脊柱骨折中医诊疗常规

脊柱骨折的诊疗常规
遂宁市中医院骨伤科
脊柱俗称脊梁骨，是人体的中轴，是负重、运动、吸收震荡及平衡肢体的重要结构，具有保护和支撑脊髓，内脏等功能。

脊柱骨折多因坠落或塌方压伤，常合并其他脏器损伤。

多见于男性青壮年。

脊柱骨折是比较常见的骨折，约占全身骨折的5%-6%。

早在清代医家钱秀昌在《伤科补要》就设专篇论著背集骨伤，可见其重要性。

脊柱骨折主要症状为，脊柱局部疼痛，不能站立、畸形、压痛、翻身困难，甚至有感觉、运动丧失、大小便障碍等。

近年来，我科在陈泽主任的带领下，全科团结一心充分发挥中医特色，在脊柱骨折的诊疗上形成了自己的优势，为节约患者的费用，进一步提高医疗质量，更好的服务患者，特制定脊柱骨折诊疗常规。

一、院前急救与搬运：急救：院前详细、全面问诊与体格检查，得到初步诊断印象，复合伤者联合他科共同处理；生命体征不稳者，抢救生命，全科甚至他科集体救治；患者生命体征平稳者，急诊行脊椎正侧位CR片、伤椎CT平扫、未能确诊者行脊柱MRI。

搬运：怀疑颈椎骨折者要用衣物、枕头挤在头颈两侧，使固定不乱动或专人一手托后脑，一手拉下颌向后轻轻牵引。

怀疑胸腰脊柱骨折者，伤者平卧在平车或者担架上，身两侧用枕头、衣物塞紧，固定脊柱为正直位。

搬运时需三人同时工作，具体做法是：三人都蹲在伤者的一侧，一人托肩背，一人托腰臀，一人托下肢，协同动作，将病人仰卧位放在平车上，腰部用衣褥垫起。

二、检查：坚持系统检查与专科检查结合原则，体格检查与辅助检查结合原则，常规检查与特殊结合原则；
1. 脊柱检查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、压痛、肿胀情况，同时进行胸部及腹部检查，以防合并胸腹损伤的漏诊。

疑有胸腹部损伤者，即请有关专科会诊。

2. 神经系统检查：脊柱骨折常伴有脊髓损伤，在全面检查基础上，重视两下肢运动、感觉、反射的检查，切忌遗漏肛门及会阴部检查结果，并做好记录。

3. 辅助检查：
(1) X线检查，以了解骨折类型及移位情况。

(2) CT或MRI检查以便观察骨折移位及对椎管、内容物压迫情况。

(3) 血常规、血型及出凝血时间、心电图、肝功能、肾功能检查。

三、诊断与鉴别诊断：
㈠诊断依据：
1、有明确的纵向压缩暴力或来自水平方向之横向撞击暴力等外伤史。

2、损伤部位疼痛，肌肉痉挛，软组织肿胀、破损、局部触痛。

3、躯体知觉、运动机能障碍，肌力、肌张力改变，神经反射异常有助损伤节段的定位诊断。

4、X线检查可明确骨折部位、形态、移位方向，CT扫描，MRI 检查能清晰显示骨折形态，移位方向，椎管矢状径改变及脊髓受损图像。

㈡鉴别诊断：鉴别损伤脊柱是否稳定？是否有脊髓损伤？是否伴其他内脏器官的损伤？鉴别骨质疏松、结核、肿瘤等病理性脊柱骨折。

四、治疗：以诊断为根本，考虑患者的要求，身体状况，经济条件等相关因素初步制定治疗方案。

根据骨折三期治疗，辨证论治用药。

非手术治疗：
西医：以预防感染、止血、对症治疗。

中医：急早期：局部出血多，全身精神萎靡不振，舌苔薄白、脉芤早期辨证：气虚血脱，治则：补气养血，方用补血汤（人参30g、全当归20g、黄芪60g）。

早期（伤后—2周）局部疼痛剧烈、肿胀、大便秘结、纳呆、苔薄白、脉弦紧者；辨证：气滞血瘀，治则：行气活血、消肿止痛，方用骨折一号方(三七、红花、桃仁、赤芍、苏木、当归、地黄、桂枝、大黄、柴胡、甘草、穿山甲)，兼有少腹胀满，小便不利者，加滑石30g、车前仁（包）20g；兼有肢体痿软无力者漏芦20g；兼腹满胀痛、大便秘结、加厚朴15g、枳实15g。

中期（3周—6周）肿胀虽消未尽、局部仍有疼痛，活动受限、色暗红、苔薄白、脉弦缓者；辨证为瘀血未尽、筋骨未复，治则：活营止痛、续筋接骨，骨折二号方（土鳖虫15 g、三七粉10g、赤芍10 g、黄芪30g、人参15g（另煎）、骨碎补15 g、续断15 g 、陈皮15g、枳壳15g、白芨12 g）；兼有肢体痿软无力者加淫羊藿30g、鹿角胶20g、黄芪60g等补肾起痿。

汤剂依从性差者，给予痛舒胶囊4粒一日三次（遂宁市名老中医喻永光主任医师科研项目）。

局部外敷院内
制剂通络活血热敷散（遂宁市名老中医喻永光主任医师科研项目）温通筋脉，局部用中期外洗方（红花10g、乳香10 g、当归10 g、木瓜20 g、川牛膝20 g、骨碎补30 g、花椒12 g 、没药10 g、刘寄奴10 g、苏木15 g、泽兰15 g、水蛭12 g、蜈蚣2条）熏洗以消肿止通。

