围产期心肌病2016 王毅终稿

哺乳者则禁用ACEI /ARB。
药物选择的特殊性
• 抗凝药：
– 肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，可安全用于妊娠期。 – 华法林对胎儿有致畸作用，禁用于妊娠期。 – 肝素或华法林不进入乳汁，均可用于哺乳期。
• 免疫球蛋白: 可显著改善患者的LVEF，但需进一步研究证实该结果。 • 己酮可可碱:
– TNF-α抑制剂———己酮可可碱，有研究支持此药对围产期心肌病患者 的治疗获益，但尚缺乏大规模试验证据，妊娠及哺乳期的安全性也还不明 确。
– Hilfiker-Kleiner在先前研究中发现，溴麦角隐亭可 通过抑制催乳素的释放，对高危病人具有保护和增加 左室功能的作用，是围产期心肌病简便经济的治疗方
法(Cell 2007)。
– 已经证实这对孕妇是有益的，但要防止哺乳。 – 这一方法可能对于发展中国家的患者尤为适用。
急性心衰
–原则同其他原因引起的：应吸氧使动脉氧饱和度>95％， 必要时呼气末正压呼吸支持，5~7.5 cmH2O；正性肌力 药物如多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄等的应用，宜静
围产期心肌病
peripartum cardiomyopathy
温州市人民医院 王 毅 2016-6-8
1、定义 • peripartum cardiomyopathy--PPCM
–一类少见而预后不佳的非家族遗传性特异性心肌病！
• 2000年，美国罕见疾病研究院定义：
– 超声心动图示左室射血分数（LVEF）<45%和（或） 左室缩短分数<30%， – 发生在妊娠最后1个月和产后5个月内 – 妊娠最后1个月之前未发现心脏疾病并排除其他可引起
心力衰竭的疾病。
– 近期一项对照研究显示， 23例患者于妊娠后17-36 周出现左室 收缩功能减低及心力衰竭，其临床特征、转归及预后均与传统定 义的围产期心肌病患者差异无统计学意义，表明本病不仅出现于 妊娠最后1 个月，还可发生于妊娠中晚期。
– 2010年，ESC重新定义：
• 妊娠晚期或产后数月内
3. 产褥期
• 防治感染1W：应用广谱抗生素预防感染
• 心功能≥III级不哺乳 – 由于16 ku 的泌乳素片段可能参与了本病的发生与发 展，对于产后期患者，应建议避免哺乳 –产后不能哺乳,应予回奶
• 不宜再孕者1W内绝育
– 不宜口服避免药,易增加血栓和栓塞的危险
4.康复期
标准的抗心力衰竭药物治疗应至少维持12 个月，对6-
• LVEF<45%（类似DCM）伴或不伴左室扩张
• 除外其他引起心力衰竭的疾病
2、流行病学
• 围产期心肌病的流行病学资料来自于一些小规模、 单中心的病例研究，其发生率为( 18-333) /10
万次妊娠。
• 发生率与人种相关，海地、非洲及非裔美国人中
该病的发生率较高。
3、发病机制（尚不明确，有几种假说）
• 每月要重新评估一次 – 继续：心脏病变较轻、心功能I-II级、无心衰史及其它 并发症
– 中止：心脏病变较重、心功能≥ III级、有心衰史或并
发症（肺动脉高压、严重心率失常）
2. 分娩期
• 产程处理 – 第一产程：镇静 监测 使用抗生素 – 第二产程：缩短第二产程、避免屏气 – 第三产程：防止腹压骤降、预防产后出血 • 分娩方式 – 阴道分娩：心功能I-II级、胎儿因素正常、产道条件 较佳 – 剖宫产： 心功能≥III级、胎儿较大、产道条件不佳
• 炎症
– PPCM患者心肌活检见心肌炎样组织学改变（9%-78%） – PPCM患者血清γ-干扰素、CRP、IL-6) 和TNF-α显著升高
• 病毒感染
– PPCM患者心肌活检标本中可检出亲心性病毒基因组，但病毒的
检出率患者组和健康产后妇女组间并无显著差异（意义尚不明确）
• 自身免疫
– Ansari 等提出，胎儿细胞微嵌合可能触发母体的异常自身免疫
– 分娩时出现死胎的几率比正常人高达四到五倍
病例介绍
• 入院时间2015-12-23 16:44 • 患女31 岁，温州平阳，已婚，生育史1-0-1-1 • 2012年：因“社会因素”行子宫下段剖宫产术。 • 末次月经2015-03-31，预产期:2016-01-07。
