【科普】肠内营养

【科普】肠内营养疾病状态下，不能正常进食或进食不足者应采取肠内或肠外营养支持手段，营养支持方式选择肠内营养、肠外营养或两者联合应用，在很大程度上取决于患者胃肠道功能和对营养供给方式的耐受程度。

通常是根据疾病的性质、患者的状态及主管医生的判断而定。

本篇主要介绍肠内营养的基础知识及实施原则。

肠内营养的途径肠内营养是一种采用口服或管饲等途径经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式。

存在营养风险/不良的患者，只要胃肠道有功能，应尽早开始肠内营养支持。

早期接受肠内营养可以增加能量、蛋白和微量营养素摄入，改善厌食和乏力的状态，维持和改善营养状态，减少并发症。

肠内营养的途径主要取决于患者胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。

根据途径不同可以将肠内营养分为口服营养补充和管饲营养支持。

口服营养补充是肠内营养的首选，适合于能口服摄食但摄入量不足者，是最安全、经济、符合生理的肠内营养支持方式。

存在营养风险/不良时，在饮食基础上补充经口营养补充剂可以改善营养状况，但不影响饮食摄入量。

经口营养补充可以减少卧床患者的营养风险和手术后并发症。

蛋白质含量较高的口服营养补充剂，可以减少发生压疮的风险。

如口服营养补充不能或持续不足，应考虑进行管饲营养支持。

管饲的优点在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。

常见的管饲途径有鼻饲管和经消化道造口置管。

鼻饲管鼻饲管在临床中较为常见，主要用于短期进食障碍患者(一般短于4周)，优点是并发症少，价格低廉，容易放置。

鼻饲管经鼻腔植入导管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。

根据其位置不同，分为鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管。

☆ 鼻胃管喂养适用于胃肠道连续性完整的患者，缺点是存在反流与误吸的危险。

☆ 鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管前端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的患者。

此法可一定程度上减少营养液的反流或误吸。

☆ 经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。

聚氨酯或硅胶树脂制成的细芯导管比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加患者舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养患者。

从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠。

置管操作可以在病患者床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。

床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。

置管前给予胃动力药有一定帮助。

导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。

内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85%～95%。

经消化道造口管饲经消化道造口管饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。

适用于营养支持时间较长、消化道远端有梗阻而无法置管者，或不耐受鼻饲管者。

消化道造口常见的有胃造口、经皮内镜下胃造口、空肠造口等。

1）胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。

2）经皮胃镜下胃造口术无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。

3）空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口。

优点在于可减少反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病患者，以及需要长期营养支持的患者。

为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15～20cm为宜。

如患者经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。

肠内营养的配方肠内营养配方同普通食物相比，化学成分明确；营养全面，搭配合理；更加易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收；无渣或残渣极少，粪便数量显著减少；不含乳糖，适用于乳糖不耐受者。

根据组分不同，肠内营养制剂分为要素型、非要素型、疾病特异型、组件型四类。

要素型肠内营养制剂主要是氨基酸或短肽类制剂，这两类制剂成分明确，无需消化即可直接吸收，不含残渣，适用于胃肠道消化和吸收功能部分受损的患者，但口感较差，更常用于管饲。

非要素型肠内营养制剂也叫整蛋白型肠内营养制剂，以整蛋白作为主要氮源，临床中较为常见，需要胃肠道部分或全部消化吸收，味道相对可口，渗透压接近等渗，口服与管饲均可，适用于胃肠道基本正常的患者。

疾病特异型肠内营养制剂非要素型肠内营养制剂从功能上又可分为糖尿病专用型、肿瘤适用型、低蛋白专用型、免疫增强型、肺病专用型等。

1、糖尿病专用型肠内营养制剂配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点，处方的特点主要是碳水化合物来源于木薯淀粉和谷物淀粉，可改善糖耐量异常患者的血糖曲线下面积及胰岛素曲线下面积，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。

适用于患有糖尿病的患者，或一过性血糖升高者合并有营养不良，有肠道功能而又不能正常进食的患者。

2、肿瘤适用型肠内营养乳剂是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠内全营养制剂，特别适用于病癌症患者的代谢需要。

