冠脉造影

冠状动脉造影投照位置的选择基本原则为了避免血管重叠和正确了解血管狭窄程度，常需要几个不同的冠状动脉投射视角。

总的原则是右前斜（RAO）位时的脊柱在屏幕的左侧，而左前斜（LAO）位时，脊柱在屏幕的右侧。

头位视角使膈影进入视野。

因对角支和钝缘支供血给心脏侧面，它们一般并列行走，LAD位于心脏前部。

在RAO位时，对角支位于心脏边缘而不是LAD。

LAO位时LAD行走在心影边缘，而不是对角支。

足位（CAU）使后面血管（例RCA后侧支或LCX钝缘支）下移。

头位（CRA）使后面血管上移。

为了避开膈肌，在大多数投射视角应该指导病人深吸气后屏住。

为了把对角支与LAD分开，应采用RAO＋CRA位、呼气末，或在吸气末观察近段LCX。

在LAO＋CAU 位、呼气末可观察左主干和LAD开口、吸气末观察LCX。

床移动应该平滑、缓慢。

在移床观察感兴趣全程动脉前，最好等待二至三个收缩周期并集中注意近端血管。

移动床寻找侧支循环相当重要。

不同的造影投射视角（1）左冠状动脉采用什么投射视角顺序可以有很大不同。

许多手术者从后前位开始，重点注意左主干。

单纯后前位的问题是与脊柱明显重叠。

浅RAO 角度可使冠脉避开脊柱。

更深的RAO位使LAD与LCX分得更开。

在RAO＋CAU位可减少近端回旋支的假性缩短，使对角支位于LAD下面。

因此，200RAO+200CAU经常是首选视角，显示了整个左冠脉系统。

也为近端LCX提供良好视野，如存在中间支，也有利于对它开口起源的观察。

300RAO+250CRA可把对角支与LAD 分开，使它位于LAD上方。

后前位（AP）+400CRA有利于观察中、远段的LAD。

450LAO+300CRA利于把LAD和它的对角支分开，尤其对垂直位的心脏。

必须有足够的LAO角度分开脊柱与LAD。

这个角度也有利于左侧PDA分支。

更深LAO位进一步使LAD与LCX分离，并使LCX 避开脊柱，但也导致对角支起源与LAD 重叠及LAD远端与膈肌重叠。

450LAO+300CAU（“蜘蛛”位）有利于观察左主冠状动脉和LCX近端起源。

也可观察近端LAD，但有假性缩短。

必须有足够的LAO使脊柱与心脏阴影分开。

只需最小甚至不移动床。

侧位可以观察中段LAD。

另外，LAD远端未与膈肌重叠，LCX避开了脊柱。

在侧位时，病人的手应放置于头后。

AP+300CAU为LCX提供了良好视角。

冠脉造影的导管选择和操作要点1.左冠状动脉（LCA）导管用肝素生理盐水冲洗后经J型导丝通过鞘管。

2.左冠状动脉造影常规使用Judkins L4导管，通过荧光透视指引。

导管顶端应该与左冠状动脉开口同轴，3.也就是它的顶端不应接触左主冠状动脉壁。

体型小的人可使用Judkins L3.5导管。