晚期：（7周-12周）腰酸腿软、肢体无力、活动后局部隐痛、色淡苔白、脉虚细无力者，辨证为肝肾亏虚、气血不足，治则：补益肝肾、调养气血，方用骨折三号（熟地黄30g、鹿角霜30g、山茱萸25g、人参15g（另煎）、山药15g、补骨脂15g、当归15g、茯苓15g、黄芪30g）兼有畏寒肢冷者加制附片（先煎）10g、肉桂10g，兼有肢体痿软无力者加淫羊藿30g、鹿角胶20g；兼脚弓反张者，加全蝎6g、蜈蚣6g、钩藤12g。

局部外敷院内制剂通络活血热敷散（遂宁市名老中医喻永光主任医师科研项目）；局部用晚期外洗方（桂枝15g、乌梢蛇15g、蜈蚣2条、威灵仙15g、细辛10g、羌活12g、独活12g、乳香6g、没药6g、防风15g、海桐皮15g、川芎12g、当归15g）熏洗以温通经脉。

手术治疗：
手术指针（高等中医药院校教材《中医骨伤科学》）：
1、椎体或者椎板骨折，有骨折片进入椎管或压迫脊髓者；椎体爆裂型骨折伴椎管狭窄者；
2、关节突交锁，手法复位不能成功者；
3、伤后神经症状进行性加重者；
4、骨折脱位者；
手术准备：
术前完善检查（血常规+PT、APTT，小便常规，大便常规，肝肾功，心电图），术前2小时给予抗菌素液体1000ml，术中C臂精确定位；
术后给予预防感染、止血、脱水、补液治疗。

其余治疗同非手术治疗，术后3天局部使用TDP照射。

五、并发症的防治
1、褥疮：脊柱骨折特别时截瘫后，长期卧床易发生局部褥疮，治疗以预防为主。

未发生者，定期整体翻身，注意卫生，骨突处棉圈保护，嘱护理人员不时按摩。

已发生者，局部TDP照射，内服五味消毒饮（金银花15g、连翘15g、蒲公英12g、紫花地丁12g、天葵子10g）清热解毒，成脓者加强局部引流换药，内服透脓散（当归12g、穿山甲10g、川芎12g、皂角刺12g、牛蒡子10g、金银花10g、白芷12g）以解毒排脓，脓液清稀者，内服托里透脓散（人参10g（另包）、白术15g、黄芪60g、当归12g、穿山甲10g、川芎12g、皂角刺12g、白芷12g）以扶正排脓。

西医给予局部换药，必要时行皮瓣转移术。

2、尿路感染：未发生者，嘱患者多饮水，保持尿路通畅，留植尿管者，夹闭尿管，每4小时开放一次，每周换尿管一次。

以发生尿路感染者，中药给以利尿通淋，选用尿感一号（生地黄30g、川木通10g、滑石30g、车前仁20g（另包）、萹蓄15g、瞿麦15g、淡竹叶15g。

）
3、便秘：嘱患者多吃粗纤维食物或者香蕉等润肠作用的水果。

养成每日排便的习惯。

已便秘者给予番泻叶20g 开水泡服以通为度，必要时给予开塞露40ml塞肛或者肥皂水灌肠。

4、肺部感染：嘱患者有痰必排，护理人员必要时给予帮助，中药给予止咳嗽化痰，方用化痰一号（半夏15g、陈皮15g、茯苓15g、苏子10g、莱菔子10g、百部10g、紫菀15g、款冬花15g）或者复方甘草口服治疗。

西医给予加强抗感染治疗，咳痰无力者，给以吸痰，必要时行气管切开。

5、深静脉血栓：嘱患者适当活动下肢，护理人员必要时帮助活动，给予下肢按摩，若出现肿胀者，给予丹参注射液或红花注射液等活血化瘀之品静滴一个疗程，给以中药溶栓一号（当归15g、鸡血藤15g、丹参20g、全蝎6g、蜈蚣2条、水蛭10g）。

六、练功活动
胸腰椎骨折通过练功可达复位与治疗的目的，不但可以使压缩的椎体复位，保持脊柱的稳定性，而且通过早期活动可增加腰背肌的力量，减少骨质疏松，避免后遗腰痛，单纯楔型骨折等稳定性骨折一周后行五点支撑功能锻炼，一月后行三点支撑功能锻炼。

2月开始可以在颈托或者腰围的保护下下床活动;佩带支具者可早期下床活动。

不
稳定性骨折者可以行四肢功能锻炼原则上不主张行脊柱功能锻炼，3月后腰围的保护下下床活动，佩带支具者可早期下床活动。

七、疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准·中医骨伤科）
1. 痊愈：压缩椎体大部分恢复正常形态，骨折愈合，截瘫消失，
功能完全或基本恢复。

2. 好转：骨折愈合，疼痛基本消失，外观及椎体形态较治疗前
改善，截瘫好转。

3. 未愈：局部疼痛，局部畸形无改变，截瘫无改善，功能障碍。

八、出院标准
骨折稳定或者骨折固定可靠，无近期严重并发症，可出院。

院外进行康复治疗及门诊随访。

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