周内用过强心苷者， 对病情不急或两周内用过强心苷者，不 必先给全效量， 必先给全效量，而是采用无负荷量的维 持量法，可减少中毒发生率。 持量法，可减少中毒发生率。 地高辛: 达坪。 地高辛 0.25mg／日。6~7d 达坪。 ／
缓给法： 缓给法： 适用于病情不急者， 内达全效量。 适用于病情不急者，于3~4d内达全效量。 内达全效量 地高辛：首次口服0.25~0.5mg,以后每 以后每6~ 地高辛：首次口服 以后每 8hr给0.25mg，直至全效量。 给 ，直至全效量。 洋地黄毒苷：每次口服0.1mg，3~4次/日， 洋地黄毒苷：每次口服 ， 次日 直至全效量。 直至全效量。
紫花洋地黄
体内过程: 体内过程
1.口服吸收率： 口服吸收率： 口服吸收率 洋地黄毒苷>地高辛 毛花苷丙>毒毛花苷 地高辛>毛花苷丙 毒毛花苷K 洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷丙 毒毛花苷 注意：地高辛的生物利用度个体差异大。 注意：地高辛的生物利用度个体差异大。 2.分布： 分布： 分布 地高辛与心肌亲和力高。 地高辛与心肌亲和力高。 3.生物转化： 生物转化： 生物转化 洋地黄毒苷多在肝代谢；地高辛代谢少。 洋地黄毒苷多在肝代谢；地高辛代谢少。 4.排泄： 排泄： 排泄 以原形经肾排泄。 以原形经肾排泄。 毒毛花苷K、毛花苷丙> 地高辛>洋地黄毒苷 毒毛花苷 、毛花苷丙 地高辛 洋地黄毒苷
硝普钠 (sodium nitroprusside) （1）舒张小静脉而降低心脏前负荷。 ）舒张小静脉而降低心脏前负荷。 心脏后负荷↓。 （2） 舒张小动脉使外周阻力 心脏后负荷 。 ） 舒张小动脉使外周阻力↓→心脏后负荷 心输出量↑。 （3）增加主动脉顺应性 心输出量 。 ）增加主动脉顺应性→心输出量 结果：改善心肌能量代谢，恢复心脏功能。 结果：改善心肌能量代谢，恢复心脏功能。 特别对二尖瓣反流、 特别对二尖瓣反流、室间隔缺损及其他 药无效的顽固性急性心衰有效。 药无效的顽固性急性心衰有效。
血管紧张素转化酶抑制药 (ACEI) (详见抗高血压药 详见抗高血压药) 详见抗高血压药 代表药： 代表药： 卡托普利 依那普利 药理作用: 药理作用 (1)抑制血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)和醛固酮生成 。 抑制血管紧张素Ⅱ 抑制血管紧张素 和醛固酮生成 (2)抑制缓激肽的降解。 抑制缓激肽的降解。 抑制缓激肽的降解 从而外周血管阻力↓，心输出量↑，室壁张力↓， 从而外周血管阻力 ，心输出量 ，室壁张力 ， 心脏前后负荷↓，心肌耗氧量↓。 心脏前后负荷 ，心肌耗氧量 。 肾血流↑。 肾血流 。
硝酸甘油 (nitroglycehn) 硝酸异山梨酯 (imorbidedinitrate) 1.作用 作用: 作用 （1）舒张静脉，降低心脏前负荷。 耗氧 ）舒张静脉，降低心脏前负荷。 耗氧↓ （2）舒张动脉，降低心脏后负荷。 ）舒张动脉，降低心脏后负荷。 （3） 舒张心外膜冠状血管 增加冠脉血流。 ） 舒张心外膜冠状血管, 增加冠脉血流。 2.应用： 应用： 应用 解除心衰症状，提高运动耐力，降低病死率。 解除心衰症状，提高运动耐力，降低病死率。 因易产生耐受性应用受限。 因易产生耐受性应用受限。
强心苷制剂特点
强心苷制剂特点: 强心苷制剂特点 洋地黄毒苷：口服生物利用度高， 洋地黄毒苷：口服生物利用度高，作用时间长 ），作用较弱 （t1/2>7d），作用较弱。 ），作用较弱。 毛花苷C（去乙酰毛花苷,西地兰）：生物利用 西地兰）： 毛花苷 （去乙酰毛花苷 西地兰）：生物利用 度低，作用较强，作用时间短， ， 度低，作用较强，作用时间短，iv，用于急性 心衰。 心衰。 毒毛花苷K：强心作用最强，作用短， 治疗 毒毛花苷 ：强心作用最强，作用短，iv治疗 重危心衰。 重危心衰。 地高辛：用于口服维持给药。 地高辛：用于口服维持给药。
