结直肠癌外科治疗进展
外科手术配合辅助化疗治疗进展期结直肠癌临床研究
Ｖ ｏ １ ． ２ ４ Ｎ ｏ ． ７
Ｊ ｏ ｕ ｎａ ｒ ｌ ｏ ｆ Ａｅ ｒ ｏ ｓ ｐ ａ ｃ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
３ 讨论
Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ １ ３
Ｉ ． ２ ． ２ 检测样本
按照 Ｓ Ｏ Ｐ文件 的操作 流程 ， 对样 本进
行采集处理 ， 对血清 和抗凝 血浆分别 在１ ｈ ． ２ ｈ ． ３ ｈ 时进行
１ ５ （ ６ ） ： １ ９ ６ ２— １ ９ ６ ４ ．
（ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ３— ０ ４— ０ ７ ）
外 科 手 术 配 合辅 助 化 疗 治 疗 进 展 期 结 直肠 癌 临床 研 究
郭 伟
摘 要 目的： 探 讨在腹 腔镜 结直肠癌切 除术配合辅 助化 疗治疗进展期 结直肠癌 的临床应 用价值和体会 ， 为今后 临床治疗进展期 结直肠癌提供跟 多的参考和指导 。方法 ： 选择从 ２ ０ １ ０— ０ ３～ ２ ０ １ ２—０ ４ 在我 院治疗的 ５ ６例进展 期结直肠癌 患者 ， 将５ ６例 患者评价 随机 分为两组 ， 实验组 患者治疗 方案在腹腔镜 下行 结直肠癌切 除术， 术前 术 后 均用用奥沙利铂联合卡培他 滨共化疗 ４次 ； 对 照组 患者治疗方案 为直接行腹腔 镜下 结直肠癌切 除术 ， 术后按 Ｆ Ｏ Ｌ Ｆ Ｏ Ｘ一 ６标 准化 疗 ４次 ， 术前不进行化疗 ， 对 两组 患者的 Ｃ Ｅ Ａ 、 Ｃ Ａ １ ９—９ 、 Ｃ Ａ ５ ０水平和毒 性反应进 行统计 ， 并 在 ２年后随访患者情 况。结果 ： 实验 组患者 Ｃ Ｅ Ａ、 Ｃ Ａ １ ９— ９ 、 Ｃ Ａ ５ ０水平治 疗后 下降程度 明显低 于对照组 ， 随访复
１ ３ （ １ ） ： ２ ４～ ２ ５ ．
直肠癌外科治疗的进展
切 端 ≤ １ ｍ 组 中 ， 后 无 复 发 ； １０例 远 切 端 ＞ １ｃ 组 中 ｃ 术 另 １ ｍ
术 后 ４例 复 发 （ ． ） 全 组 局 部 复 发 率 为 ２ ６ ， 造 出 大 ３６ ， ． 创
管 和淋 巴组 织 。而 直 肠 系 膜 全 切 除 的 手 术 要 求 是 在 直 视 下 、
巴结 受 累 时该 侧 自主 神 经 不 宜 保 留 。 同 时 ， 们 指 出 侧 方 淋 他
巴结 清 扫 的扩 大 根 治 术 仪 适 用 于 盲 肠 系 膜 内淋 巴结 有 转 移 或
骶 前 间 隙 中进 行 锐 性 分 离 ， 持 包 裹 直 肠 系 膜 的盆 筋 膜 脏 层 保
自 ８ 代 初 Ｇ ｌ ｈｒ和 ｗ ｉｉ 等 相 继 对 直 肠 癌 的 淋 Ｏ年 ｏｉ ｅ ｇ ｌａ １ｍｓ
巴引 流 方 向和 逆 行 扩 散 范 围等 重 要 问 题 提 出 新 的 认 识 后 ， 人
系膜 全 切 除 的 要求 行 根 治 性 切 除 术 ， 果 显 示 在 ４ 结 ２例 肿瘤 远
４ ％ 。全 组 总 的 局部 复发 率 为 ９ ４ ， ｕ ｅＣ期 的局 部 复 发 Ｏ ． Ｄ ｋｓ 率 为 １ ， 方 淋 巴 结 受 侵 的局 部 复 发 率 为 ２ ％ 。Ｄｕ ｅＣ 侧 ６ ７ ｋ ｓ 期 的 ５ 生 存 率 为 ５ ， 年 ５ 向上 转 移 与 向侧 方 转 移 间 的 ５年 生 存 率 分别 为 ５ 和 ４ ， ９ ３ 并无 差 异 。但 在 侧 方 淋 巴结 清 扫 的 病 例 中 ， 巴结 受 累侧 自主神 经 切 除 与 否 ， 淋 ５年 生 存 率 分 别 为
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。
近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。
目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。
随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。
相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。
本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。
