ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识-PPT精品文档
合集下载
急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识
药物相互作用治疗建议
服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。
2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 63%ACS患者接受了单纯药物治疗
63%
PCI或CABG
52%
PCI或 CABG
单纯药物 治疗
3级医院
单纯药物治疗
80%
PCI或CABG
2级医院
入组2,823ACS患者
入组1731ACS患者
入组1092ACS患者
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 男性68%首发AMI和心脏猝死 出现在冠脉狭窄＜50%的病例。 女性50%首发AMI和心脏猝死
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
氯吡格雷及其治疗建议
NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。 正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。
服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。
2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 63%ACS患者接受了单纯药物治疗
63%
PCI或CABG
52%
PCI或 CABG
单纯药物 治疗
3级医院
单纯药物治疗
80%
PCI或CABG
2级医院
入组2,823ACS患者
入组1731ACS患者
入组1092ACS患者
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 男性68%首发AMI和心脏猝死 出现在冠脉狭窄＜50%的病例。 女性50%首发AMI和心脏猝死
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
氯吡格雷及其治疗建议
NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。 正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。
急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识
(五)合用口服抗凝药患者 【建议】： (2)高缺血风险ACS合并NVAF患者，应用NOAC或华法林加阿司匹 林及氯吡格雷的三联抗栓治疗至少1个月，权衡缺血和出血风险后可 持续三联抗栓治疗最长至6个月，之后继续NOAC或华法林加氯吡格 雷两联抗栓治疗至12个月。其后予OAC单药长期治疗。 (3)高出血风险(HAS-BLED评分≥3分)ACS合并NVAF患者，可起始给 予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗3～12个月。其后予 OAC单药长期治疗。
我国非血运重建ACS患者治疗现状及预后 非血运重建ACS患者指本次发病以来未行PCI或冠状动脉旁路移植 术，仅接受药物治疗(即保守治疗)的ACS患者，欧美指南称之为药物 管理ACS患者。 以往大量临床研究证实，无论是否接受血运重建，长期口服抗血小 板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重 要的二级预防措施之一。 总体而言，相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者不良心血管 事件风险更高、预后更差。规范的抗血小板治疗， 有望改善非血运重 建ACS患者的临床预后。
(二)合并缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者 【建议】： (2)合并中重度缺血性卒中的非血运重建ACS患者。推荐发病早期(24 h内)开始阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。2周后权衡缺血和出血风险 决定是否恢复DAPT。 (3)既往合并缺血性卒中或TIA史的非血运重建ACS患者。推荐阿司匹 林联合氯吡格雷或替格瑞洛持续治疗12个月。
3．口服P2Y12受体抑制剂之间的转换： 【建议】：
(1)非血运重建ACS患者因替格瑞洛不耐受(出血或呼吸困难)而需 停药时。转换为氯吡格雷治疗是合理的选择。
(2)由氯吡格雷转换为替格瑞洛时。直接给予替格瑞洛负荷剂量 (180mg)，无需考虑氯吡格雷的剂量和服药时间。
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识
T波倒置
“低危”ACS患者的转 归
非血运重建患者都是低危的吗?
不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并 不都是低危患者.
非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况
如何？
非血运重建患者预后如何?
10
药物治疗的ACS患者 接受指南推荐的药物治疗情况不理想
REACH基线资料分析表明（n=40411） ：
药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高
GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据
在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的 患者得到了氯吡格雷的治疗 只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷 与阿司匹林的联合治疗
12 Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.
TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h 内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量
总患者人数＝2623
TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查
TREAD study interim report.
13
TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内 双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速 下降
16
GRACE研究：ACS患者住院期间 MACEs发生
未行 PCI 者风险更高
STEMI 患者
P=0.306 P=0.001 P=0.001
NSTEMI
P=0.022 P=0.000
P=0.034
UA患者
患者
P=0.0 00
P=0.031 P=NS
P=NS
P=NS
P=0.0 49
急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗-中国专家共识-PPT课件
TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患 者未用波立维300mg负荷量
100%
50%
0% 未服用氯吡格雷 服用氯吡格雷 服用 300mg 氯吡格雷 负荷剂量
所有医院 56.4% 32.6% 11.0%
2 级医院 55.7% 37.2% 7.1%
3 级医院 56.7% 30.7% 12.7%
1 9 9 7 -1 9 9 8
1 9 9 7 -1 9 9 8 2019-2019
1 9 9 9 -2 0 0 0
M I. p rio r s tro k e . re n a l fa ilu re . PHD
1 9 9 9 -2 0 0 0 2019-2000
2 0 0 1 -2 0 0 2 0 .5 5
M u ltiv a ria te L o g is tic R e g re s s io n A n a ly s is *
0 .9 4
M u ltiv a ria te L多因素回归分析 o g is tic R e g re s s io n A n a ly s is *
0 .9 4 0.94
0 .8 0
* A d ju s te d fo r a g e . g e n d e r. p rio r M I. p rio r s tro k e . re n a l fa ilu re . * A d ju s te d fo r a g e . g e n d e r. p rio r PHD
ACS患者治疗的现状
大部分ACS患者都做了血运重建吗?
