SIRS和MODS的基本概念 共51页

环氧化酶产物 脂氧化酶产物 游离脂肪酸 组织胺 5－羟色胺
SIRS的诱发因素有感染、炎症、坏死组织、缺血组 织与再灌注损伤等。
临床诊断标准现规定为具以下体征两项以上时即可 诊断：
1. 体温>38℃或<36 ℃ 2. 心率>90次／分 3. 呼吸频率>20次／分或PaCO2＜4.3kpa（32mmHg） 4. 白细胞计数>12×109／L或<4× 109／L或未成熟 粒细胞>10%
无论感染与非感染因素诱发的SIRS，其临床表现 相同。其特征均为继发于各种严重打击后的全身高代 谢状态、高动力循环状态与过度的炎症反应。
高代谢状态表现为高氧耗量、氧供（ ）依赖性 氧耗（ ），通气量增加、高血糖、蛋白分解过多、 负氮平衡与高乳酸血症等。
高动力循环状态表现为高心输出量（CO）、低外周 血管阻力（SVR）等。
将MOF改为MODS的理由为： MOF是一种静止的提法，强调的是疾病的终末期，忽 视了器官功能动态变化的全过程，而且有“不可逆”的含义。 MODS则表示由轻到重、由代偿到失代偿的发展过程， 有利于及早认识和防治。 简言之，MOF强调的是结果，而MODS强调的是过程， 这一概念上的改动90年代后已被公认。
目前认为ARDS实质上是SIRS与CARS两者失调所 引起的过度炎症反应，其中涉及很多细胞因子的产生， 这些因子又相互诱生，形成级联反应（cascade）的细 胞因子网络而发展生物学效应，表现出错综合复杂的病 理生理改变。
自从医学上出现ARDS以来很快达成的共识是“必须 尽早施行机械性通气才有挽救生命的机会”。
ARDS的特征性临床表现为顽固性低氧血症、血管通 透性升高与肺水肿。
ALI与ARDS之间并无明确界限，一般低氧血症较 轻时（PaO2≤ 300mmHg）称ALI；低氧血症较重者 （ PaO2/FiO2 ≤200mmHg ）称ARDS。
继发性ALI可诱发暴发性ARDS，此时ARDS已应 视为MODS的始发器官。近年对ARDS的深入研究认 为ARDS发展至MODS要经过SIRS，纠正了以往认为 ARDS直接进入MODS的概念误区。
其过度升高的气道峰压（PIP）将造成气压伤 （barotrauma）；强迫尚有通气功能的肺区过度膨胀， 也会造成容积伤（volutrauma），这些与呼吸机通气 相关的肺损伤（ventilator associated lung injury, VALI）无论从功能与形态学上都与ARDS相似。
持稳定，不会引起器官功能损害。 若失衡，则可表现两个极端： 一个是大量炎症介质释入循环，刺激炎症介质呈瀑
布群样释放，内源性抗炎介质又不足以抵消其作用时导 致SIRS。
另一个是内源性抗炎介质释放过多而导致CARS。
SIRS与CARS失衡的后果是： 炎症反应失控，使其由保护性作用转变为自
身破坏作用，不但损伤局部组织细胞，同时打击 远隔器官而发生MODS。
高根五 重庆医科大学附属第二医院
全身性炎症反应综合征（systemic inflammation response syndrome, SIRS）与多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction symdrome, MODS）是近 年出现的医学新概念和使用的医学术语，现已获得公 认。
第一次打击
第2次打击
1°MOD S
全身性 炎症反应
死亡 恢复
放大的全身 性炎症反应
2°MOD S
恢复
死亡
图 MODS的两次打击（two-hit）学说即原发MODS 与继发性MODS的发生机制
现已明确无论感染与非感染病因，到达一定的严重 程度时都可诱发SIRS，如图1
图1 SIRS与脓毒症感染及非感染的相互关系
目前认为内源性抗炎因子PGI2大量和持续的释放 是导致CARS的主要原因，使用内源性抗炎因子（如 IL-10）拮抗剂可能会改善CARS病人的免疫抑制与病 死率。
CARS导致的免疫抑制临床仍难以判断。 Bone2019年提出外周血单核细胞HLA－DR的表达 量<30%且伴有炎症因子释放减少可作为CARS的临床 诊断标准。
但仍保留多器官衰竭（multiple organ failure, MOF）这一沿用多年的诊断缩略语，以表达MODS病 人的终末阶段。
根据现代细胞分子生物学、免疫学及大量临床前瞻 性研究资料表明：
创伤、感染、出血、休克等危重病人的后期死亡， 几乎都经过SIRS－MODS－MOF这一共同途径。
SIRS为MODS的前奏，MOF是MODS的终末状态。 因此防治各种病因引起的SIRS常是防治MODS成功的关 键，尤其是内毒素引起的SIRS。
可以是功能完全衰竭（为无尿性肾衰）；也可以是无症 状的生化性衰竭（例如血清肌酐升高）。
