9 第三节太阳病变证 痞证 上热下寒证

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第三节太阳病变证·痞证 第三节太阳病变证 痞证
【解析】
本当汗解 自觉心下胃 脘部堵塞不 适满闷不舒 则作痞
按之柔软 不硬不痛
脉浮而紧
以脉代证 原发病为 太阳伤寒
緊反入裏 而復
误下 表邪乘势 内陷中焦
但 氣 痞 耳
徒伤脾胃
无形寒热邪气内 陷中焦气机壅塞
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（二）痞证证治 1．大黄黄连泻心汤证 ． 【原文】 154条 条 心下痞，按之濡，其脈關上浮者， 心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃 連瀉心湯主之。 連瀉心湯主之。 【提要】热痞的证治。 提要】热痞的证治。
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（一）成因及证候特点 【原文】 151条 条 脈浮而緊， 脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞。 下之，緊反入裏，則作痞。 按之自濡，但氣痞耳。 按之自濡，但氣痞耳。 【提要】表证误下致痞及痞证的特点。
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【解析】 157条
病因病机： 寒热错杂于中焦，脾胃不和，升降紊乱， 病因病机： 寒热错杂于中焦，脾胃不和，升降紊乱，气 机壅塞 ，水气食滞内停 心下痞鞕 自觉心下胃脘堵塞不适 满闷不舒， 满闷不舒，但按之稍硬 证候 乾噫食臭腹中 雷鳴下利者— 雷鳴下利者 胃中不和胁下有水气 中焦寒热 错杂水气 食滞内停
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【目的与要求】 目的与要求】
1．掌握五泻心汤证的病机、证候、治法方药 ．掌握五泻心汤证的病机、证候、治法方药. 2．熟悉痞证的概念及五泻心汤证的鉴别。 ．熟悉痞证的概念及五泻心汤证的鉴别。 3．了解痞证的成因。 ．了解痞证的成因。 背诵第151、154、157 、158条。 背诵第 、 、 条 计划学时： 学时 计划学时：2学时
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【解析】 155条
病因病机： 无形之邪热炽盛于中焦， 病因病机： 无形之邪热炽盛于中焦，热壅气滞兼表阳虚 自觉心下胃脘堵塞 心下痞 不适满闷不舒但按 之柔软、 之柔软、不硬不痛 而復惡寒汗出— 表阳亏虚 惡寒汗出— 伴见心烦、口渴、 伴见心烦、口渴、小便短赤等 热壅 气滞 表阳 亏虚
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七、上热下寒证（黄连汤证） 【原文】 173条 条 傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔 傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛， 吐者，黃連湯主之。 吐者，黃連湯主之。 【提要】上热下寒，腹中痛、欲呕吐的证治。 提要】上热下寒，腹中痛、欲呕吐的证治。
（伴心烦口苦或泛酸小便不利，下肢浮肿） 伴心烦口苦或泛酸小便不利，下肢浮肿）
治疗：生姜泻心汤 和中降逆 和中降逆， 治疗：生姜泻心汤—和中降逆，散水消痞 即半夏泻心汤减少干姜用量另加生姜而成
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5．甘草泻心汤证 ． 【原文】 158条 条 傷寒、中風，醫反下之， 傷寒、中風，醫反下之，其人下利日數十 穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿， 行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿， 心煩不得安。醫見心下痞， 乾嘔、心煩不得安。醫見心下痞，謂病不 復下之，其痞益甚。此非結熱， 盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以 胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。 胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心 湯主之。 湯主之。 提要】寒热错杂，脾胃重虚， 【提要】寒热错杂，脾胃重虚，痞利俱甚 的证治。 的证治。
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半夏用量宜稍大9～15g；人参可用党参，10～12g；黄连 用量宜小，3～6g。
【随症化裁】 随症化裁】
热甚者，重用芩连而减少干姜，加栀子、连翘、蒲公英； 热甚者，重用芩连而减少干姜，加栀子、连翘、蒲公英； 寒甚者，重用干姜而减少芩连，并加吴茱萸、附子； 寒甚者，重用干姜而减少芩连，并加吴茱萸、附子； 脾虚甚者，重用参、 并加黄芪、白术、山药； 脾虚甚者，重用参、草，并加黄芪、白术、山药； 呕逆甚者，重用半夏、生姜，酌加代赭石、旋复花； 呕逆甚者，重用半夏、生姜，酌加代赭石、旋复花； 水湿甚者，酌加生姜、茯苓、薏苡仁； 水湿甚者，酌加生姜、茯苓、薏苡仁； 湿浊蒙蔽者，酌加藿香、佩兰、菖蒲； 湿浊蒙蔽者，酌加藿香、佩兰、菖蒲； 气滞甚者，加枳实、枳壳、陈皮、木香； 气滞甚者，加枳实、枳壳、陈皮、木香； 反酸者，加瓦楞子、乌贼骨； 反酸者，加瓦楞子、乌贼骨； 脘腹疼痛者，加川芎、赤白芍、元胡等； 脘腹疼痛者，加川芎、赤白芍、元胡等； 食滞者，加莱菔子、鸡内金、焦三味。 食滞者，加莱菔子、鸡内金、焦三味。 本方以水煎内服为主，原方要求“去滓再煎” 不必拘泥。 本方以水煎内服为主，原方要求“去滓再煎”，不必拘泥。
证候
脾虚肠寒而寒凝气滞
伴心烦口苦，嘈杂吞酸纳差腹胀， 伴心烦口苦，嘈杂吞酸纳差腹胀，便溏泄利等 治疗 黄连汤 清上温下，和胃降逆 黄连汤—清上温下， 清上温下 即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成