其中所含ω-3脂肪酸以及维生素A、维生素C和维生素E能够改善免疫功能、增强机体抵抗力。

此外，内含膳食纤维有助于维持胃肠道功能。

在体内消化吸收过程同正常食物类似。

适用于癌症患者的肠内营养。

3、免疫增强型肠内营养制剂富含精氨酸﹑ω-3多不饱和脂肪酸和核糖核酸的高蛋白﹑不含乳糖和蔗糖。

用于满足危重患者在应激状态的特殊营养和代谢需要。

其在体内消化吸收过程同正常食物。

4、肺病专用型肠内营养混悬液本品是专门用于肺部疾病患者的营养制剂，是高脂、低碳水化合物的肠内营养配方，可减少二氧化碳的生成，从而减少慢性阻塞性肺部疾病（COPD）或急性呼吸衰竭引起的二氧化碳滞留。

适用于慢性阻塞性肺部疾病、呼吸衰竭、呼吸机依赖、囊性纤维化等。

组件型肠内营养制剂仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，可以作为某些营养素缺乏的补充，满足患者的特殊需求。

目前，临床上可以选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑患者的胃肠道功能。

根据患者的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。

消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻)或吸收功能障碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，需要简单、易吸收的配方，如短肽或氨基酸等要素型配方；如消化道功能完好，则可选择非要素型肠内营养配方。

其次，要考虑到患者的疾病情况。

糖尿病患者可以选择糖尿病专用配方；肾功能不全患者可以选择肾功能不全专用配方；免疫功能异常患者可以选择具有免疫调节作用的配方；不耐受高脂肪患者可以选择低脂配方；选择低渗或等渗的配方等。

还要根据患者的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢患者应选择高能量配方，需要限制水分摄入的患者应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／ml)。

肠内营养的实施患者胃肠道功能减弱，不合适的肠内营养，特别是管饲营养容易出现并发症，所以，肠内营养应该让胃肠道有一个逐步适应、耐受的过程，在肠内营养刚刚开始的1～3天内，采用低浓度、低剂量、低速度的喂养方式，而后，根据患者的耐受情况，无明显腹泻、腹胀等并发症，逐步增量。

若能在3～5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。

患者肠内营养的实施需要考虑下面几个因素：1、速度目前临床上多主张通过输液泵连续12～24小时匀速输注肠内营养液，特别是危重患者。

也可以使用重力滴注的方法，来匀速滴注肠内营养液。

速度建议从20ml/h时开始，根据耐受情况逐步增量，如果患者在输注肠内营养液过程中出现腹胀、恶心、腹泻等表现，应及时减慢输注速度或暂停输注。

对于采用注射器推注的家庭肠内营养患病患者，建议缓慢推注，且单次推注总量控制在200ml以内。

2、温度输注肠内营养液的温度应保持在37℃左右，过凉的肠内营养液可能引起患者腹泻。

3、浓度肠内营养初期应采用低浓度的肠内营养制剂，而后根据患者的耐受情况，选择合适浓度的配方。

4、角度对于长期卧床、吞咽功能不良、误吸风险高的患者，口服或者胃内管饲肠内营养时，应注意保持坐位、半坐位或者将床头抬高30°～45°的体位，以减少反流误吸的风险。

5、导管冲洗所有肠内营养管均有可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。

因此，在持续输注过程中，应每隔4小时即用30ml温水脉冲式冲洗导管，在输注营养液的前后、不同药物输注前后也应予以冲洗，尽量避免混用不同药物。

营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗。

6、其他记录患者的出入量、一般情况、生命体征等；注意避免营养液污染；维持水电解质和酸碱平衡等。

肠内营养的监测患者进行肠内营养时，可能出现导管相关性、感染性、胃肠道、代谢方面等的并发症，所以，应进行相关的监测，了解营养支持的效果和重要脏器功能状态，以便及时调整营养支持方案，应对和处理相关并发症。

1、监测胃潴留评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。

胃内喂养开始应定时监测胃残液量，放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。

如发现残余量过多，说明胃的耐受性较差，应暂停输注数小时或者降低输注速度。

2、监测出入量特别是对于高龄、心功能和肾脏功能不好的患者。

3、监测肝肾功能和钾、钠、氯等电解质水平。

4、营养评估；5、导管定期更换。