临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，clm）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。
因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。
本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。
根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。
另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。
一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。
近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（nationalcomp rehensive cancer network，nccn）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。
结直肠癌肝转移的外科治疗进展
的应 用延 长了肝缺 血时 间． 得高难 的肝静 脉 、 使 腔静 脉重 建
术成为可能。
新辅助化疗 （ ｅａ ｉｖ ｎ ｃ ｅ ｔｅａ ｙ 即术前辅助 化 ｎ ０ｄｕ ａ ｔ ｈ ｍｏｈｒｐ ） 疗， 能够 有效 治疗 肝转移 ， 提高手术切除率 。Ｅｉ 【 ］ ｌｓＬ 等报道 ａ ２
Ｈｕ ｎ ｉ ｎ ＭａＺ ｎ ｃ ｅ Ｌ ｖ ｒＣ ｎ ｅ ｎ ｔ ｕｅ ｈ ｎ ｓ ａ ｓ ｉ ｌ ｕ ａ ｉｅｓｔ ，Ｓ ａ ｇ ａ ａ ｇＬ ｗｅ ｅ ｇｈ ｎ（ ｉｅ ａ ｃｒＩｓｉ ｔ ，Ｚ ｏ ｇ ｈ ｎ Ｈｏｐｔ ，Ｆ ｄ ｎ Ｕｎｖ ｒｉ ｔ ａ ｙ ｈｎ ｈｉ ２０３ ） ０ ０ ９ ２
皮 门静脉桂塞 （ ＶＥ） Ｐ 使余肝代偿 性肥大 ， 可提高手术切除率
和 安全性 ． 后疗效与一期切脒相仿 。 术
血管胆管的浸润和肝 外转移。诊断性腹腔镜 （ Ｌ） 以显示 Ｄ 可
术前影像学无法发现 的疽腔 内腹膜种植及淋 巴结 转移 ， 必要
２ 病例选 择标准
因目前非手术治疗疗效 尚差 ， 而肝切除术安垒性又大大 提高， 故选 择切除标准放宽 ， 有作 者仅 以能完整切脒肿 瘤 ， 残 肝量大于正常肝实质 ４ ％为选择标 准ｌ ０ 。但以下两 点对术
瘤细 胞摄 取 Ｆ Ｇ 不 再 排 泄 的 原 理 显 示 肿 璃 病 灶。Ｆ ｎ Ｄ ｏｇ 等 ］ …报道对 ４ ０例 Ｃ Ｃ肝转移灶拟行 手术者应 用 Ｆ Ｆ ． Ｒ ・ＤＧ Ｐ ＇ 扫描 ，６例 Ｐ Ｔ 结果 改 变 或影 响 了治 疗 方寨。Ｐ Ｔ ＥＩ ’ １ Ｅ Ｅ 与其他 资料相结台有助于检出肝外转移灶 ， 减少不必要 的剖 腹探 查， 对高危肝 转移病例尤 为有 用。 外科技术的进步促 进手 术切 除率 的提高 。垒 肝血流 阻 断能减少术 中失血 ， 尤适用 于腔 静脉受侵或邻近肝静脉 和腔 静脉 交界处病灶的切除手术。Ｍｉａａ ｉ “ 报道利用 自身 ｙ ｚｋ 等 静脉或人造血 管对 ｌ ４倒侵犯 下 腔静脉 的肝 转 移灶 实施 切 除， 手术死亡率 ６ ％， ５年生存率 ２ ％ ， ２ 与未侵犯腔静 脉者预 后 相仿 。在移置 自身静 脉或人造血管过程 中， 低温灌 注技 术
结直肠癌肝转移外科治疗进展
１ Ｃ Ｍ 手 术 切 除 的 适应 证 Ｌ
随着 肝 脏 切 除 手 术 技 术 的 不 断 提 高 ， 切 除 围 手 术 期 死 肝 亡率 明显 降低 ， 术 死 亡率 目前 为 １ ％一 ．％ Ｃ Ｍ 治 愈 性 手 ． ２ ， Ｌ ０ ８ 肝 切 除 术 的 安全 性 大 为 改 善 。 同时 ． 由于 对 Ｃ Ｍ 手 术 治 疗研 Ｌ 究 的不 断 深 入 ， Ｌ 手 术 的适 应 证 和 禁 忌 证 较 之 前 有 了 极 大 ＣＭ 改 变 。既 往 治 愈 性 肝 切 除 手 术 仅 限 于 病 灶 分 布 在 肝 单 叶 、 转 移灶＜ ４个 、 原发 癌 切 除 术 后 １ ２个 月 发 现 的肝 转 移 灶 、 肝 门 无
结 直 肠 癌 是 最 常 见 的 恶性 肿瘤 之一 ， 西 方 国 家癌 症致 在
例 有 ４个 以上 的肝 转 移 瘤 ， 术 后 ５年 生 存 率 为 ２ ％ 。 单 其 ９ 与