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【鉴别】 1.与半夏泻心汤证的鉴别 2. 与栀子干姜汤证的鉴别 【临床应用】 适用于呕吐、胃脘痛、腹痛、泄泻等病， 证属上热下寒者。现代临床化裁多用于急 性胃炎、急性胃肠炎、慢性胃炎、消化性 溃疡、慢性胆囊炎、复发性口疮性口炎等 疾病具备本证病机者。
中焦 热壅 气滞
治疗：大黄黄连泻心汤 泄热消痞 治疗：大黄黄连泻心汤—泄热消痞
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【临床应用】 临床应用】 临床应用主要有三个方面： 临床应用主要有三个方面： 其一火热内盛之热痞、胃脘痛、癫狂、便秘、以及 其一火热内盛之热痞、胃脘痛、癫狂、便秘、 外科疔疖疮疡等； 外科疔疖疮疡等； 其二火热上炎之头痛、眩晕、牙痛、口舌生疮等； 其二火热上炎之头痛、眩晕、牙痛、口舌生疮等； 其三热盛迫血妄行之各种出血证，如吐血、衄血、 其三热盛迫血妄行之各种出血证，如吐血、衄血、 咯血、便血等证。 咯血、便血等证。 临证使用本方可根据所治病证而采用开水浸泡或水 煎法，并随症加味。如热盛者加石膏、知母、 煎法，并随症加味。如热盛者加石膏、知母、栀子 毒热盛者加金银花、连翘、蒲公英等， 等，毒热盛者加金银花、连翘、蒲公英等，血热出 血者加生地、丹皮、白茅根、柏叶、三七、蒲黄等。 血者加生地、丹皮、白茅根、柏叶、三七、蒲黄等。
证候
治疗：附子泻心汤 泄热消痞 泄热消痞， 治疗：附子泻心汤—泄热消痞，扶阳固表
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3．半夏泻心汤证 ． 【原文】 149条 条 傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具， 傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具， 而以它藥下之，柴胡證仍在者， 而以它藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡 此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振， 湯；此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振， 發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者， 却發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此 爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者， 爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者， 此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 【提要】辨柴胡汤证误下后的三种转归及 辨柴胡汤证误下后的三种转归及 证治。 证治。
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4．生姜泻心汤证 ． 【原文】 157条 条 傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕， 傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕， 噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴， 乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利 生薑瀉心湯主之。 者，生薑瀉心湯主之。 提要】论寒热错杂水气食滞痞的证治。 【提要】论寒热错杂水气食滞痞的证治。
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2．附子泻心汤证 ． 【原文】 155条 条 心下痞， 惡寒汗出者， 心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主 之。 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚 炮 去皮 破 別煮取汁 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之， 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須 絞去滓，內附子汁。分溫再服。 臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。 【提要】热痞兼表阳虚的证治。
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【解析】
傷 寒 五 六 日 心烦 柴 嘔 喜呕 胡 湯 寒热 證 發 往来 具 熱 宜用小柴胡 汤和解少阳 不爲逆必蒸 柴胡證 蒸而振却發 蒸而振却發 振却 復與柴胡湯 仍在者 熱汗出而解 而 以 心下滿 此爲結胸也 大陷胸湯主之 它 而鞕痛 藥 心下痞满按 诊断：此爲痞 诊断： 下 寒 之柔软不硬 之 热 但滿 不痛；伴恶 治禁： 柴胡不 不痛； 治禁： 中與之 错 而不 心呕吐肠鸣 下利， 杂 痛者 下利，心烦 宜半夏 口苦舌淡苔 治疗： 治疗： 瀉心湯 痞 滑或黄腻等 证
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【解析】 158条
因机： 脾胃重虚，寒热错杂于中焦，升降紊乱， 因机： 脾胃重虚，寒热错杂于中焦，升降紊乱，气机壅塞 心下痞 鞕而满 自觉心下胃脘堵塞胀满按之坚硬 泻利频繁， 下利日数十行谷 泻利频繁，日数十行 证候 且泻下物稀薄、 且泻下物稀薄、完谷 不化腹中雷鳴 不化腹中雷鳴 不化， 不化，腹中漉漉有声 干呕心烦不得安