任-腹部损伤

急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重 反射（箭头）
胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）
诊断困难时的处理
• 进行严密观察
观察内容：
– 每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压 – 每30分钟检查一次腹部体征 – 每30～60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct – 必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术
手术方式：
– 保脾手术 – 脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活 组织；高龄；多发伤严重者；病理脾 – 脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网 膜囊内行自体移植
肝破裂
• 黄志强肝外伤分级法
– Ⅰ级：裂伤深度不超过3cm
– Ⅱ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级
分支
– Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总
诊断困难时的处理
• 进行严密观察
观察期间的处理:
– 积极补充血容量，并防治休克 – 注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹 腔感染 – 胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时
诊断困难时的处理
• 进行严密观察
观察期间的“三不”
– 不随便搬动患者 – 不注射止痛剂 – 不给饮食
诊断困难时的处理
• 剖腹探查指征
– 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索
• 血清淀粉酶升高 • 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花 斑状改变并逐渐扩展 • 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 • CT示右肾前间隙气泡更加清晰
• 直肠指检有时可在骶前触及捻发感
十二指肠损伤
• 手术方式
– 单纯修补术
– 带蒂肠片修补术
Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累
（第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）
脾破裂
• 处理原则：抢救生命第一 ，保脾第二
非手术处理适应证：
– 无休克或容易纠正的一过性休克 – 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 – 无其它腹腔脏器合并伤
脾破裂
手术指征：
– 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） – 合并有其它器官损伤
– 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病 人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半 结肠） – 大部分病人采取肠造口术或肠外置术，3～4月 后关闭瘘口
直肠破裂
• 直肠上段破裂
– 临床表现与结肠破裂基本相同 – 手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者 加作乙状结肠转流性造口
• 直肠下段破裂
– 临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠 周围感染 – 手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结 肠造口术
– 损伤肠断切除吻合术
– 十二指肠憩室化
– 胰头十二指肠切除术 – 浆膜切开血肿清除术
小肠破裂
• 诊断
– 明显的腹膜炎体征 – 部分病人有气腹表现
• 治疗
– 确诊后立即手术治疗 – 手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进 行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切 开检查
小肠破裂
• 手术方式
– 以简单修补为主 – 以下情况行部分小肠切除吻合术
管或其一级分支合并伤
肝包膜下血肿
肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断
肝实质内血肿
肝破裂
• 手术治疗
– 基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅引流 – 处理原则： • 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手 术治疗 • 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定 治疗方案
肝破裂
十二指肠损伤
• 临床特点
– 损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征 – 损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情 况可为诊断提供线索
• 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及 右睾丸放射 • 右上腹及右腰固定压痛 • 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 • 有时可有血性呕吐物出现
十二指肠损伤
• 临床特点
腹部损伤的处理
• 原则
– 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术 – 如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓 急，首先处理对生命威胁最大的损伤
• 麻醉：气管插管全身麻醉
• 切口
– 正中切口适用于大多数情况
– 腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查 腹腔
腹部损伤的处理
• 腹腔探查
– 有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除 血凝块，迅速查明出血来源
胃损伤
• 临床特点
– 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 – 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜 刺激征 – 肝浊音界消失，膈下游离气体 – 胃管引流出血性物
胃损伤
• 手术治疗
– 手术探查要彻底：应包括后壁的探查
– 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合
– 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 – 广泛损伤者：胃部分切除
腹膜后血肿
• 临床表现
– Grey Turner征
– 内出血征象、腰背痛和肠麻痹
– 伴尿路损伤者常有血尿
– 血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶
前区伴有波动感的隆起
腹膜后血肿
• 治疗
– 积极防治休克和感染 – 剖腹探查中需探查血肿的情况
• 后腹膜破损者 • 后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时
• 后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬
– 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 – 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 – 全身情况有恶化趋势 – 膈下有游离气体表现 – 红细胞计数进行性下降
诊断困难时的处理
• 剖腹探查指征
– 血压由稳定转为不稳定甚至下降
– 腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠
内容物
– 胃肠出血
– 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化
• 手术方法
– 肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创 缘较整齐者 – 肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉 性出血 – 肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特 别是粉碎性肝破裂者 – 纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有 大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术 者
胰腺损伤
发胰漏或胰瘘 – 死亡率较高：20％
• 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 • 小段肠管有多处破裂
• 肠管大部分或完全断裂
• 肠管严重碾挫、血运障碍 • 肠壁内或系膜缘有大血肿
• 肠系膜损伤影响肠壁血液循环
结肠破裂
• 特点
– 结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差 – 结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出 现晚而严重
• 处理原则
腹部闭合性损伤的诊断
• 诊断步骤
– 详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、 伤情及其变化；必要时向目击者询问。 – 生命体征观察：特别要注意有无休克征象。 – 全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主， 同时要注意腹部以外部位有无损伤。 – 必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉 酶等。
腹部闭合性损伤的诊断
• 穿透伤的入口或出口可能不在腹部 • 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损 伤可能 • 穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线 • 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比
诊
– 有无内脏器官损伤 – 什么脏器受到损伤 – 是否有多发性损伤
断
• 闭合性损伤的诊断要点
– 诊断遇有困难时：采取其它辅助检查； 严密观察病情变化；必要时剖腹探查
诊断困难时的处理
• X线检查：常用胸片及平卧位腹平片
– 胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）
– 腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气
– 肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸
肋骨骨折
– 脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿 形压迹
诊断困难时的处理
• B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的 损伤 • CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度 的估计 • 选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮 助，但仅用于上述检查未能确诊者 • MRCP：主要用于胆道损伤 • 诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病 例
• 腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者
– 早期出现休克征象者 – 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 – 明显腹膜刺激征 – 气腹表现 – 腹部出现移动性浊音 – 便血、呕血或尿血 – 直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血
腹部闭合性损伤的诊断
• 什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然 后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和 术后处理。 以下征象有助于判断：
临床表现
• 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。
• 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或 腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表 现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不 稳等。
• 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎， 临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反 跳痛和肌紧张。
诊
• 开放性损伤的诊断
断
– 诊断重点：判断是否为穿透伤。 – 注意事项
①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤
②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤
③膈面腹膜刺激表现：肝、脾
④下位肋骨骨折：肝、脾 ⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道
腹部闭合性损伤的诊断
• 是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有 助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种 形式，应提高警惕
– 腹内某一器官有多处破裂
– 腹内一个以上器官受到损伤
损伤控制在腹部损伤中的应用
• “损伤控制性手术” （damage control surgery, DCS）适应证的选择应考虑 以下三个方面：
腹部损伤的类型
创伤的部位 患者的病理生理变化等
损伤控制在腹部损伤中的应用
腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶 段：首先，简洁复苏后快速止血和控 制腹腔感染；其次，对病人进行重症 监护和复苏，纠正生理功能的紊乱； 第三，实施确定性手术，包括探查和 修复、细致止血、修复血管、恢复胃 肠道的连续性和闭合腹腔等。