个 转 移 瘤 切 除术 后 的生 存 率 无 统计 学 差 异 。左 右肝 均 有 转 移 灶 一 直 被 认 为 是 Ｃ Ｍ 的 手术 禁忌 ． ｏｄ等［ 用 与 消 融 治 疗 Ｌ Ｇｌ ９ １ 采 相 结 合 的 肝 切 除 术 治 疗 ４ ０例 左 右 肝 均 有 转 移 的 Ｃ Ｍ 患 ４ Ｌ 者， 取得 ５ 生存 率 达 ３ ％的 满 意 疗 效 。Ｔ ｍ ｉｓｎ等【 经 过 年 ０ ｏｌ ｏ ｎ Ｏ ｌ 对 ６ ２例 Ｃ Ｍ 肝 切 除 患 者 长 达 １ １ Ｌ ０年 的 随访 后 发 现 ． 术后 １ Ｏ
切 除 是 目前 Ｃ Ｍ 患 者 获 得 治 愈 可 能 的 最 佳 手 段 ．也 是 外 科 Ｌ 治 疗 的 “ 标 准 ” 文 献报 道 ｅ Ｍ 患 者 治 愈 性 肝 切 除术 后 ５ 金 。 Ｌ
直肠癌外科手术的新进展
Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ｅ Ｓ Ｅ Ｃ ０ Ｍ Ｍ Ｕ Ｎ Ｉ Ｔ Ｙ Ｄ Ｄ Ｃ Ｔ Ｏ Ｒ Ｓ
直肠癌 外科 手术的新进展
姚 明辉 张宁夫 肿瘤 向上下沿肠 管侵犯 的距离 ， 切除保持 完整 的直肠 系膜 ， 避免撕裂包绕直肠 的盆 筋 膜脏层 ， 减 少肿瘤 的术 中播散 ， 保 证 了 １ １ ２ ０ ０ ０辽宁铁岭县第一人民医院普外一科
疗直肠肿瘤 的微 创新技术 ， 德国 Ｂ ｕ ｅ ｓ ｓ 于 １ ９ ８ ４年首次报道 。其 特点 主要有 以下 三 点： ① 可视图像 是从先进 的体视光学 双 目
镜 获得 的， 提 供 的视 野 深度 大 大 得 到 改 善； ②设备是特 制 的， 器 械插 入和 操作 是 在平 行的平面上进行 ， 明显有别 于腹 腔镜
进一步得到拓展 。
展 望
发生在 直肠 ， 直肠 癌 的 ７ ０ ％左 右 发 生在 距肛 缘 ８ ｃ ｍ 以 内， 用 肛 指 可 以 检 查 出 ５ ０ ％的大肠癌 … 。大肠 癌具 有 明显 的地
理分布性 ， 家族遗 传性 因素也 有所 报道 。 由于癌瘤生长速度缓慢 ， 在其达 到产 生症 状、 体征之前 要经过相当长的时间 ， 因此 ， 般早期不 易引起 注意 ， 一旦 症状 出现 ， 通过 ｘ线 钡灌 肠 和纤 维结 肠镜 检 查 ， 多
破 。保肛术包括局 部切 除术 、 直肠癌拖 出 吻合术 、 各种 拉 出式直肠 切 除术 、 会 阴部
手术 ； ③Ｔ Ｅ Ｍ 能治 疗 传统 器 械 不 能及 的 较高部位 的腺 瘤 和经选 择 的早期 癌 。相 信随着手术方法 的成 熟和 对辅 助治疗 手 段 的应用 ， Ｔ Ｅ Ｍ 治疗 直 肠 癌 的适 应 性将
溃疡性结肠炎相关结直肠癌手术治疗现况
溃疡性结肠炎相关结直肠癌手术治疗现况溃疡性结肠炎是一种慢性炎症性肠病，患者在长期患病后有一定概率发生结直肠癌。
由于溃疡性结肠炎患者结直肠癌的发病率较一般人群明显增加，且患者通常年龄较轻，故溃疡性结肠炎相关结直肠癌的治疗具有一定的特殊性。
本文将对溃疡性结肠炎相关结直肠癌的手术治疗现况进行介绍。
溃疡性结肠炎相关结直肠癌的手术治疗主要分为两类，一是早期癌变的内镜下切除手术，另一是晚期癌变和复杂病变的外科手术。
对于早期肠癌病变，内镜下切除术是首选的治疗方法。
内镜下黏膜剥离术(Mucosectomy)和内镜下粘膜切除术（EMR）等都是内镜下切除术的常用方法。
这些手术方法能够在不开腹的情况下，通过直接的局部处理，切除病变组织，并减轻了手术对患者的身体损害。
对于溃疡性结肠炎相关结直肠癌，内镜下切除手术的应用能够帮助早期发现和治疗结直肠癌的病变，减少了患者的并发症和术后恢复时间，是一种较为有效的治疗方法。
当患者出现晚期癌变或者复杂病变时，内镜下切除手术的效果就不如外科手术明显了。
这时需采取外科手术的方式进行治疗。
对于晚期溃疡性结肠炎相关结直肠癌的患者，常见的外科手术方法有直肠癌根治术，直肠癌前切除术以及直肠癌根治术辅助放疗和术前放疗等。
直肠癌根治术是治疗直肠癌的标准手术，适用于早期和局限期直肠癌。
这种手术方式是通过切除肿瘤，以及相应的淋巴结清扫，实现对癌症的治疗。
直肠癌根治术是直肠癌治疗的金标准，能够最大限度地保留患者的肛门功能，降低术后并发症的发生率，是治疗溃疡性结肠炎相关结直肠癌的常用方法。
而对于一些晚期直肠癌或复杂病变的患者，则需要进行直肠癌前切除术。
这种手术方式适用于晚期直肠癌，需要进行肛门括约肌切除，并在术后进行放疗或者化疗等治疗方式。
直肠癌前切除术需要较大的创伤和切除范围，术后排便功能和排便质量相对较差，对于患者的生活质量有一定的影响。
