医疗质量万里行血液安全督导检查方案(临床输血)长海医

果：
专业工作人员最低标准为7名；独立24小时值班 专业工作人员应含有医疗、护理人员
三、输血科设置
内容：
从业人员专业资质能符合规定要求
方法：
查阅资料：按人员名单查阅证书
标准结果：
医疗系列：医师资格证、执业注册证 护理系列：护士执业证 医技系列：医学检验中专以上学历证书 专业技术资格证书
标准结果：
有：输血管理委员会成立文件 有：会议记录（每年不于两次） 临床输血监督讲评记录、培训记录
三、输血科设置
内容： 二级以上医院应设置独立的输血科（血库）
依据《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号
方法：
查阅文件：医院科室设置文件 查阅记录：输血科（血库）人员工资发放表 输血科（血库）人员值班表
方法： 标准结果：
自身输血率达20%以上；审证用血率大于95% 采血场所符合要求
查阅自身输血记录、患者亲友献血动员记录（审证用血记录）
五、输血申请管理
内容：
开展患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申 请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施， 由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护
标准结果：
血液均应来源于本市采供血机构 （注：预存式自身输血的血液除外）
二、医院输血管理委员会
内容：
医院设立输血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确 委员会履行对全院临床输血监督指导的职责及相关工作
方法：
查阅文件：输血管理委员会成立文件 查阅记录：输血管理委员会工作记录（2008-2009）
方法：
查阅室间质评实验记录、报告及结果反馈 查阅实验室全部实验登记本
标准结果：
参加省级以上室间质评： 符合安全要求（项目水平，项目种类）
十、血液入库、核对、贮存管理
内容：
血液入库贮存管理规程 入库前核对验收；贮存与标识
方法：
查阅文件、入库记录（核对验收记录） 现场查看、询问
标准结果：
有血液入库贮存管理规程 核对验收内容记录全面，指标符合入库要求 分类分型存放，并有明显的标识
符 合 《 临 床 输 血 技 术 规 范 （ 卫 医 发 〔2000〕184 号）》要求
五、输血申请管理
内容：
输血适应证（检查非手术科室输血申请单）
方法：
查阅病历10份
标准结果：
输血适应证掌握正确（患者血红蛋白低于100g/L或/ 和血球压积低于30%）
五、输血申请管理
内容：
对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储 血、自体输血，动员患者亲友献血。 患者亲友献血由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格 血液自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。
2009年医疗质量万里行
－－血液安全督导检查方案（临床输血）
长海医院输血科
钱 宝 华
督查依据
中华人民共和国献血法
1998年10月1日施行
医疗机构临床用血管理办法（试行） 卫医发1999第6号
临床输血技术规范
卫医发〔2000〕184号
督
查 项
目
1、依法开展输血管理 2、医院输血管理委员会 3、输血科设置 4、贮血设备 5、输血申请管理 6、稀有血型及应急用血管理 7、开展围手术期血液保护 8、受血者血标本采集与送检管理 9、血型血清学检测管理 10、血液入库、核对、贮存管理 11、输血相关记录管理 12、血液发放管理 13、输血管理 14、输血不良反应管理
有稀有血型应急用血管理措施 用血符合规定
七、围手术期血液保护
内容：
对有指征的患者进行围手术期血液保护，有管理 规定和执行记录
方法：
查阅文件、自身输血记录、病历（围手术期）
标准结果：
有围手术期血液保护管理规定 记录反映此工作已经落实并执行
八、标本管理
内容：
制定血标本采集与送检管理规程 医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核 对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室 / 门诊、床 号、血型和诊断，采集血标本
标准结果：
三级综合和二级综合（床位总数500张以上）：输血科 二级综合（床位总数100张499张）：血库
三、输血科设置
内容：输血科（血库）机构及人员配置
满足工作需求，有24小时服务能力， 保证临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配 血和其他科学、合理用血措施的执行
方法：
查阅文件：医院科室设置文件 查阅记录：输血科（血库）人员工资发放表 输血科（血库）人员值班表
十三、输血管理
内容：
输血反应回报与上报 输血文书归档
方法：
查阅输血反应回报单、上报表、病历
