院前急救时的检伤分类_临床分析

患者痛苦，避免BPPV 的误诊、漏诊。

误诊提示：BPPV 在临床上较常见。

当患者以主诉头晕就诊时，社区医生应考虑到本病，结合辅助检查，变位性眼震试验，做出正确的鉴别诊断，尽早进行耳石复位。

从而减少误诊、漏诊的发生，减轻患者的痛苦。

参考文献1冯智英，李颖.良性阵发性变位性眩晕的临床特点分析［J ］.上海交通大学学报（医学版），2009，29（1）：86－88．2冯智英，李颖，季伟华，等.手法复位治疗垂体半规管性良性阵发性变位性眩晕的疗效观察［J ］.神经病学与神经康复学杂志，2009，6（1）：21－23，30．3刘向红，李广生.良性阵发性位置性眩晕误诊60例分析［J ］.中国误诊学杂志，2007，7（18）：4278－4279．4钟乃川.良性阵发性位置性眩晕再认识［J ］.临床耳鼻喉科杂志，2001，15（12）：531－533．（收稿日期：2011－11－12；修回日期：2012－02－10）（本文编辑：李晨）·急诊急救·院前急救时的检伤分类———临床分析要点冯庚作者单位：100031北京市，北京急救中心【关键词】检伤分类；入院前急救；自然灾害；临床分析【中图分类号】R 129【文献标识码】A【文章编号】1007－9572（2012）03－0897－02现场检伤分类和急诊室的检伤分类是有所区别的，院前急救时缺乏上级医生指导及专业团队协作，尤其对现场急救经验不足的检伤人员来说实施该项工作有时就很棘手，而检伤分类的质量和开展时间直接关系到患者的预后，做不好将会造成更大损失，甚至留下终生遗憾。

因此，了解和掌握检伤分类的临床分析要点十分重要。

1了解哪些情况的伤员最需要得到优先抢救和尽快后送在群发伤的急救现场，诸多伤员的伤情参差不齐，大致可分为4类：即极重伤、重伤、次重伤和轻伤，其含义已在前面的文章中做过介绍。

在上述情况中，检伤人员首先需要将第一类伤员甄别出来，及时提供医学救助及迅速转送至医院，挽救伤员生命；其次需要将第二类伤员甄别出来，让这部分伤员得到及时的后续增援医务人员的治疗或尽快送至医院。

2了解可能导致伤员现场死亡的主要原因和潜在原因及临床对策导致伤员在较短时间内死亡的原因主要有3大类，第一类是严重的脏器损伤，如颅脑损伤、心肺损伤、大血管损伤等，这类伤员由于情况严重，救治十分棘手，多数伤员常死于受伤后1h 内；第二类伤员占大多数，其脏器损伤并不十分严重，但常死于其他的致命性原因，且死亡时间多在受伤后的数小时之内；第三类伤员虽然在一定的时间内似乎安然无恙，但存在一些潜在性的危险，随着时间的推移，伤员的危险性逐渐增加，甚至导致死亡。

第一种情况属于伤情太重，而后两种情况如果经人为正确干预，可在很大程度上避免死亡，因此，检伤人员必须了解其发生的原因和相应的基本处理原则，具体如下。

2.1出血是导致伤员现场死亡的最常见原因，尤其是失血性休克的发生，提示病情危重，伤员需尽快得到止血和输血或手术，因此，对能现场止血的伤员（如肢体离断及破裂等）应立即采取止血措施，对无法止血的伤员应争分夺秒地送至医院。

2.2呼吸障碍和缺氧是导致伤员现场死亡的常见原因，主要原因有急性呼吸道异物堵塞（呼吸器官损伤造成的呼吸道出血、窒息，昏迷伤员的不良体位、反流的胃内容物等）、张力性气胸导致的气体交换面积减少、连枷胸、多发肋骨骨折导致的胸廓运动障碍、脑挫裂伤性呼吸中枢损伤导致的呼吸衰竭等，很多伤员因未得到及时正确的呼吸支持而丧失生命。

因此，对这类伤员应及时解除致病原因（如对气胸伤员的胸腔减压等），同时实施呼吸支持、改善供氧；对无法实施呼吸支持者应尽快送至医院，途中保持伤员呼吸道通畅。

2.3休克最常见的休克类型是失血性休克，但其他原因导致的休克也不容忽视，较常见的是疼痛导致的神经源性休克。

剧烈疼痛可导致副交感神经兴奋，全身血管扩张，造成血容量相对不足，发生晕厥及休克。

疾病导致的休克患者还能耐受相当一段时间，而创伤和失血性休克对于严重创伤伤员意味着什·798·么已经不言而喻。

这种情况常发生在运送伤员途中，多由于搬运过程和送医院途中的拉扯、颠簸和晃动等原因，致使损伤和出血加重，同时可造成伤员剧烈疼痛，由此造成的休克和死亡不在少数。

对此急救人员应有足够的认识，在转运伤员前必须做好各种准备，如妥善牢固包扎、固定，应用止痛药物，尽量避免颠簸等，以防止休克的发生和加重，进而减少死亡的发生率。

2.4存在潜在的致命威胁有些伤员的伤势并非十分严重，虽然在短时间内似乎没有生命危险，但由于损伤发生在一些重要部位，随着时间的推移病情会发生可怕的变化和进展，直至危及生命，多见于以下情况：2.4.1吸入热气导致的呼吸道烧伤、颌面部损伤或烧伤、颈部损伤或烧伤，伤员由于创面发生肿胀而很快导致窒息，因此必须争分夺秒地送至医院。