在治疗溃疡性结肠炎相关结直肠癌时，术前放疗也是一种值得推荐的方法。
直肠癌外科治疗的进展
直 肠 癌 是 我 国常 见 的 消化 道 恶 性 肿 践 中能 否 完 成 低 位 直 肠 吻 合 以及 术 后 能 淋 巴 引 流 被 癌 细 胞 阻 塞 或癌 细胞 侵 犯 齿
瘤 之 一 ． 发 病 率 有 逐 年 上 升 趋 势 ， 科 否 保 留正 常 排 便 功能 加 以考 虑 手 术 方 状 线 后 ， 可 能 发 生 向下 转 移 ， 且 其 扩 其 外 。 才 而
１ 从 最 初 单 纯 追 求 手 术 彻 底 性 转 术 。 近 年 来研 究 和实 践 证 明 ： 现 直 肠 肠 癌 不 会 因 为施 行 Ｍｉ ｓ 而 增 加 其 ５ 但 发 ｌ 术 ｅ ａ 向 ． 重 保 肛 提 高 生 活质 量 注
癌 主 要 沿 上 方 向淋 巴引 流 转 移 ，腹 膜 返 生 存 率 。同 时 由 于 直肠 位 置 于盆 内呈 弧
维普资讯
《 海南 医学 ）０ ８年第 ｌ ２０ ９卷第 ２期
文章 编 号 ：０ ３ ６ ５ ２ ０ ２ １ ８ ０ １ ０ － ３ ０（０ ８ ０ － — ３ Ｊ １
综
述
直 肠癌 外 科治 疗 的进展
官 斌 。 昌波 王
（ 西玉林 市第一人 民 医院 胃肠 外科 ， 西 玉林 ５ ７ ０ ） 广 广 ３００
作者简介： 官
斌 （９ Ｏ ｌ ）男 ， 西 玉 林 市 人 ， 治 医 师 。 １７ — ２ ， 广 主
缺 损 的 修 复 率 低 于 牙 列 缺 失 的 修 复率 。
由此 可 以 看 出 ．医 生 对 患 者 选 择 何 院在人 力和物 力方 面提供 的鼎 力支持 ！）
● 考 立 赫
识 的 进 一 步 提 高 ，手 术 技 巧 和 手 术 方 法 首 先 报 道 直 肠 癌 会 阴 联 合 切 除 术 ，并 对 癌 ．即使 远 端 切 除 长度 大于 ５ｍ 也 不 能 ｃ
结直肠癌肝脏转移外科诊治进展
通过 化疗 等辅 助 治疗 使 肿 块 缩 小 而 获 得 手术 治疗 ， 改善 结直 肠癌 肝转 移 患 者 的预 后 ， 成 为 近 年 来研 究 的热 点 。本文 对结 直肠 癌肝 转移 外科 手术 诊 治进展
。
螺旋 Ｃ Ｔ扫描 是 目前诊 断转 移性 肝 癌 最 常用 的
影像 学 检查方 法 ， 对 直径 ＜ １ ｃ ｍ 转 移 瘤 的敏感 性 可
达６ ８ ， 直 径＞ １ ｃ ｍ 的转移瘤 发现率 可达 ９ ８ 。
基金项 目： 安 徽 省 自然 科 学 研 究 项 目（ １ １ ０ ４ ０ ６ ０ ６ Ｍ１ ８ ２ ） 作者简介 ： 翁 晓奇 （ １ ９ ８ ６ 一） ， 男， 在读硕士 ， 研究方向 ： 胃肠 肿 瘤 外 科 治 疗 。 通信作者 ： 武 健， 男， 主 任 医师 ， 副教授 ， 研究方 向： 胃肠 肿 瘤 外 科 治 疗 ， Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ： ｗｘ ｑ ｓ ｏ ｓ ｏ ＠ｇ ｍａ ｉ ｌ ． Ｃ Ｏ ｎ。 ｒ
定 性 意义 。
近 年 来 正 电 子 发 射 型 计 算 机 断 层 扫 描 显 像 （ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｒ ｏ ｎ ｅ ｍｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｔ ｏ ｍｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｐ Ｅ Ｔ） 与 计 算 机 断 层 扫描 显 像 （ ｃ ｏ ｍｐ ｕ ｔ ｅ ｄ ｔ ｏ ｍｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｃ Ｔ） 相 结 合 为
综 述 如下 。
运 用到 临床 对结 直 肠 癌 肝 脏 转 移进 行 术 前 检 查 ， 成
为 临床 上 用 以 诊 断 和 指 导 肿 瘤 治 疗 的最 佳 手 段 之 例 结 直 肠 癌 肝 脏 转 移 患 者 行
结直肠癌外科治疗进展PPT【26页】
VS
机器人辅助手术
机器人辅助手术能够通过远程控制技术， 实现医生对手术过程的精确操控，提高手 术的精准度和安全性。这种技术尤其适用 于复杂和高风险的结直肠癌手术。
免疫疗法与外科手术的结合
免疫疗法