药理作用: 药理作用: 1 正性肌力作用 (positive inotropic action) 加快心肌纤维收缩速度↑→ ↑→收缩期 （1）加快心肌纤维收缩速度↑→收缩期 缩短，舒张期相对延长→心肌供血↑ 缩短，舒张期相对延长→心肌供血↑。 心肌收缩力↑→输出量↑ ↑→输出量 （2）心肌收缩力↑→输出量↑,心室残 余血量↓ 室壁张力↓ 心肌耗氧量↓ 余血量↓,室壁张力↓,心肌耗氧量↓。
磷酸二酯酶抑制药
常用药: 常用药 氨力农 米力农 （1）机制：抑制磷酸二酯酶Ⅲ (PDE Ⅲ ),提 ）机制：抑制磷酸二酯酶Ⅲ 提 水平， 高cAMP水平，产生正性肌力、扩血管作用。 水平 产生正性肌力、扩血管作用。 （2）应用：心衰时做短时间支持疗法，尤 ）应用：心衰时做短时间支持疗法， 对强心苷、利尿药及扩血管药反应不佳者。 对强心苷、利尿药及扩血管药反应不佳者。 （3）不良反应 ）不良反应: 较严重, 心律失常、血小板↓和肝损伤 和肝损伤。 较严重 心律失常、血小板 和肝损伤。
强心苷给药方法
(1) 全效量法： 全效量法： 在短期内给予能充分发挥疗效的剂量， 在短期内给予能充分发挥疗效的剂量， 即全效量。又称“洋地黄化” 即全效量。又称“洋地黄化” 。 全效量分为速给法和缓给法。 全效量分为速给法和缓给法。
速给法： 速给法： 适用于病情紧急， 适用于病情紧急，两周内未用过强心苷 内达全效量。 者，在24hr内达全效量。 内达全效量 西地兰：首次0.4 ~ 0.8 mg，以25％G 稀 西地兰：首次 ， ％ 释后缓慢iv，以后每2~4hr重复 半量。必 重复iv半量 释后缓慢 ，以后每 重复 半量。 要时2~4hr后重复给一次，以达全效量。 后重复给一次， 要时 后重复给一次 以达全效量。
临床应用: 临床应用: 1 慢性心功能不全 2 心律失常 房颤。 （1）房颤。 （2）房扑。 ）房扑。 （3）阵发性室上性心动过速。 ）阵发性室上性心动过速。
不良反应: 不良反应
1. 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、厌食。 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、厌食。 2. NS反应：头痛、失眠、头晕、疲乏。 反应： 反应 头痛、失眠、头晕、疲乏。 停药指征： 停药指征： 1)视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。 视觉障碍： 视觉障碍 视力模糊，复视，阅读困难。 2)色觉障碍 黄视，绿视。 2)色觉障碍：黄视，绿视。 色觉障碍： 3. 心脏毒性： 心脏毒性： （1）快速型心律失常：室早，二三联律， ）快速型心律失常：室早，二三联律， 室速，室颤。 室速，室颤。 （2）房室传导阻滞，窦缓。 ）房室传导阻滞，窦缓。
2 负性频率作用
机制：继发于正性肌力作用， 机制：继发于正性肌力作用， 心输出量↑反射性兴奋迷走N 心输出量↑反射性兴奋迷走N。
3 负性传导的作用: 负性传导的作用: (1) 反射性兴奋迷走N→ Ca+内流↓→ 反射性兴奋迷走N 内流↓→ 房室结传导减慢。 房室结传导减慢。 (2) 大剂量因直接作用→房室结、浦肯 大剂量因直接作用→房室结、 野纤维传导减慢。 野纤维传导减慢。 治疗量：窦房结自律性↓ 治疗量：窦房结自律性↓ 。 中毒量: 浦氏纤维的自律性↑ 中毒量: 浦氏纤维的自律性↑。
CHF病因: CHF病因: 病因 心肌病： 心肌病： 如心肌炎、扩张型心肌病，广泛前壁心 如心肌炎、扩张型心肌病， 肌梗死等； 肌梗死等； 高血压、瓣膜病变、肥厚型心肌病、肺 高血压、瓣膜病变、肥厚型心肌病、 动脉高压或缩窄性心包炎等引起心室负 动脉高压或缩窄性心包炎等引起心室负 荷过重及心室舒张充盈受限。 荷过重及心室舒张充盈受限。