4.体型较大或主动脉扩张的人可使用JL5或更大的JL6。

5.如果导管不容易跳入左主干开口，轻度顺时针或更经常逆时针转动导管可帮助送入冠脉开口。

6.逆时针旋转JL导管使端朝头前而顺时针朝后，除非主动脉扩张和不能为JL导管提供支撑点。

7.如果左主干短，短头指引导管可以提供更佳的同轴性，在LAO50°+CAU30°和RAO5°+CAU20°位置进行观察可以明确。

避免导管过深进入左冠状动脉（deep-seating）。

应监测压力波形，如果压力波幅变小（收缩压下降）或呈心室压力图形，需要回撤导管，同时也提示可能左主干有显著病变。

除非开口有病变，应该可以看到大量造影剂返流。

如果怀疑左主干病变，可采用头位角度。

注射造影剂应该轻柔，并逐渐提高压力。

为了使整条冠状动脉显影和确保返流入主动脉，注射足量的造影剂（LCA一般约8cm3）。

足够大力量注射来避免“层流”，冠状动脉显影不佳可产生冠脉狭窄错觉。

在每次注射前注意注射器中有无气泡，并在注射时把注射器头向下。

2.右冠状动脉（RCA）除了在LAO位送Judkins R4进右冠状动脉口，RCA 导管术操作类似于左侧冠脉造影。

RCA一般位于右冠状窦前面，其位置低于LCA 开口。

顺时针旋转移动导管，慢慢回撤到主动脉瓣上2cm时可自动跳入。

用JR 导管，顺时针旋转使导管朝前。

顺时针旋转能使导管向下伸入。

因此必须顺时针旋转导管运并往后牵引可进入右冠口。

有时为了进入右冠开口，有必要在不同水平重复顺时针旋转。

如果JR4不容易进入右冠开口或压力下降，应怀疑开口病变、痉挛、选择性插入圆锥或近端RCA开口的解剖位置发生变异。

采用头位可弄清这些状况。

注意避免插入圆锥分支。

开口位置变化使导丝进入RCA发生困难时，3DR 导管可能有用。

操作这种导管时只需放置于主动脉瓣上面并往回撤而不需要旋转。

AmPlatz或多用途导管可能对向上的开口有用。

向前开口或向后开口经常要用AmPlatz导管。

冠脉撤出AmPlatz导管时需要特别小心，采用类似Judkins 导管的简单回撤技术会导致导管更深进入血管。

回撤AmPlatz导管的第一步是轻微前送导管使得导管头部弯曲脱离冠脉口，旋转使之离开冠脉口，然后回撤。

位置又高又开口向前的RCA是不完全冠脉造影术最常见的原因。

为了找到开口，轻微顺时针扭转导管，使其更朝向前，那么导管可能找到高于平常位置的开口。

RCA 的造影剂量少于LCA，注射过多能导致心室颤动。

有时如果导管进入过浅，尤其在右冠口，深呼吸则可导致导管移位。

3.左内乳动脉 LIMA的造影一般在后前位或浅LAO位进行。

导管一般是JR4导管或LIMA，在主动脉内逆时针转动并后撤直至它进入左锁骨下动脉，许多术者在这时将做左锁骨下动脉造影，排除接近LIMA的狭窄处，并对LIMA发出角度有所了解。