免疫疗法是一种新型的治疗方法，通过激活 患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。在结 直肠癌治疗中，免疫疗法已经成为一种重要 的辅助手段。
提高患者生活质量的措施
疼痛管理
01
通过有效的疼痛控制措施，如药物治疗和物理治疗，减轻患者
的疼痛感，从而提高生活质量。
心理干预
02
提供心理咨询和支持，帮助患者应对心理压力，调整心态，增
强信心。
康复训练与社会支持
03
鼓励患者进行适当的康复训练，提高体能，同时提供社会支持
，减轻患者的经济负担。
结直肠癌患者的康复与心理支持
康复计划
心理支持
根据患者的具体情况制定个性化的康复计 划，包括体能训练、营养指导、工作与学 习调整等方面的指导。
提供专业的心理辅导和支持，帮助患者调 整心态，增强战胜疾病的信心。
家属支持
定期随访与评估
鼓励家属参与患者的康复过程，给予患者 情感上的支持和日常生活的照顾。
定期对患者进行随访和评估，了解康复进 展和存在的问题，及时调整康复计划。
诊断
结直肠癌的诊断主要依靠临床表现、体格检查、实验室检查和影像学检查，确诊需要进行病理组织学检查。
分期
结直肠癌的分期是根据肿瘤侵犯的深度和范围来确定的，常用的分期方法是TNM分期系统，分为I期、II期、III期 和IV期。
02
结直肠癌外科治疗的历史与现 状
传统手术方法
01
02
03
结直肠癌肝外转移外科治疗进展
结直 肠癌远 处 转移 最 常 见 的部 位 为 肝脏 ， 占 约 ３％ ～６％ ， ３ ０ 手术 切 除被 认 为 是 唯一 可 能 治愈 结 直
虑手术 治疗 。结直 肠癌肺 转移 的手术 方式 取决 于肿 瘤 的部位 、 小 、 围 。术 中仔 细 探查 十分 重 要 ， 大 范 术
肠癌肝转移 的治疗方法 ， 结直 肠癌肝 转移 手术后 ５ 年生存率达到 １％ ～ ０ ｌ 成为普通外科 医生 ４ ４ ％＿ ， Ｊ 关 注 的热 点 。但 是结 直肠癌 转移 部位 中超过半 数 为 肝外转移或肝转移合并肝外转移 ， 其中肝外转移常 带来 症状 ， 严重影 响 了患者 生活质 量 ， 且虽然 手术 而 治疗是肝转移癌的首选治疗方法 ， 但是不可切 除的 肝外 转移是 肝转 移癌 手术禁 忌证 ， 因此 ， 肝外转 移癌 的治疗 日 趋被普通外科 医生所关注。肝外转移癌较 常见 的部位为肺 、 、 脑 卵巢 、 、 骨 肾上腺等 ， 现将结直 肠癌 肝外转 移治疗 进展 综述 如下 。 肺转 移 肺是结 直肠 癌最 常 见 肝外 转 移 部 位 ， 发生 率 为 １ ０％ 一２ ５％ ｌＪ ２ 如 果 不 加 以 治疗 ， 中位 生 存 时 间 其 不超过 １ ０个月 ， 仅有 ５ 的患者可 以生存 ５年 以 ％ 上 Ｊ ９４年 ＢＭ ｃ ＿报 道 了第 １例结 直 肠 癌 肺 。１４ １ｏｋ４
一
前 的检查 ， 包括ｘ线、 Ｔ都有可能存在假阴性。对 Ｃ 于手术范围的选择 目前存在一些争议 ， 有的学者建 议肺叶楔形切除术 ， 有的则建议肺叶切除， 前者可能 保 留较 多 的肺 组织 ， 别 是 预 计 到这 些 患 者可 能会 特 存 在肺转 移灶 复发 时 ， 后 者 可达 到 淋 巴结清 扫 的 而 效果。Ｉ 等 建议 ： ｋ ｅ 如果肿瘤是初次发现的孤立 性病灶 ， 则推荐较大范围的手术方式如肺叶切除等； 如果肺转移病灶是全身播散性肿瘤的一部分 ， 则推 荐小范围的手术方式如肺叶楔形切除等。结直肠癌 肺 转移 灶 切 除 术 预后 各 家 单位 报 道 差 别较 大 ， ５年 生存 率 在９ ～ ８７ ％ ７ ． ％ 一 。结 直 肠 癌 肺 转 移 灶 手 术治疗预后可多个 因素影 响， 但不 同因素对预后的 影 响 目前 仍存 在 较 大 争议 。Ｉｏｅ等 对 １８例结 ｎｕ ２ 直肠 癌肺 转移 接受 手术治 疗患者 的预后进行 回顾 性 分析， ５年生存率为 ４ ．％ ， ５３ 其临床病例指标与预后 关 系 的单 因 素 分 析 发 现 ， 转 移 灶 数 量 、 位 （ 肺 部 单 侧／ 双侧） Ｃ Ａ水平 、 门或纵膈有无淋 巴结转移 、Ｅ 肺 以及 原发 癌 Ｄ ｋｓ ｕｅ 分期 与 患 者 预后 密 切 相 关 ， 进一 步 多 因素分 析 结果 显 示 ： 直肠 原 发 癌 Ｄ ｋｓＡ期 结 ｕｅ 和单 侧肺 转 移 是 患 者 获 得 良好 预 后 的独 立 影 响 因 素。ｕ 等 对 ６ ｎ ３例结直肠癌肺转移患者进行了 转移灶切除手术 ， 术后患者均接受 了以 ５Ｆ 一ｕ为基础 的化疗方案 ， ５年总体生存率为 ４ ．％ ， ３９ 无病生存率 为１．％ ； ９５ 预后影响指标单因素分析发现， 肺转移灶 的切 除方 式 （ 形 切 除／ 剖 型肺 叶 切 除 ） 肺 手 术 楔 解 、 前是否存在肝脏转移以及发生结直肠癌肺转移的时 间是影响患者预后 的重要 因素 ， 而与患者年龄、 性 别、 原发瘤 Ｔ Ｍ分期、 Ｅ Ｎ Ｃ Ａ水平 、 肺转移瘤大小 、 部 位无关 ； 多因素分析结果显示 ： 肺转移灶 的切除方式