不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.
非血运重建患者都是低危的吗?
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
不同抗血小板药物的作用机制和效果存在差异， 需要根据患者的具体情况选择合适的药物。
长期抗血小板治疗需要定期监测和调整药物剂量， 以确保治疗效果和安全性。
对临床医生的建议
01
在对ACS非血运重建患者进行治疗时，应优先考虑使用抗血小 板药物。
02
在选择抗血小板药物时，应根据患者的具体情况和医生的经验
进行个体化治疗。
对临床实践的指导意义
根据最新研究结果，临床医生应为ACS非血运重建患者选择联合抗血小板 治疗方案，以提高治疗效果。
对于特殊人群，如高龄、肾功能不全等，需谨慎评估抗血小板治疗的获益 与风险，制定个体化治疗方案。
关注新型抗血小板药物的研发进展，以便及时将最新治疗策略应用于临床 实践。
05
ACS非血运重建患者抗血小板治疗的
研究结果与结论
大部分临床研究结果显示，对于ACS非血运重 建患者，联合抗血小板治疗相比单一药物治疗 能够显著降低心血管事件的发生率。
新型抗血小板药物在减少心血管事件方面显示 出优于传统药物的潜力，但仍需进一步研究证 实其长期疗效和安全性。
针对不同患者的个体差异，选择合适的抗血小 板治疗方案对治疗效果至关重要。
早期研究
早期的研究主要关注单一抗血小 板药物在ACS非血运重建患者中 的疗效，如阿司匹林和氯吡格雷。
联合治疗研究
随着研究的深入，研究者开始探 索联合抗血小板治疗的疗效，如 阿司匹林联合氯吡格雷、阿司匹 林联合替格瑞洛等。
新型药物研究
近年来，新型抗血小板药物如普 拉格雷和替卡格雷在ACS非血运 重建患者中的研究也取得了进展。
02
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
的重要性
抗血小板治疗的作用
防止血小板聚集
长期抗血小板治疗需要定期监测和调整药物剂量， 以确保治疗效果和安全性。
对临床医生的建议
01
在对ACS非血运重建患者进行治疗时，应优先考虑使用抗血小 板药物。
02
在选择抗血小板药物时，应根据患者的具体情况和医生的经验
进行个体化治疗。
对临床实践的指导意义
根据最新研究结果，临床医生应为ACS非血运重建患者选择联合抗血小板 治疗方案，以提高治疗效果。
对于特殊人群，如高龄、肾功能不全等，需谨慎评估抗血小板治疗的获益 与风险，制定个体化治疗方案。
关注新型抗血小板药物的研发进展，以便及时将最新治疗策略应用于临床 实践。
05
ACS非血运重建患者抗血小板治疗的
研究结果与结论
大部分临床研究结果显示，对于ACS非血运重 建患者，联合抗血小板治疗相比单一药物治疗 能够显著降低心血管事件的发生率。
新型抗血小板药物在减少心血管事件方面显示 出优于传统药物的潜力，但仍需进一步研究证 实其长期疗效和安全性。
针对不同患者的个体差异，选择合适的抗血小 板治疗方案对治疗效果至关重要。
早期研究
早期的研究主要关注单一抗血小 板药物在ACS非血运重建患者中 的疗效，如阿司匹林和氯吡格雷。
联合治疗研究
随着研究的深入，研究者开始探 索联合抗血小板治疗的疗效，如 阿司匹林联合氯吡格雷、阿司匹 林联合替格瑞洛等。
新型药物研究
近年来，新型抗血小板药物如普 拉格雷和替卡格雷在ACS非血运 重建患者中的研究也取得了进展。
02
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
的重要性
抗血小板治疗的作用
防止血小板聚集
抗血小板治疗中国专家共识PPT精
HR=1.32 P=0.03
HR=0.81 P＜0.001
12.1%
9.9%
2.4%
1.8%
行PCI的ACS的患者13,000例
15个月
TIMI 大出血
生命危险
非致死性
致死性
颅内出血
HR
0.32
1.52
1.25
4.19
1.12
P
0.03
0.01
0.23
0.002
0.74
NNH=167
事件率（%）
CURE研究显示 NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益
急性冠状动脉综合征(STEMI)
临床推荐： (1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 (2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄≤75 岁）或75 mg（年龄>75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12 个月；②发病12 h 后接受PCI的患者，参照直接PCI 用药；③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口服300 mg负荷量，24 h后口服300- 600mg 负荷量，维持量75 mg/d，至少12 个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 个月
PLATO 研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异
事件率（%）/年
PLATO 大出血
TIMI 大出血
输入红细胞
PLATO 生命 危险/致死性出血
致死性出血
P值:NS
冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (高龄患者≥75岁)
HR=0.81 P＜0.001
12.1%
9.9%
2.4%
1.8%
行PCI的ACS的患者13,000例
15个月
TIMI 大出血
生命危险
非致死性
致死性
颅内出血
HR
0.32
1.52
1.25
4.19
1.12
P
0.03
0.01
0.23
0.002
0.74
NNH=167
事件率（%）
CURE研究显示 NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益
急性冠状动脉综合征(STEMI)
临床推荐： (1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 (2)使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄≤75 岁）或75 mg（年龄>75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12 个月；②发病12 h 后接受PCI的患者，参照直接PCI 用药；③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口服300 mg负荷量，24 h后口服300- 600mg 负荷量，维持量75 mg/d，至少12 个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 个月
PLATO 研究:替格瑞洛较氯吡格雷安全性无差异
事件率（%）/年
PLATO 大出血
TIMI 大出血
输入红细胞
PLATO 生命 危险/致死性出血
致死性出血
P值:NS
冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (高龄患者≥75岁)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患 者未用氯吡格雷300mg负荷量
100%
50%
0% 未服用氯吡格雷 服用氯吡格雷 服用 300mg 氯吡格雷 负荷剂量
所有医院 56.4% 32.6% 11.0%
2 级医院 55.7% 37.2% 7.1%
3 级医院 56.7% 30.7% 12.7%