标准结果：
对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单， 并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统 计上报医务处（科） 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报 告单）贴在病历中。
十四、输血不良反应管理
内容：
输血不良反应管理规程 输血反应处理
方法：
查阅文件、病历 现场问询（输血科、病区医护人员）
标准结果：
有输血不良反应管理规程 输血反应者病历记录、处理符合要求 人员回答准确、全面
十五、理论考核
内容：
输血科（血库）人员应知应会一百问
方法：
考试（考卷）：考题50条（单、双） 输血科：全体人员参考 血库值班人员人数的50%参考
方法：
查阅文件、现场询问（病房护理人员2名）
标准结果：
有血标本采集与送检管理规程 护理人员回答正确
八、标本管理
内容：
由医护人员或专门人员将受血者血标本与输血申请单 送交输血科（血库），双方进逐项核对 受血者配血实验的血标本必须是输血前3天之内的。
方法：
查阅标本交接记录并询问工作人员 检查配血标本与输血申请单
标准结果：
双方核对，内容齐全，标识内容清楚 血液发出后，受血者和供血者的血标本保存 于2 ～ 6℃冰箱,至少7天。
十三、输血管理
内容：
输血管理规程与输血操作规程 输血前核对、输血器冲洗、输血操作、血液（袋）更 换、药品加入等
方法：
查阅文件、现场查看与询问（病区护理人员）
标准结果：
有输血管理规程与输血操作规程 操作符合规程、回答准确
标准结果：
有血型血清学检测的操作规程 受血者、供血者血型复查率：100%
九、血型血清学检测管理
内容：
开展交叉配血试验
方法：
查阅配血记录、发血记录；
标准结果：
凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细 胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板 等患者，应进行交叉配血试验。 机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注
三、输血科设置
内容：
应明确区分工作区和生活区，布局流程应满足工作 需要和院感要求
方法：
现场查看科室场所
标准结果：
分区：污染区 缓冲区 清洁区：贮血区//生活区 清洁区
四、贮血设备
内容：
贮血设备应符合技术要求
方法：
检查设备，查阅资料
标准结果：
设备性能：正常（温度、报警、风扇、密封条） 贮血设备：专用冰箱、专用低温冰箱 温度记录：每天不少于三次或有温控系统 消毒记录：符合要求（每周一次） 冰箱内空气培养记录：符合要求（每月一次）
十、血液入库、核对、贮存管理
内容：
血液保存温度和保存期是否符合规范要求 贮血冰箱清洁，严禁存放其他物品
方法：
查阅贮血冰箱（含实验室冰箱）及贮存血液
标准结果：
血液保存温度和保存期符合规范要求 贮血冰箱清洁，未存放其他物品（含实验室冰箱）
十一、输血相关记录管理
内容：
输血相关记录保存
方法：
查阅 2000 年、 2001 年的 1 月份血液领取、入库 核对、、出库记录（用血记录、退回记录、报 废记录等）
督查重点内容
医疗机构输血科（血库）基础设施
工作人员应知应会一百问答 血液安全知识的掌握和人员培训
一、依法开展输血管理
内容：
依法开展医院输血工作，无非法自采自供现象 医疗机构使用的血液无非法定供应渠道
方法：
现场检查贮血冰箱的库存血液（红细胞类、血浆类） 查阅记录：血液入库记录、发血记录（2009.07） （注：本市二级以上医院均可开展输血工作，免查）
九、血型血清学检测管理
内容：
开展抗体筛选试验、抗体鉴定试验
方法：
查阅实验记录、病历
标准结果：
下列情况应进行进行抗体筛选试验、抗体鉴定试验： 交叉配血不合；有输血史、妊娠史、移植史；短期 内需要接收多次输血者
九、血型血清学检测管理
内容：
应参加省级以上室间质评 目前所开展的检测项目，采用的方法是否符合安全 输血的要求
标准结果：
记录完整，保管良好
十二、血液发放管理
内容：
血液发放管理规程 取血人员资格
方法：
查阅文件、取血人员记录并核实其资格
标准结果：
有血液发放管理规程 取血人员应具备医疗或护理资格
十二、血液发放管理
内容：
核对（发血者、取血者） 受血者和供血者的血标本保存
方法：
现场检查（血标本）、询问并查看执行情况
标准结果：
考试成绩80分以上为通过 通过率：100%
谢 谢！
标准结果：
符合要求
九、血型血清学检测管理
内容：
应建立血型血清学检测的操作规程 逐项核对输血申请单、受血者和供血者血标本， 复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常 规检查患者RhD血型（急诊抢救患者紧急输血时 Rh(D)检 查可除外），正确无误时可进行交叉配血
方法：
查阅文件、配血记录、血型检查记录，现场询问
四、贮血设备
内容：
配有专用贮血低温冰箱、血小板保存箱、融浆机