直肠癌的外科治疗进展
直肠癌的外科治疗进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】近年来直肠癌外科治疗的进展包括手术方式的改进、术前肠道准备、放疗与化疗和人造肛门等方面。
通过术前全面、正确的评估决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题。
可明显降低局部复发率的全直肠系膜切除术（total mesorectum excision，TME）正作为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的外科医生所接受。
保留盆腔自主神经的直肠癌根治术的发展使男性患者在维持较低水平的局部复发率的同时，显著降低排尿障碍和性功能障碍的发生率，是今后发展的方向。
肿瘤直径超过3 cm时，局部切除复发率明显升高。
腹腔镜根治术戳口存在癌细胞种植的可能性，不宜作为根治手段。
术前进行放化疗，能提高降期比例，并能使微转移较早得到治疗。
术前放疗能使因保肛率上升，局部复发率降低而受到普遍认可。
【关键词】直肠肿瘤·外科治疗1 关于手术术式的选择1．1 保肛手术LAR和APR是直肠癌切除后直肠重建的两种方式。
在根治切除的前提下合理选择肠道重建的方法对于降低复发率、提高术后生活质量具有重要意义［１］。
目前有观点认为个体的差异及条件可能比肿瘤与肛门间的距离更重要，有些女性患者肿瘤距肛门3~4 cm处也可保肛。
通过术前直肠指检、直肠腔内B超和盆腔CT检查进行全面、正确的评估，决定治疗方针和手术方式，尽量避免永久性腹部经肠造口、保留健全的控便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题，因而在保证肿瘤根治的前提下，尽量提高LAR的成功率是当今外科发展的大趋势。
这里包含两个要求，一是控便功能健全，最终具有正常肛直肠功能；二是尽量降低局部复发率和提高5年生存率。
国外已广泛采用结肠肛管吻合术在直肠切除后保留括约肌功能，并成为LAR中优先选用的术式，但该术式对粪便储存功能的恢复和建立较为缓慢。
结肠直肠癌诊治的新进展
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综述 ・
结 肠 直 肠 癌 诊 治 的 新 进 展
天 津第 三 医院 外科 （０ ２ ０ 董 昕综述 王佩 军 审校 ３０５）
关 键 词 结 肠 癌 诊 断 治 疗 预 后
分类 号 Ｒ７ ５． ５ ３ ３
直 、 肠 癌是 常 见 的恶 性肿 瘤 ， 科 手术 依 然是 结 外
１ ２ 肿 瘤 标 志 物 诊 断 、
ｌ 结 肠 直 肠 癌 的 早 期 诊 断
早 期发 现 是疗 效 的关 键 ， Ｄ ｋ ’ 分 期标 准 ， 按 ｕ ｅｓ ５ 年生 存率 大 致 为 ： 期 ９ ％以 上 ， Ａ ０ Ｂ期 ７ ％左 右 ， ５ Ｃ
期在 ５ ％以 下 ， 期不 足 １ ％… 。除 了强 调对 可 疑 ０ Ｄ ０ 病 例 及早 进行 ３ Ｐ 检查 ［ 肠 指诊 （ ａ ａｉ ） 直 肠 “” 直 ｐｌ ｔ ｎ ， ｐ ｏ 镜 （ ｒｃｏｃ ｐ ） Ｐ ｏ ｔｓｏ ｙ 和取 材 活检 （ ｕ ｃ ｂ ｐｙ ］ ， 界 Ｐ ｎ ｈ ｉ ｓ ）外 世 ｏ 各 国都 在 进行 广 泛 而 深 入 的研 究 ， 高 危人 群采 用 对 多种 方 法进 行筛 查 。现就 一 些新 的检查 方 法归 纳 如
新 的手段 。 （） ２ 结直 肠 癌早 期 和腺 瘤 中期 有 Ｋ—ｒｓ 因先 ａ基 于 Ｐ ３突 变 的表 现 ， 便 中检 测 Ｋ—ｒｓ 因 ， 早 ５ 粪 ａ基 可 期诊 断 结直 肠 癌 ， 结 肠镜 检 有更 高 的特 异 性 和 敏 较
个 较 为理 想 的肿瘤 标志 物 。 （）Ａ ４ ３ Ｃ ２ ２是 一 种 新 的肿 瘤 标 记 物 ， 在 结 肠 其
白人 高 ， 然而 ＭＭＲ，ＭＳ 和 ｈ Ｈ２作 为结 肠 癌 ｈ Ｈ１ ＭＳ
直肠癌的外科治疗及进展