接着推送导丝（J形导丝或Wholey导丝）进入左锁骨下动脉，通过导丝把导管送入锁骨下动脉，抽去导丝，轻轻逆时针旋转并缓慢回撤导管直至它跳入LIMA开口。

为避免发生血管夹层，在LIMA开口周围移动必须轻柔；频繁试探性注射造影剂是有帮助的。

5F导管将可能减少对LIMA开口的损伤。

把头转向左或右侧及手臂向下拉可能有助于导管送入LIMA。

如果开口成锐角向下，LIMA导管更易选择地跳入。

特殊的LIMA导管有轻度不同的成角。

使用非离子型造影剂可减轻造影剂通过胸壁动脉所引起的疼痛。

如果不能进入开口，使导管顶端尽可能接近开口做非选择性血管造影，并且为使造影剂更好流向LIMA，可使用血压袖带充气压力超过左臂收缩压。

4.右内乳动脉（RIMA） RIMA导管术与LIMA相似。

将导管在主动脉里往回撤并顺时针旋转，使导管（JR4或LIMA）于头臂干。

把导丝送至右锁骨下动脉。

注意避开右颈动脉。

抽去导丝，回撤导管直至它跳入RIMA开口。

5.隐静脉移植血管（SVGs） SVGs导管术依赖于移植血管特定类型。

移植血管吻合在主动脉前表面。

从底端到头端的SVGs的位置一般是：RCA，冠脉左前降支（LAD），LAD的对角支和左回旋支（LCX）的缘支。

在LAO位，移植到RCA的血管一般指向病人右侧，然而移植到左侧的血管一般更位于病人左侧。

一些外科医生在主动脉外表面在静脉移植血管开口放置环状移植标记。

在深LAO位，如果导管真正跳入静脉移植物，那么导管头越过标记平面。

为了明确显影不良是由于移植血管堵塞而不是导管头未送入过浅，故应该用力注射造影剂。

为术前了解移植血管位置，必须复习手术记录。

尤其应注意LIMA或RIMA是在原位或游离（贴附于主动脉）。

如以前做过导管术，则应该复习既往的造影图。

如果导管术时未找到移植血管，应行主动脉造影。

1) 移植到RCA的SVG 在LAO位进入移植血管，手术操作与回撤JR4进入RCA 开口一样。

这根移植血管一般从主动脉陡然向下。

多用途导管可进入这根移植血管。

如果操作不小心，多用途导管会进入移植物过深。

另一选择是右旁路导管或右改良AmPlatz导管可跳入RCA移植血管。

2) 移植到LAD的SVG LAD移植血管最容易在RAO位进入。

为进入这移植血管，必须从RCA的SVG回撤导管。

如果不成功，在RCA的SVG开口的头侧区域顺时针旋转JR4可以找到LAD移植血管。

有必要沿主动脉前壁上下移动导管几次。

左旁路、左AmPlatz和多用途导管都是有用、可替换选择的导管。

有必要沿主动脉前壁顺时针旋转移动导管顶端3) 移植到LCX的SVG 为进入这根移植血管，有必要仍在RAO位把导管从移植到LAD的SVG回撤。

如果导管没有进去，在LAD的SVG开口的头侧区域顺时针旋转JR4将找到LAD移植血管。

其技术类似于进入LAD的移植血管。

如果冠状动脉有一根缺如和大片心肌未灌注，则应该怀疑冠状动脉异常。

最常见的异常是冠脉左主干缺如，LAD和LCX独立开口（0.47%发生率）。

如果首先进行LAD造影，则顺时针旋转可把导管送入LCX开口；有时需一根更大导管（JL5）。

同样，如果首先进行LCX造影，需要逆时针旋转导管可以进入LAD开口，也许需要一根更小的导管（JL3.5）。

接下来最常见异常是LCX起源于右Valsalva窦（0.45%）。

再是RCA起源于Valsalva窦以上的升主动脉（0.18%）。

RCA起源于左Valsalva窦也是常见的异常，可起源于左主干的上、前部（0.13%）。

左主干动脉起源于右冠窦较少见（0.02%），但如果左主干动脉穿过主动脉和肺动脉之间（极罕见），则可导致猝死。

左主干也能穿入室间隔（大多数）、肺动脉前面或主动脉后面。

30度RAO位有助于明确冠状动脉和大血管关系。

如果行径是间隔方向的，可见间隔穿支起源于左主干。

其它冠脉异常更少出现。

AmPlatz(左或右,依据起源窦)和多功能导管对异常冠状动脉造影尤其有用。

尽管心肌桥不是真正的先天性异常，但每一个造影者应该对它有所了解。

冠状动脉显著狭窄（一般是LAD中段）只出现在收缩期。

已报道了LAD对角支、LCX缘支和RCA远端的肌桥。

因为绝大多数冠脉血流出现于舒张期，故肌桥很少有病理性意义，但是已经有需要CABG治疗的病人，最近也有放置支架的。

扩张心外膜血管的硝酸甘油似乎使壁冠状动脉收缩更显著。

肥厚型梗阻性心肌病会出现类似心肌桥的现象，在收缩期LAD的穿隔支完全被挤压、阻断。

冠状动脉造影指南（上）冠脉造影是目前能在活体显示其解剖结构的唯一的方法。

1958年Sones首先开展经肱动脉切开行冠脉造影。

经皮穿刺动脉的方法是1953年Seldinger所介绍,1963年Rickets和Abrams第一次应用,1967年AmPlatz和Judkins加以改进。

目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计,基于冠脉造影的冠脉血流储备测定还可以提供功能指标。

第1节适应证和禁忌证适应证随着技术和经验而扩大。

对于冠脉的适应证,Sones有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以接受的范围,凡是需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。