广东省病历书写规范

广东省病历书写与管理规范摘录

第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

广东省病历书写规范2

第三篇电子病历基本规范实施细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于在广东省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。

第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。

一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。

电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。

（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器,有条件的医院可以建立时间戳服务器。

(三)计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-88）。

第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。

第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90天。

第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。

应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

广东省最新病历书写规范

中记录会诊意见执行情况。
二、住院病历术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
十二、术前讨论记录
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
二、住院病历
24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求对入院不足24小时出院(或死亡)的患者，其记录内容及要求如下：书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。 1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成； 2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查签名； 3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结； 4、可用表格式病历记录。
二、住院病历的内容
(一)患者一般情况；
(二)主诉：症状(或体征)+时间； (三)现病史：围绕主诉按时间顺序叙述本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，其主要内容包括：起病诱因；发病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。

二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。

三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。

《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。

提高病历书写质量，促进规范化管理医疗纠纷的上升趋势规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用增强了医疗单位在执行过程的可操作性。

病历书写的基本要求病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范 (1)第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历 (4)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)第二节各专科住院志书写的重点 (11)呼吸内科 (11)消化内科 (12)神经内科 (13)心血管内科 (13)血液病科 (14)肾内科 (14)代谢与内分泌科 (15)急性中毒 (15)传染科 (16)基本外科 (17)腹部外科 (17)神经外科 (18)骨科 (19)泌尿外科 (21)心胸外科 (22)口腔科 (28)皮肤科 (30)精神科 (31)第四章病程记录及其它记录 (33)第五章医嘱和医嘱单 (38)第六章护理文书 (41)第一节体温单的书写内容与格式 (41)第二节护理记录的书写内容与格式 (43)第三节人院患者评估单的内容与书写要求 (45)第七章住院病案首页填写说明 (47)第二篇病案管理规范 (52)第一章病案管理的组织机构 (52)第一节病案管理组织 (52)第二节病案科(室)的设置 (53)第三节病案科(室)的技术要求和质量 (54)第二章病案管理细则 (55)第一节门诊病历的管理 (55)第二节住院病历管理 (55)附录一表格式病历 (60)附录二护理的有关表格 (112)附录三住院病历评分标准 (117)附录四门诊病历评分标准 (121)附录五精神病委托治疗同意书 (122)附录六电子病历的基本内容和要求 (123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。

二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。

三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。

《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。

?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。

病历书写的基本要求?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。

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二、住院病历
二、住院病历--病案首页书写注意事项
一、必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确，不得涂改。全部由住院医生在病人出院后24小时内填写并签名。病案首页的内容除了自然空项外必须做到有项必填。二、凡栏目中有“口”应在“口”填适当数字;栏目中没有可填内容的，填写“／”或 “无”。如：联系人没有电话，在电话栏中填写“／”或“无”。三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人人院时要如实填写身份证号。入院时未填写身份证号的应由主管医师及时补充或注明原因。四、主要诊断指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。次要诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。五、损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素.。不可以笼统填写车祸、外伤等。六、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容人院的死亡者。七、药物过敏：需填写具体的药物名称，无具体药品时应填写“未发现”。血型和/或 RH因子未知者应填写“未查”。输血反应：指输血后一切不适的临床表现
二、住院病历
首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
二、病历书写的时间要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

广东省病历书写规范

十四、病历书写与医学教育
14.1医疗机构应将病历书写纳入医学教育体系，通过临床教学提升医学生的病历书写能力。
14.2医学教育中应强调病历书写的重要性，培养医务人员严谨的工作态度和良好的职业素养。
14.3医疗机构应组织病历书写竞赛、研讨会等活动，激发医务人员的学习兴趣，提高病历书写水平。
十五、病历书写与பைடு நூலகம்律法规的遵守
12.7对外宣传和沟通中，医疗机构应注重普及病历知识，提升公众对病历重要性的认识。
十三、病历书写与医疗质量改进
13.1医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，通过病历分析发现医疗过程中的问题，推动医疗质量提升。
13.2鼓励医务人员开展病历质量改进项目，定期总结经验，推广有效的改进措施。
13.3医疗机构应利用病历数据开展医疗质量监测，建立医疗质量指标体系，为持续改进提供数据支持。
1.5病历应采用电子病历系统进行记录，确保信息安全、可追溯。
二、病历书写具体要求
2.1病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊卡号、病历号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称、主管医师、责任护士等信息。
2.2患者基本信息
患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系电话、工作单位、联系人及关系等。
十八、病历书写与国际接轨
18.1医疗机构应关注国际病历书写的发展动态，借鉴先进的管理经验和书写规范。
18.2鼓励医疗机构参与国际交流与合作，引进国际先进的病历书写理念和技术。
18.3医疗机构应按照国际标准，提升病历书写质量，为国际患者提供优质的医疗服务。
十九、病历书写的资源保障
19.1医疗机构应提供必要的资源保障，包括人员、设备、培训等，确保病历书写工作的顺利进行。

广东省病历书写与管理规范摘录

第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范引言病历是医务人员记录患者病情和诊疗过程的重要文档，对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。

为了规范广东省的病历书写，提高病历的质量和可读性，本文将介绍广东省病历书写的规范要求和注意事项。

规范要求1. 病历信息病历的第一页应包含以下基本信息：•患者姓名•性别•年龄•住院号/门诊号•入院日期/就诊日期•主诉这些信息应该明确、准确地填写，以便医务人员快速了解患者的基本情况。