(1739~1908)
(1908~1939) (1939~1979) (1979~1990) (1991~目前)
第一阶段 直肠癌局部切除阶段 （时间跨度从1739~1908） ( 一)
最早由法国医生Faget于1739年倡导经会阴部 的直肠癌切除术，操作完全在腹膜外进行。术后 病人大多死于会阴部感染。 后由英国外科医生Alligham于1879年将此手 术进行改良，即在原手术基础上同时加作左腹股 沟部的结肠造口，以控制术后会阴部的感染 。
具体方法：病人侧卧，骶部切口切除尾骨和S3-5骶骨 → 进
入直肠后方 → 进入盆腔。切除直肠和肛门，行骶部的结肠造 口。后发现切除肿瘤后，也能将直肠作端端吻合，而出现了最 早的直肠癌保留肛门手术。但术后吻合口漏发生率高达20%左 右，5年生存率30%。
Kraske手术图示1 1
2 3
Kraske手术图示2
第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段 （时间跨度从1979~1990） (一)
二十世纪七十年代以前，直肠癌手术的保肛率如此之低除 了认识和观点上的落后之外，中下段直肠癌行保肛手术在技
术上还有许多难以克服的困难。70年代初肠道吻合器的问世
和成功应用，给胃肠外科医生提供了极大的方便，也给中下 段直肠癌病人术中的保肛手术在手术技术上提供了极大的帮 助，可以毫不夸张地说，吻合器技术在直肠癌术的应用具有 划时代的意义，它改变了直肠癌手术的历史，也使直肠癌手
手术。
第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段 (五)
当外科医生们为取得如此高的保肛率兴奋之余，也注意 到了，几十年来直肠癌手术后的整体疗效一直没有得到明显 的提高。术后5年存活率一直徘徊在50～60%，局部复发率一
直居高不下，达25～30%。对此学者们一直在不断地思考和
直肠癌外科治疗现状和进展
一
发现 局 部 复 发率 为 １％ ， 时 并 发 症 及 死 亡 率 均 较 同 １
高 ， 明 ＭＥ并 不 适 用 于 这 些 肿 瘤 。 对 于这 些肿 瘤 说 Ｔ 般将 直肠 系膜切 除 至肿瘤 下缘 ５ｃ 即可 。 ｍ
大 肠 癌 在 我 国恶 性 肿 瘤 发病 中 的 地 位 正 迅 速 上 升， 上海地 区， ２ 在 近 ０年 大 肠 癌 发 病 率 男 性 上 升 １４ ， ０ ％ 女性 上 升 ９ ％ ， 占据 恶 性 肿 瘤 的第 ３位 ， ９ 已 其 诊 治 也 成 为 当前 肛 肠 外 科 的 重 点 。 近 ２ ０年 来 ， 肠 癌 的 外 科 治 疗 发 展 迅 速 ， 别 直 特 是 １８ ９ ２年 Ｈ ａｄ等 提 出全 直 肠 系 膜 切 除 术 （ ｔｌ ｅ ｅｌ ｔａ ｍ — ｏ ｓｒ ｔｌ ｘｉ ｏ ， ＭＥ） 称 直 肠 周 围 系 膜 全 切 除 术 ｏｅ ａ ｅ ｃ ｉ Ｔ ｃ ｓｎ 或
１ 大 肠 癌 手 术 方 法 进 展
的 系 膜 切 除 不 够 。而 且 外 科 医 生 可 能 会 注 意 切 除 肿 瘤 远 端 ２—３ Ｃ 的肠 管 而将 系 膜 在 靠 近 肿 瘤 下 方 切 Ｂ 断 ， 留 了远 端 的 直 肠 系 膜 。传 统 手 术 在 处 理 “ 韧 保 侧
显 著 改 善 ， 统 手 术 约 有 ５ ％ 的 患 者 有 性 功 能 的 丧 传 ０ 失 ， 些 盆 腔 根 治 性 切 除 其 发 生 率 可 达 ９ ％ ， 且 有 ５ 而 相 当多 的 患 者 同 时 有 泌 尿 功 能 的 障 碍 。 而 Ｔ ＭＥ加
盆 自 主 神 经 保 留 术 后 （ ＭＥ＋ Ａ Ｐ ａ ｔ ｏ ｉ ｅｖ Ｔ Ｎ ， ｕｏ ｍ ｃ ｎｒｅ ｎ
直肠癌的外科手术治疗进展
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４。 ６— —
北方药学 ２０ 年第 ５ ０８ 卷第 ４ 期
肛 手术应 该把 肿 瘤 的根治放 在第 一位 ，在 不 降低 根 ＴＭ能治疗 传 统器 械 不 能及 的较 高部 位 的腺瘤 和经 Ｅ 治原则 的前提 下最 大 限度 的提 高保肛 机率 ，同时保 选择 的早 期癌 。相 信 随着手 术方 法 的成 熟和对 辅助
既要根 治又 要 保 留其 功 能 。现将 直 肠癌 外科 手术 治 ２ 保肛 手术
疗 近年 来 的进展作 一综 述 。 １ 直肠 全 系膜切 除
直肠全系膜切 除 （ｏ ａ ｅ ｏ ｅ ｔ ｌ Ｅ ｃ ｓ ｏ ， Ｔ ｔ ｌＭ ｓ ｒ ｃ ａ ｘ ｉ ｉ ｎ