典型的MODS将经历两次打击与应激，即第一次 打击引起应激反应（host stress response）以增强机体的 防御能力。以后在各种因素的损害下，反应被逐级放大 而导致失控状态，此时的介质将直接损害机体，使机体 遭受第二次打击，其介质的释放量都明显大于第一次， 机体已不仅是受害者，而是损害的积极参与者，现代医 学称为“恐怖性自身中毒”（horror autotoxicus）或称 自毁性炎症（overwhelming inflammation）。如图
MODS在目前尚无统一的诊断标准的情况下 很多单位仍沿用改良的Borzotta标准与简化的Fry 诊断标准。
原MOF诊断标准（Borzotta改良法）
肺：缺氧，PaO2<60托、PaO2/FiO2<300，A-aO2>50托， 需机械通气5天
肾：血清肌酐>177umol/L或正常值1倍以上，24小时尿 量<500ml时为少尿性肾衰，>500ml时为非少尿性肾衰
过度炎症反应除表现为体温、心率、呼吸率及白细 胞计数的变化外，尚有很多细胞因子与炎症介质的瀑布 群（cascade）样的释放，构成了由SIRS走向MODS的病 理基础。
表1 细胞因子与炎症介质瀑布群样释放
细胞因子如TNF、IL－1、IL－6 IL－8、PAF等
补体激活如C5a等 中性粒细胞、蛋白质酵素酶 氧自由基、脂质过氧化物
我国2019年芦山会议《MODS病情分期诊断及严重 程度评分标准》中将
器官功能受损定为1分 衰竭早期定为2分 衰竭期定为3分 王今达，王宝恩，多器官功能失常综合征（MODS） 病理分期诊断及严重程度评分标准（J）中国危重病急救 医学2019,7(6):346
MODS的临床表现可涉及肺、肾、心血管、胃肠道、 肝、代谢、凝血、免疫、神经系统多个方面，其中急性 肺损伤（Acute lung injury, ALI）与急性呼吸窘迫综合 征（Acute respiration distress syndrome, ARDS）在 SIRS/MODS的发病中起核心作用。
2019年Bone针对感染或创伤时机体产生引起免疫功 能降低和感染易感性增加的内源性抗炎反应，提出代偿 性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammation response syndrome, CARS）的概念。
CARS与SIRS为对立面 若双方保持平衡，则炎症反应属生理性，内环境保
MODS在概念上应强调以下4点： 1. 原发性损害必须是急性的，继发性损害则为远隔
部位，例如急性胰腺炎所致的ARDS与ARF。 2. 原发损害与发生MODS必须间隔一段时间，例如
>24h。 3. 受损器官原来的功能正常，MODS抢救成功后可
以恢复。 4. 各器官功能障碍可以不同步，严重程度也不一致，
但在严重应激状态下，如反应过度即可成为SIRS， SIRS失控或趋向失控时还会转化为MODS。
虽然感染与非感染性损害均可引起SIRS，但感染 引起的SIRS更易走向MODS，因此及时诊治感染非常 重要。
SIRS的发病过程分3个阶段 1. 各种损害引起机体强烈的应激反应。 2. 大量炎症介质的释放。 3. 刺激产生级联放大效应。
无论什么诱因都引起相同的ALI，相互作用所致。 可先粘附于血管内皮，释放O2- ·及蛋白酶损害内皮，进而损 伤间质与肺泡上皮，导致肺泡灶性塌陷，通气/灌注比例失常， 低氧血症，肺顺应性降低及弥漫性肺浸润。
这些改变恰恰发生于氧需要量增加时，常需每分钟 通气量15~20升，因此必须给予机械性通气，防止其发展 至ARDS，后者是ALI的严重阶段。
目前不少作者认为上述诊断标准太宽，又无特异性，
几乎成了“危重”的同义词，按此标准ICU病人几乎2／3
以上符合。既不能反映疾病的严重度；又不能鉴别有无脓
毒症，使反映感染 严重感染 感染性休克
MOF与
反映损害的应激
SIRS
MODS
MOF
纳入同一范畴，成为一个相似的演变过程。
炎症反应是人体生存所必须的防御反应，反应适 度时可帮助伤口愈合与控制感染，并能在应激期间支 持机体。
各种呼吸机由此应运而生并立即成为ICU中的主要抢 救手段。并将“维持足够的潮气量以摄入O2，排出CO2来 保持Pa O2和Pa CO2于正常水平”作为操作机械通气的金 科玉律。可惜，使用通气支持疗法后虽然克服或改善了缺 氧，但ARDS的死亡率却仍居高不下。
几十年后的今天才察觉人们犯了一个十分低级的 错误，原来呼吸机是按正常成人生理状态下的潮气量 （10—12ml/kg）和通气效能（ Pa O2）设计的；而 ARDS时由于肺间质水肿、充血和肺泡萎缩，其容量 已大为减少，仅相当于婴儿水平，使用成人生理数据 的呼吸机来“吹张”已经萎缩的“婴儿肺”，不仅无 助于提高生存率，而且难以承受。
检出FDP 脑：只对疼痛刺激有反应、意识障碍，昏迷
原MOF诊断标准（Fry简化法）
肺：需持续使用呼吸机≥5天，FiO2≥0.4 肝：血清胆红素>34.2umol/L,SGOT及LDH高出正常值2倍 肾：血清肌酐>176.8umol/L 胃肠道：上消化道出血，应激性溃疡，需输血2个单位以上