新药采购申请表
药品采购申请单
2018年5月20日
备注
年月日
备注
药品采购申请单
序号
物资名称
1 罗库溴铵
2 罗哌卡因
3 6
11
12
13
14
规格/型号
50mg 100mg
数量 单位
10 20
wenku.baidu.com
2018年5月20日
价位
部门意见：
申请部门：
部门负责人：
药品采购申请单
序号
1 2 3 4 11 12 13
14
物资名称
规格/型号 数量 单位
年月日
价位
部门意见：
申请部门：
部门负责人：
医院药品采购申请单模板
医院药品采购申请单模板
编号：
**********医院新增药品申请单
申请科室：联系填表日期：
新增药品基本息
规格：
用法用量：
科室药品排序：第（）名药品通用名：
剂型：
药品适应症：
是否为目前药物不能覆盖的适应症□是□否北京市医保类别：是否国家基本药物：□甲类□乙类□自费□是□否是否国家一类新药：
□是□否
FDA批准相同成分：
□是□否药品引进申请原因（内容包括但不限于：该品种在国外上市情况，在权指南等行业标准中的学术地位，临床的必需性，与现有品种相比的优越性，对学科的发展影响等内容。）
科室核心小组签名：
附件：1.品种引进讨论纪要
2.药品学术认可程度，如教材、指南、循证证据，国际多中心随机对照研究等
3.纳入国家重大疾病保险
4.药品质量等级证明，如获奖证明、发明专利
5.比本院现有药品更有优势的证明性文件
6.比原研药更有优势的证明性文件
新药申请表
深圳市第三人民医院用药临时采购申请表
注：1.如进入医保目录，请提供相关证件
2.请根据临床实际需要如实申请，如在申请推介之中发现存在不正之分行为，讲取消申请资格并报医院严肃处理
3.本申请表填写完毕后请将原件交临床药学室备案，复印件由申请科室保存，另外交一份复印件交与药库开展药品采购工作
药品名 称
商品名称 生产厂家
规格 价格
是否阳光采购药 品
是否医保
申请数量
申请科室
药理或临床分类(见表后附录)：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
申请理由（注明药理作用、适应症、不良反应、医院是否有同类药物及其有何优缺点）：
申请人签名（限科主任）： 日期： 临床药学室评价及医院同类药物分析：
签名： 日期： 药剂科主任意见：
签名： 日期： 药事会审核情况：
签名： 日期：
院领导意见：
签名： 日期：
附录：
1.抗菌药
2.心血管系统
3.呼吸系统
4.消化系统
5.肝胆用药
6.泌尿系统
7.内分泌系统
8.血液系统
9.神经系统
10.镇痛、解热、抗炎、抗痛风药
11.抗变态反应药物
12.维生素类及营养药
13.调节水、电解质及酸碱平衡药物
14.酶类及生物制品
15.抗肿瘤药物
16.影响免疫功能药物
17.妇产科
18.儿科
19.骨、外科
20.麻醉科
21.肛肠科、男科
22.皮肤科
23.耳鼻喉科、眼科、口腔科
24.中成药
25.其他
XXX医院药品购买申请表
XXX医院药品采购申请表
填表日期：年月日
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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新药申请表
XX医院新药申请表
《XX新药申请表》填写说明
一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）。
二、以下申请材料不予受理：
1、上次申请未通过的药品（隔年可以申请）；
2、同一品种已申请两次未获得通过的品种；
3、已被XX医院淘汰的品种
4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品。
三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理：
1、新药申请表；
2、药品说明书，必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）；
3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。
四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。
五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请，时间为每月第一个和第三个星期五。其它时间不予办理新药引进工作。
六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料。
七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名，并注明发表日期。
八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室。
新药申请表
新药申请表
药品名称：规格:
批准文号：新药类别：
是否基药：医保类型：
质量层次（以四川省药械挂网采购平台为准）: _________________________________________________ 主要适应证2_______________________________________________________________________________ 用法、用量、疗程：________________________________________________________________________ 日均费用（儿童剂型除外）：________________________________________________________________ 国家新 6 码：国家医保编码：
四川省药械集中采购招标挂网价：供货价：
申报单位：
药品采购申请表完整版
药品采购申请表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
**医院新药采购申请表
申请日期：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨
论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
新药申请表
新药申请表Prepared on 21 November 2021
XX医院新药申请表
《XX新药申请表》填写说明
一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）。
二、以下申请材料不予受理：
1、上次申请未通过的药品（隔年可以申请）；
2、同一品种已申请两次未获得通过的品种；
3、已被XX医院淘汰的品种
4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品。
三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理：
1、新药申请表；
2、药品说明书，必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）；
3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。
四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。
五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请，时间为每月第一个和第三个星期五。其它时间不予办理新药引进工作。
六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料。
七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名，并注明发表日期。
八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室。
医院新药申请表
医院新药申请表
填表要求：
1.该表除临床科室、药剂科、医院药事委员会意见栏外其他栏，由报送资料商
业单位和负责申请临床科室医师客观如实填写，禁止药事委员会成员填写。
2.该表一式三份，该表格式不容许改变，统一用A4纸打印。可选相请在“口”
中填“▇”，其他打印相统一要求用楷体打印。内容多时可选小号字体。
欢迎您的下载，
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