2. 病史采集在病史采集部分，应该包括以下内容：•现病史：患者目前的病情描述，包括症状、体征等。

•既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。

•个人史：患者的生活习惯、吸烟饮酒情况等。

•家族史：患者家族中与当前病情有关的疾病史。

病史采集应该详尽、准确，对于有重要影响的细节应该着重记录。

3. 体格检查在体格检查部分，应该按照系统全面检查的原则进行记录。

具体记录的内容包括：•生命体征：记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等指标。

•皮肤、头颈、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等系统的检查：记录相关的异常或正常情况。

•特殊检查：如神经系统检查、深部反射检查等，如有必要应做相应的记录。

体格检查的记录应该详细、准确，对于异常或重要的检查结果特别要注明。

4. 诊断和治疗病历中的诊断和治疗部分应该精确、清晰地记录医生的诊断和治疗方案，包括：•初步诊断：在明确患者病情后，应提供初步的诊断结果。

•辅助检查和化验结果：应将相关的辅助检查和化验结果记录在病历中。

•治疗方案：需明确治疗措施、药物、剂量等信息。

诊断和治疗部分的记录应该规范、完整，使他人能够清楚地了解患者的疾病情况和医生的治疗方案。

5. 病程记录病程记录是病历中对患者就诊过程的详细描述。

每一次的就诊都应该做相应的病程记录，包括：•主诉和病史回顾：记录患者当次就诊的主诉和相关的病史。

•体格检查：记录当次就诊时的体格检查结果。

•医学诊断和治疗：记录医生对患者进行的诊断和治疗措施。

广东省病历书写规范

交、接班记录交班前完成和接班后24小时内完成（扣2分/次）转出、转入记录转出前完成和接班后24小时内完成（无转出、转入记录为乙级病历）阶段小结住院时间超过一个月及时记录（无为乙级病历）死亡讨论记录患者死亡一周内（无为乙级病历）疑难、危重病人病情讨论记录及时记录（未记录或及时记录扣3分）
三、主诉要求：A、简洁明了，一般不超过20字。 B、完整：症状加部位加时间。 C、能导致第一诊断。扣分：1.主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。（乙级病历） 2.主诉与现病史不符（扣3分） 3.描述有缺陷（扣1分） 4.以诊断代替主诉（扣1分）
四、现病史
要求：其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次清楚、概念明确。
未按规定时间书写病程记录每次扣2分
首次病程记录应在8小时内完成（扣5分）上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成（扣3分）上级医师查房记录病危患者每天、病重患者2天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。（规定时间内无上级医师查房记录每次扣2分）。抢救记录及时完成，特殊情况6小时内补记（无为乙级病历）
交接班记录
内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或交班诊疗计划、医师签名。（无交接班记录每次扣2分）
转科记录
内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、转科目的及注意事项或或转入诊疗计划、医师签名。应有主治医师或以上人员审核签名。（无转科记录为乙级病历）

医学信息学论文：广东病历书写规范(详细)

5、病历书写规范
5.4.4 病程记录
病历书写规范
广东省人民医院裘以冰 2003.08.28
1、法规条文
1.1 希波拉底誓言在患者面前，医师不抱有偏见，一视同仁；在保持患者健康、诊断和治疗疾病时要最大限度地发挥知识技能；要尊重人的生命和保守个人的秘密等作为医师的规范。
法律之上有道德
下层要求法律，上层要求道德；最高尚的法律行为就是道德行为；最卑劣的道德行为就是违法犯罪；法律是用于制约无自律能力者。
会诊记录检查报告医嘱单护理记录体温表出院（或死亡）记录死亡病例讨论记录与诊疗活动相关的告知及知情同意书
2、病历书写规范
2.5 住院病历
2.5.2 住院病历首页（全国统一）（1）一般身份资料项目（2）医疗部分（3）统计资料与编码（4）医疗费用
2、病历书写规范
2.5.3 住院志书写内容
第53条规定：医疗机构的门诊病案
的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。
（与新的病案管理规定基本一致）
1、法规条文
1.6《医疗事故处理条例》200.9.1 施行
以下简称《条例》， 2002.4.14 国务院发布,取代1987.6.29发布的《医疗事
故处理办法》，其间最大进步之一：病历要向病人公开。
广东 **
科室姓名年月日时性别分
医院
住院号年龄死亡时间职业年月日时分
24 小时内入院死亡记录
入院时间主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过（抢救经过）：
死亡原因：
死亡诊断：
参加抢救人员：姓名职称主治医师：住院医师：

广东省病历书写规范

广东省病历书写规范篇一：广东省病历书写规范广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范 (1)第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历 (4)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)第二节各专科住院志书写的重点 (11)呼吸内科 (11)消化内科 (12)神经内科 (13)心血管内科 (13)血液病科 (14)肾内科 (14)代谢与内分泌科 (15)急性中毒 (15)传染科 (16)基本外科 (17)腹部外科 (17)神经外科 (18)骨科 (19)泌尿外科 (21)心胸外科 (22)口腔科 (28)皮肤科 (30)精神科 (31)第四章第五章第六章病程记录及其它记录...............................................................(33)医嘱和医嘱单........................................................................(38)护理文书 (41)第一节体温单的书写内容与格式 (41)第二节护理记录的书写内容与格式 (43)第七章第三节人院患者评估单的内容与书写要求..................................(45)住院病案首页填写说明. (47)第二篇病案管理规范 (52)第一章病案管理的组织机构 (52)第一节病案管理组织 (52)第二节病案科(室)的设置 (53)第三节病案科(室)的技术要求和质量 (54)第二章病案管理细则 (55)第一节门诊病历的管理 (55)第二节住院病历管理 (55)附录一附录二附录三附录四附录五附录六表格式病历............................................................................(60)护理的有关表格.....................................................................(112) 住院病历评分标准..................................................................(117) 门诊病历评分标准..................................................................(121) 精神病委托治疗同意书............................................................(122)电子病历的基本内容和要求 (123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

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