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平素月经规则，孕10周左右建册，孕期不规则产检，孕4+月发现“轻度贫 血”，未予治疗。 2015年11月中下旬出现双下肢轻度浮肿，经休息后好转，未诊治。 2015年12月23日16:44因“停经8+月，要求待产”入住平阳县人民医院产 科，无腹痛，无阴道流血流液，无胸闷气促。 查体：体温37℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压104/67mmHg，神 志清，精神可，皮肤粘膜略苍白，未及浅表淋巴结肿大，肺脏听诊未及干罗 音，心脏听诊未闻及杂音，腹部膨隆如孕月大小，可及胎块，腹部无压痛， 可听及胎心约135次/分，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿，下腹部可见 陈旧性手术疤痕。 产科检查：宫高35cm，腹围96cm，胎方位LOA，已入盆，胎心135次/分， 胎儿估计体重3560g，宫缩偶有，肛查：宫颈未消退，宫口未扩张，先露-2， 胎膜未破。辅助检查：B超（2015-12-22 平阳县第二人民医院）：宫内单 活胎，晚妊。 入院诊断：G3P1孕37+6周LOA待产、瘢痕子宫。
• 基因学
– 一部分PPCM可能为基因异常所致，但也不排除部分患者本身即
为家族性扩张性心肌病，只是首次于妊娠期发现并诊断。 – 有家族DCM史者，不能诊断PPCM（与定义不符）
4、PPCM相关的危险因素
• 呼吸短促或大腿肿胀在孕妇中相对多见： – 肥胖（HFA2015会议：1.7倍） – 抑郁症（HFA2015会议：（1倍） – 年龄超过30岁 – 非裔 – 高血压者
6、诊断
• 对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内 • ECHO证实左室收缩功能减低 • 检查除外其他可引起心力衰竭的疾病
ECHO: DCM的特点：腔
大、壁薄、口小、
收缩功能下降
ECG
---ECG异常：常见而缺乏特异性
---孕前或孕早期保留心电图作对比很重要 ---心电图对排除PE与ACS有帮助 室内传导阻滞（CLBBB） 心律失常
防止再次妊娠 – 预防再发病 – 应采用工具避孕或绝育术 – 若避孕失败,应尽早人工流产。
– 药物是否可安全
– 利尿剂可减少胎盘血流量，妊娠期应慎用。
– ACEI /ARB对胎儿肾功能有不良影响，禁用于妊娠 期。 – 长期使用β-受体阻滞剂可引起胎儿心动过缓、低出生 体重，但短期使用相对安全。 – 地高辛用于孕期相对安全，但应加强监测，避免过量。 – 对于产后期非哺乳患者，所有心力衰竭药物均可使用，
7、治疗
– 围产期心肌病的治疗与其他病因引起的心力衰竭的治
疗大致相同， – 本病的特殊性在于患者处于妊娠或哺乳期，药物的选 择应注意避免影响胎儿或婴儿的发育。
1.
妊娠期
• 早期发现、提前入院待产 • 预防心衰、处理急性左心衰 – 处理诱因：
• 贫血、感染、水负荷过重
– 标准抗心衰处理（强心、利尿、血管扩张剂）
Hale Waihona Puke • 本病需：–与单纯性妊娠贫血所致心率增快、心脏杂音鉴别； –与单纯妊娠高血压、妊娠水肿鉴别。 –应排除已有心脏病，由妊娠分娩而诱发加重
鉴别诊断：PPCM是一排他性诊断！
妊高症心脏病 心衰类型
围产性心肌病
舒张性心衰 （腔不大、EF正常） 肯定有 佳
收缩性心衰 （心腔大，EF低） 少有 差
妊高症病史 预后与随访
入院后辅助检查：
• 2015-12-23 （平医）： – 白细胞7.4*10^9/L，血红蛋白70g/l，红细胞 3.27*10^12/L，平均 红细胞体积73.1fl，平均血红蛋白浓度289g/l，红细胞压积0.239，血 小板 292*10^9/L。 – 凝血酶原时间12.2秒，纤维蛋白原5.52g/l，D-二聚体 1.53ug/ml。 – 血糖基本正常。甲状腺功能基本正常。 2015-12-24（平医）： – 白细胞6.4*10^9/L，血红蛋白63g/l，红细胞 2.89*10^12/L，红细 胞压积0.208，血小板 256*10^9/L。 – 尿常规尿蛋白1+，尿白细胞3+， – 大生化：基本正常。铁蛋白4.6ng/ml，叶酸4.50ng/ml，维生素B12 191pg/ml。 – 乙肝三系乙肝表面抗原 0.391，乙肝e抗体 0.047，乙肝表面抗体 ＞ 1000.0，乙肝e抗原 0.121，乙肝核心抗体0.008，丙肝、梅毒抗体及 HIV均阴性。 – 心电图：1.窦性心律 2.胸导联R波递增不良。
