危重病人的感染ppt演示课件

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• 严重感染患者容易发生低血压。由于血管内容量 减少、微循环分布不均（分布性休克）、血管平 滑肌功能衰竭（血管扩张性休克）、心肌功能抑 制等因素的综合，感染性休克成为严重感染的突 出临床表现。全身性静脉容量血管扩张（以内脏 血管床为主，不包括骨骼肌）、静脉血液郁滞， 使有效循环量减少。微血管通透通性普遍增加 （涉及全身及肺循环，特别在感染部位）、使大 量血管内容量向血管外转移。此外，胃肠道丢失 （呕吐、腹泻）、胃肠道摄入不足等，进一步加 重低血容量
第十九章 危重病人的感染
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• 一般而言，病人入院前已存在的感染多为社区获 得性感染，而入院后48小时发生的感染多为院内 感染
• 危重病人感染发生率与ICU设置、收治对象、侵 入性操作、ICU管理水平等许多因素有关。一般 认为老年（＞70岁）、休克、重大创伤、昏迷、 既往使用过抗生素、机械通气、使用免疫抑制剂 （如皮质类固醇、化疗药物等）、留置导管、延 长ICU时间（＞3d）和急性肾功能不全是ICU感 染的易感因素
– 4、影像学检查：X线检查、超声波检查、CT、MRI等 – 5、有创诊断方法：纤维支气管镜灌洗或活检术；胸、
腹腔穿刺术
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危重病人感染的治疗
• 一、清除感染灶
– 对于每一例严重感染患者，均应认真评估感染 病灶，以利于控制感染灶。控制感染灶的措施 包括脓肿和局灶性感染的引流，感染坏死组织 的清除，可疑感染植入物的去除以及微生物污 染源的控制；感染源的控制措施可能会引发并 发症，如出血、瘘或意外的器官损伤
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危重病人的感染因素
• 病人因素：危重病人病情均十分严重，患者处于 应激状态，免疫功能低下，是导致院内感染升高 的主要因素
• 医源性因素：侵入性操作次数与感染的关系密切， 侵入性操作主要为气管切开、气管插管、呼吸机、 静脉导管、深静脉插管及留置导尿操作等。由于 这些患者应用侵入性医疗手段治疗，造成医疗性 感染机会增多
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• 二、实验室检查
– 1、常规行血、尿常规、肝功生化、血电解质 及血气分析
– 2、引流液、局部穿刺液及深部痰涂片作染色 性与形态学（球菌、杆菌或真菌）检测；血、 尿及其它标本的细菌培养及药物敏感试验，且 应重复培养
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– 3、降钙素原（PCT）的监测，可迅速鉴别是否由感染 引起的发热，连续监测还能评价感染严重程度的动态 变化，还可作为重症感染的预警指标，国内有少数医 院的几种感染
• 脓毒症
– 脓毒血症是一种由感染引起的临床综合征，伴 有下列征象：体温高于或低于正常，白细胞增 多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气 量异常升高，如临床上出现其中两项或两项以 上症状，即可诊断脓毒血症；当伴发器官功能 衰竭，即称为重症脓毒血症（severe sepsis）
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• 抗生素治疗
– 诊断严重感染后1h内，应立即给予静脉抗生素 治疗。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严 重感染和感染性休克患者的病死率。一旦确定 为严重感染或感染性休克，在留取标本后，应 立即给予抗生素治疗。对于严重感染和感染性 休克患者，争分夺秒的应用抗生素具有重要临 床价值
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– 为阻止细菌耐药、降低药物毒性、减少花 费，应用抗生素48-72h后，根据微生物培养 结果和临床反应评估疗效，选择目标性的 窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般为7-10d
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危重病人感染的治疗
– 通常情况下，应采用能够去除感染源的最安全措 施，以减少并发症，如腹腔脓肿可采取适当的定 位穿刺引流，并不一定首选外科手术引流。若感 染灶明确，如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或 小肠缺血，应在液体复苏开始的同时，尽可能控 制感染源。对于病情急剧恶化的严重感染，快速 去除感染灶，有可能提高患者生存率。当然，手 术清创引流等措施应在充分液体复苏前提下实施。 对软组织坏死感染和小肠缺血患者，尤其需要及 时和紧急去除感染病灶
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• 后期：主要表现为低血压和酸中毒。收缩
压 下 降 至 10.6kPa （ 80mmHg ） 以 下 者 ， 呼 吸表浅且快，心率快心音低钝，皮肤湿冷 可见花斑，烦躁不安或嗜睡，尿量减少， 表浅静脉萎陷，抽取的血液极易凝固
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危重病人感染的诊断
• 一、临床表现
– 注意观察体温（在重症病人或使用免疫抑 制剂后往往不升，仅有低或中度发热）， 意识与神志改变，血氧饱和度，血压，肺 部体征，引流液及痰液的性状等
• 环境因素：ICU患者院内感染与住院天数有密切关 系，住院时间越长，感染率越高。因为住院天数 长的患者疾病相对比较严重，抗感染能力低下， 而且交叉感染的机会也增多
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感染的病理生理
• 危重病人感染发生后，若得不到有效控制，细菌 进一步大量繁殖并进入血流扩散，加重感染。晚 近研究表明，重症感染能活化细胞内多通路信号 转导，从而引起细胞应激、代谢紊乱和细胞凋亡 等多种生物学效应。重症感染时机体产生一系列 炎性细胞因子，其中包括促炎细胞因子（肿瘤坏 死因子TNF－а、白细胞介素IL－1等）和抗炎细 胞因子，参与全身系统炎症反应，影响细胞正常 代谢和急性损伤，最终发展为多器官功能不全甚 至衰竭
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危重病人感染的临床表现与诊断
• 感染的临床全身表现一般可表现为全身脓 毒症（如发热、不适、血白细胞计数增 加…）和不同局部器官受累的相应症状
• 除全身炎性反应表现外，不同系统器官感 染有不同的特点
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感染性休克的临床表现
• 早期：寒战高热，个别严重病人可有体温
不升反降低之表现，血压正常或稍偏低， 但脉压差小，面色苍白，皮肤湿冷，眼底 检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀，神志 清楚但表现有烦躁不安，呼吸深而快，尿 量减少，部分患者初期可表现为暖休克
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支持疗法
• 危重病人感染可引起或加剧全身生理功能紊乱， 必须进行生命支持来争取时间治疗，机械通气虽 可引起和加重呼吸道感染，但可改善缺氧，防止 重要脏器的损害赢得时间以便采取有效治疗，严 重感染还可抑制实质性脏器的功能，如损害肾功 能，感染的高代谢状态能增加肾脏尿素氮和钾的 排泄负荷，需大量补液和利尿治疗，若尿量减少 而血钾升高达危险水平，应考虑透析疗法。此外， 应用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自身免 疫力，也是支持疗法的重要内容