2.4.2颅脑损伤，部分严重颅脑损伤伤员会现场死亡，而更多的伤员则在一定时间的晕厥或昏迷后恢复意识，但急救人员必须意识到，这种情况并不意味着颅脑损伤伤员的伤势不重或已经脱离危险，因为一些伤员存在着“中间清醒期”，清醒时间的长短取决于病情的轻重及进展速度，病情越重、进展速度越快，清醒的时间越短，伤员很快再度发生意识障碍，进而发生昏迷。

中间清醒期的发病机制是，伤员脑部遭到暴力作用后发生意识丧失，然后通过机体的自我调整和修复，一些伤员的意识会随之恢复。

但部分伤员由于脑组织损伤而发生脑水肿或颅内出血形成硬膜下血肿，随着脑水肿或硬膜下血肿的加重，对伤员的脑组织产生挤压，而挤压的结果又加重脑水肿，形成恶性循环，使伤员再度发生昏迷，进而危及生命。

中间清醒期常掩盖病情真相，麻痹急救人员，如果意识不到其严重性，未能及时将伤员送至医院，将延误伤员的治疗，进而导致死亡，这种情况并不罕见。

因此，对短暂意识丧失的伤员，无论其意识恢复与否，一律应尽快送至医院，做进一步检查和观察。

2.4.3胸部钝挫伤，这类伤害可能产生严重的周围呼吸器官（胸壁、肺及支气管等）损伤，随着病情进展可发生呼吸窘迫综合征（ARDS），伤员需要呼吸机支持才能挽救生命，故应争分夺秒地送至医院，如目的地医院在30min车程内，现场可不做任何救护，直接送至医院［1］。

3掌握最有价值伤员的主要判断依据创伤发生后伤员会有各种各样的表现和临床特征，哪些表现和临床特征对检伤人员甄别最有价值的伤员最有警示意义？具体如下。

3.1意识状态伤员的意识状态是反映其伤势最直观、最客观的特征之一，检查伤员有无意识障碍是判断伤情的重要内容。

意识障碍的程度与伤情呈正相关，轻者表现为烦躁、嗜睡、定向力不足，重者发生谵妄、昏睡甚至昏迷，部分伤员可有瞳孔改变（双侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失等）。

创伤导致意识障碍的发病机制大致可分为两类：一类是颅脑损伤，即创伤使形成和维持意识状态的中枢神经遭到破坏，其功能发生障碍或丧失；一类是颅外原因，由于严重创伤导致循环血量不足或（和）严重缺氧，使中枢神经系统的功能受到影响。

因此，只要伤员出现意识障碍则提示病情危重，需要使用红色标识。

3.2呼吸情况呼吸是首位生命体征，绝大多数情况下呼吸异常均提示病情严重。

伤员的呼吸情况也是反映其伤势最直观、最客观的特征之一，检查伤员的呼吸情况是甄别伤员情况的重要手段。

呼吸异常主要表现为呼吸困难，伤员感到空气不够用，因而采用用力呼吸的情形或出现呼吸形式的改变，如呼吸频率异常（＜10次/min、≥30次/min或呼吸停顿甚至停止）、呼吸深度异常（深大呼吸或浅表呼吸）及反常呼吸等（潮式呼吸、间停呼吸、下颌呼吸、端坐呼吸、点头呼吸等）。

呼吸异常的主要机制有3点：其一是颅脑损伤造成呼吸中枢功能障碍；其二是周围呼吸器官的损伤，包括肺脏及气管的损伤、胸壁组织（呼吸肌、肋骨、胸膜腔）的损伤、膈肌的损伤等；其三是呼吸道堵塞。

上述情况均可导致呼吸异常，提示伤员有生命危险，需使用红色标识。

呼吸异常的出现常伴有缺氧的表现，如口唇及皮肤紫绀或灰白，血氧饱和度下降等。

此外，急救人员在检查伤员呼吸时特别要注意有无呼吸道异物堵塞特征（极度呼吸困难、发绀、窒息痛苦表情、V字手型、吸气三凹征、不能言语及咳嗽、颜面紫绀等）、张力性气胸特征（进行性呼吸困难、发绀、气管移位、单侧胸壁肋间隙饱满、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊为鼓音等），这些均是危及生命的紧急情况，需立即展开急救。

3.3出血情况有两个方面的情况能反映出伤员的出血程度，首先是直观检查，可从出血速度（渗出、流出还是喷出）、血液颜色（鲜红还是暗红）、流在地上的血迹大小以及衣物血迹浸润情况得知出血量的多少；其次是出血的间接推测，如伤员出现脉搏细速、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、收缩压＜100mm Hg或脉压＜30mm Hg、毛细血管充盈时间＞2s，应判断为严重出血。

此外，腹部膨隆、肢体肿胀情况也能在一定程度上反映出血量。

提请注意，机体对出血有强大的代偿能力，故一旦患者发生低血压则说明其出血量已超过血容量的30%，且机体的代偿机制已经失效，提示情况十分紧急。

3.4重要部位受伤某些部位如头部、眼部、颌面部、颈部、胸腹部及脊柱外伤等，伤员虽无意识、呼吸及血压改变，但因其受伤部位及病情进展的可能性也应按黄色处理，同时密切观察病情，尤其注意某些重要脏器的闭合性损伤，机体的代偿机制可能掩盖其病情，因此，应将这类伤员尽快送至医院。

参考文献1李春盛.急诊医学在灾难处置中的作用［J］.中华急诊医学杂志，2008，17（6）：565－566．（收稿日期：2011－09－18；修回日期：2011－12－13）（本文编辑：鹿飞飞）·898·。