• 麻醉方式?（坐位下的硬膜外麻醉、全身麻醉-对胎儿影响） • 术前用药（可达龙）对麻醉药物的相互影响（挥发性麻醉剂 时要慎重）
• 分娩方式选择： –对心脏病孕妇而言，硬膜外麻醉下剖宫产引起的血流 动力学改变较阴道分娩小。故严密监护下剖宫产，宫 颈条件好者可试产，应尽量缩短第二产程。 • 分娩时机选择： –产前发病多发生在妊娠后期，如无其他指征，不必终 止妊娠，但对严重心衰患者，如心功能Ⅳ级，心功能 不全难以改善应及时终止妊娠，若胎龄已达34周伴严 重心衰，积极改善心功能的同时，应尽快终止妊娠； –若胎龄少于34周，心衰被控制，进行促胎肺成熟 治疗。 心衰反复，病情严重者，立即终止妊娠。
脉应用利尿剂。产后如仍有顽固心衰可辅助应用主动
脉内球囊反搏（IABP），当正性肌力药和IABP无法撤 除时可予左心室辅助装置
五、预后
– 70％左心室功能得以恢复（300例） – 治疗和休息半年以上，心脏仍大提示预后不良 – 非洲（海地）和美籍黑人孕妇病死率较高 – 预后较差：临床症状出现于产后两周内、年龄＞30 岁、多胎妊娠，尤其是EF＜40％者。
• 抗凝剂、免疫球蛋白
– 危重：
• 多数于6 个月内恢复，左心室辅助装置可作为恢复前的过渡治疗。 • 对于最佳药物及机械循环支持治疗无效者可考虑行心脏移植。
能否继续妊娠?
• 妊娠期患者，分娩方式和时机的选择取决于患者的临床状态。对于血 流动力学不稳定的患者应及时终止妊娠。对于临床情况稳定者，建议 自然经阴道分娩，不稳定者则应选择剖宫产
12 个月内心功能仍未恢复患者，应考虑终身药物治疗。
– 对于LVEF未恢复正常的患者，应避免再次妊娠
– 本病患者再次妊娠后有复发风险。一项61 例患者的临床研究 显示，再次妊娠后， 29%的患者出现LVEF 下降。再次妊娠 前LVEF 已恢复正常( LVEF≥55%) 的患者出现疾病复发的风 险显著低于LVEF 未恢复正常者( 17%对46%) 。
5、临床表现
–妊娠晚期或产后数月
• 出现呼吸困难、乏力和外周水肿
• 偶可见恶性心律失常或心源性猝死。 • 出现血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞 –该病症状常与正常妊娠状态相似，且发生率较低，首 诊不是心血管医生，临床上常易漏诊。
–妊娠晚期或产后出现上述症状的患者应高度警惕此病，
争取早期诊断，减少并发症的发生，改善患者预后。
• 溴隐亭: 2010 年，有研究溴隐亭改善围产期心肌病预后，但需大规 模临床研究证实。 • 激素（你的看法）
– 本病与免疫有关,可用免疫抑制剂,如泼尼松６０ｍｇ／ｄ,或地塞米松１ ０-２０ｍｇ／ｄ – 激素可降低外周阻力,减少回心血量,解除支气管痉挛,并促进胎肺成熟。
溴麦角隐亭在围产期心肌病的作用
低电压
ST-T改变 病理性Q波
Chest X-ray
• 肺水肿、肺郁血、胸腔积液 • 心脏增大
Cardiac MRI
Biomarkers for diagnosis
• Biomarkers would help to identify（exactly matched） • NT-proBNP is the only commercially available marker . it is not specific for PPCM， • MiR-146a is a disease specific potential candidate, but overall there is an urgent need for better diagnostic and prognostic biomarkers for PPCM.
反应。 – PPCM患者检出多种不同心肌抗原的自身抗体。β1-受体自身抗
体与M2-受体自身抗体在PPCM患者明显升高（朝阳、重构）
• 氧化应激及泌乳素
– 敲除STAT-3 基因（与泌乳素分泌有关）的大鼠可发生PPCM， 给予多巴胺D2受体激动剂———溴隐亭，阻止PPCM发生。 – 人体试验也发现， PPCM患者心肌中STAT-3 的浓度显著降低。 – PPCM急性期，患者血清中氧化应激的标志物———氧化的低密 度脂蛋白显著升高，活化的组织蛋白酶D、泌乳素及16 u的泌乳 素片段也显著升高。