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗 ——中国专家共识 2009 北京大学第三医院 郭静萱
内 容
• ACS患者的治疗现状 • 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议
内 容
• ACS患者的治疗现状 • 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议
ACS患者治疗ห้องสมุดไป่ตู้现状
大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何?
PCI (%)
比 例
• 部分高危患者存在
介入治疗禁忌症
低危
GRACE危险评分
高危
K A A Fox, et al. Heart 2019;93;177-182;
CAPCS研究：中国的情况相似
2019~2019年，中国18个省51家医院 2973例 ACS 患者
超过 2/3 的ACS高危患者采用保守治疗
100
只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷 与阿司匹林的联合治疗
100
83.3%
氯吡格雷治疗％
STEMI患者 (%)
80 60 40 20 0 PCI患者 药物治疗患者
80 62% 60 40 20 0 双重抗血小板 单用 ASA 38%
8.8%
Budaj A. Am Heart J. 2019;146:999-1006.
CPACS 2019年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)
2823 ACS患者
34%
3%
63%
967 PCI
81 CABG
1775 药物治疗
3级医院
1731 ACS患者
44% 4% 52%
2级医院
1092 ACS患者
19%
1% 80%
764
PCI
68
CABG
899
药物治疗
203
PCI
13
CABG
876
90
患者比例%
86.22
80
70 60
79.45
1种抗血小板治疗
50 抗血小板治疗
抗栓治疗
抗拴治疗
Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2019;99:1212–1215)
药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高
GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据
在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的 患者得到了氯吡格雷的治疗
总患者人数＝2623
TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查
TREAD study interim report.
TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板 使用不充分，并且出院时迅速下降
80
患者比率 %
60 40 20 0
52.9
58.1
合计
二级
ACS患者治疗的现状
大部分ACS患者都做了血运重建吗?
不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.
非血运重建患者都是低危的吗?
不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并 不都是低危患者.
非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？
非血运重建患者预后如何?
药物治疗的ACS患者 接受指南推荐的药物治疗情况不理想
REACH基线资料分析表明（n=40411） ：
• 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低 • 既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高
100 91.35
94.91 95.59 87.94
CABG PCI 非血运重建
基于GRACE风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现：
高危患者介入干预治疗比例低
40％
40 35 30 25 20 15 10 5 0
可能的原因:
25％ • 医院的资源
• ACS的治疗决策 • 患者的临床特征
• 即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行 PCI 治疗 • 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗
中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗
• 仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施 • 2019年，中国PCI数量仅为近10万例
1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2019;1(13):1-3. 2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2019年11月第34卷第11期
即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右
三级
41.5
头 24h
住院 ASA＋氯吡格雷
出院
TREAD study interim report.
TREAD 研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后 长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%
100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0
ASA 74.7 1.6 0.9 4.8
91% 2.0% 1.1% 5.9%
Clop
>12M 6-12M 3-6M 1-3M
*
8.5 17.2 6.6 16.4
17.4% 35.1% 13.5% 33.6%
*
ACS患者治疗的现状
大部分ACS患者都做了血运重建吗?
不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.
非血运重建患者都是低危的吗?
不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者 并不都是低危患者.
44.5% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
采用 PCI治疗的 ACS患者 (%)
44.4%
27.5%
高危
中危
GRACE危险评分
低危
高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2019; doi:10.1136/hrt.2019.119750
药物治疗
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2019; doi:10.1136/hrt.2019.119750
ACS患者治疗的现状
大部分ACS患者都做了血运重建吗?
不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.
非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何?