长 期 以来 ， 癌 肿手 术 的要求 是根 治和 长 期 限 对 生存 。Ｍ ｌ ｓ倡导 的腹 会 阴联 合 直 肠癌 切 除 术 可治 ｉｅ 愈 直肠 癌 ， 是延 续 数十 年 的直肠 癌手 术 的“ 标准 ” 金 。
报道 并 强调 的 。 由于 直肠 癌在 还 没有 区域 或局 部 淋 保 肛手 术 一直 为 直肠 癌 患者 所 祈 求 。随着 人 们 对
巴转 移 的情况 下 ，直 肠系 膜 中 已存 在癌 细 胞 巢或 癌 直肠 癌 认识 的增 加 、 生存 质量 要求 的提 高 ， 时医 对 同
结节 ， 而这 种 系膜 中 的癌细 胞 播撤 ， 论是 腹会 阴 切 疗器 械 的迅 猛发 展 ，保肛 手 术得 到 了前所 未 有 的突 不
Ａｄｖ ｎｃ ｓｉ ｔ ｒ ｉ ａ ｅ ｔ ｅ ｆＲｅ ｔ ｌＣａ ｅ ｓ ａ ｅ ｈｅＳｕ ｇ ｃ ｌＴｒ ａ ｍ ｎｔｏ ｃ ａ ｎｃ ｒ ｎ
Ｌ ｕＯＺｅ
大肠 癌 是我 国最 常 见 的恶性 肿瘤 之 一 ， 目前 是 不 下 。而 ＳＥ切 除 了存 在 于人 直肠 系膜 中的肿瘤 结 Ｍ 我 国第 四位 高 发 的的恶 性肿 瘤 。而 我 国的大 肠癌 的 节 ， 这种 结节 可 以存 在 于 肿 瘤上 、 ５ ｍ范 围 ， 过 下 ｃ 超 发病 以直肠 癌 常见 ， 一般 研 究显 示 ： ０％ ５％ ７ ～７ 的大 肿 瘤 向上 下沿 肠管 侵 犯 的距 离 ，切 除 保持 完整 的直 肠 癌 发生 在直 肠 ， 肠癌 的 ７ 左右 发 生在 距 肛 缘 肠 系膜 ， 免撕 裂 包绕 直肠 的盆 筋膜 脏 层 ， 少 肿瘤 直 ０％ 避 减 ８ ｍ以 内， 肛指 可 以检查 出 ５ 的大肠 癌 ［。但 由 的术 中播 散 ， 证 了根 治手 术 的质量 ， 局部 复发 率 ｃ 用 ０％ １ ］ 保 使
结直肠癌的免疫治疗进展
结直肠癌的免疫治疗进展结直肠癌是临床消化系统常见的恶性肿瘤，以40-70岁人群最为多见，其发病机制目前仍在探讨之中，结直肠癌根治术是目前临床外科治疗的首选方案，不仅能够显著改善患者的临床症状，而且还有助于延长患者的生存时间[1]。
与传统术式相比，以微创为特点的腹腔镜手术不仅提高了手术的安全性和有效性，而且还能够促进患者术后恢复以及降低并发症发生[2-3]。
随着临床研究的不断发展，使得靶向治疗、精准治疗等理念在恶性肿瘤的治疗中得到了广泛的应用，其中程序性死亡受体-1（PD-1）属于免疫抑制分子，一旦与配体PD-L1相结合便会导致T细胞进入程序性死亡，从而导致机体内肿瘤细胞得以逃避免疫系统的灭杀[4]。
因此以免疫检查点抑制剂为主要的免疫治疗在临床上得到了应用，并且在安全性、有效性上获得了认可[5-6]。
为进一步评价结直肠癌的免疫治疗进展，以及为临床相关研究提供参考依据，本文特进行此次综述。
现报告如下。
1 PD-1抑制剂在结直肠癌免疫治疗中的应用PD-1是表达在T细胞表面的一种重要的免疫抑制跨膜蛋白，而PD-L1和PD-L2均是配体；肿瘤细胞表面能够表达PD-L1或者PD-L2，因此一旦肿瘤细胞与T细胞的PD-1蛋白结合便会导致T细胞无法再识别肿瘤细胞，从而使得肿瘤细胞能逃避免疫系统查杀。
而PD-1以及PD-L1抗体免疫抑制剂的应用在临床实体肿瘤的治疗中获得了显著疗效，有助于提高患者的生活质量以及延长患者生存周期。
为此胡诗琪等[7]在研究中对微卫星高度不稳定(MSI-H)的转移性结直肠癌患者在化疗治疗的基础上，每3周给予200 mg帕博利珠单抗，持续1年直至进展、不可接受的毒性或停药，结果显示客观缓解率、疾病控制率分别达到21.7％、78.3％，而在不良反应事件中主要为Ⅰ、Ⅱ级常见，罕见Ⅲ级，没有Ⅳ级。
证实临床对于MSI-H转移性结直肠癌患者通过应用免疫检查点抑制剂治疗疗效和安全性均理想。
裴风云等[8]在研究中探究程序性死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂用于局部进展期错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）结直肠癌新辅助治疗的安全性与疗效，发现8例纳入研究的患者经完整新辅助免疫治疗后，达到病理完全缓解（pCR）的患者为7例，主要病理缓解（mPR）8例，同时以CTCAE 5.0版进行免疫治疗相关不良事件的评价，结果全组均未发生3级及以上免疫治疗相关不良事件；此外研究中随后要对所有患者均顺利进行了肿瘤根治性切除手术，且术后均未发生手术相关不良事件。