美国胸科医师学会第八次会议抗栓和溶栓治疗指南更新要点
抗栓与溶栓指南-美国胸科医师协会
美国胸科医师学会官方刊物
世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志
美国胸科医师学会抗栓指南 第八版（ACCP8）
血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议
Eighth ACCP
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
2008年7月1日颁布 刊登在《Chest》6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议
推荐：
1A、1B、1C
建议：
2A、2B、2C
新版指南强化“一级预防”概念
与第 7 版指南（ACCP-7）相比， 新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节
提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位， 与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
上海瑞金医院施仲伟
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
静脉血栓栓塞性疾病 应以预防为先
在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗”外另有 专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防”
指南对预防VTE的建议
ACCP8支持证据的方法学力度
• Grade 1（1级推荐）
– 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强 烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）
• Grade 2（2级推荐）
– 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采 用较弱的推荐（文中用词为建议）
美国胸科医师学会：循证临床实践指南——第9版中文执行纲要
21．对主动脉机械瓣膜置换患者，推荐用VKA治疗目标INR, 2.5; （范围, 2.0～3.0)优于更高的IN R目标（1B）。
22．对二尖瓣机械瓣膜置换患者，建议用VKA治疗目标INR, 3.0; （范围, 2.5～3.5)优于较低的IN R目标（2C）。
23．对主动脉瓣和二尖瓣双机械瓣膜置换的患者，建议VKA治疗目标INR 3.0 (范围2.5～3.5)优于目标INR2.5 (范围 2.0～3.0)（2C）。
对主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜置换患者，VKA治疗加抗血小板药。
24．对二尖瓣或主动脉瓣机械瓣置换、出血低危的患者，建议VKA加小剂量抗血小板药如阿司匹林( 50～100 mg/d)治疗（1B）。
25．对主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜置换患者，推荐VKA治疗优于抗血小板药（1B）。
26．对进行了二尖瓣修复、正常窦性心律的患者，建议头3个月用抗血小板药治疗优于VKA治疗（2C ）。
27．对拟行主动脉瓣修复的患者，建议用阿司匹林50 ～100 mg/d（2C）。
28．对右侧人工瓣血栓形成患者，如无禁忌症，建议溶纤治疗（2C）。
29．对左侧人工瓣血栓形成患者，血栓面积≥0.8 cm2，建议早期手术优于溶纤治疗（2C），如果存在手术禁忌症，建议溶纤治疗（2C）。
30．对左侧人工瓣血栓形成患者，血栓面积小（<0.8 cm2），建议溶纤治疗优于手术。
对于极小的、非梗阻性血栓，建议静脉内用普通肝素，并用多谱勒超声心动图监测，证实血栓溶解或改善（2C ）。
缺血性卒中的抗栓或溶栓治疗1．对于急性缺血性卒中、在症状发作3小时内能启动治疗的患者，推荐静脉内（IV）用重组组织型纤溶酶原激活物(r～tPA)治疗（1A）。
2. 对于急性缺血性卒中、在症状发作4.5小时而非3小时内能启动治疗的患者，建议IV用r～tPA（2 C）。
3. 对于急性缺血性卒中、在症状发作4.5小时内不能启动治疗的患者，建议不用IV r～tPA（1B）。
2023 中国脑血管病临床管理指南：静脉溶栓治疗更新要点!
13）阿替普酶静脉溶栓治疗期间和治疗后 24 h 内血压应维持 ＜ 180/105 mmHg（I 类推荐，B 级证据，修订）。
14）对于发病 ＜ 4.5 h 且有静脉溶栓指征的患者，推荐使用标准剂量的 阿替普酶（0.9 mg/kg）静脉溶栓治疗（I 类推荐，A 级证据，新增）。
24）AIS 合并既往消化道或泌尿系统出血，阿替普酶静脉溶栓 治疗可能获益（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
25）手术后 14 d 内可考虑 AIS 静脉溶栓治疗，但需要谨慎考 虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb 类推荐，C 级证 据）。
26）AIS 近期重大外伤史（14 d 内），而未影响头部，应谨慎 考虑阿替普酶静脉溶栓治疗，需要权衡伤口处出血风险以及卒 中的严重程度及致残程度（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
18）对于轻型致残性 AIS 患者，如在发病 4.5 h 内，推荐进行阿替 普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，B 级证据，新增）。
19）对于轻型非致残性（NIHSS 评分 0～5 分）的 AIS 患者，如在 发病 4.5 h 内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ 类推荐，B 级证据，新 增）。
20）阿替普酶静脉溶栓治疗不适用于 24 h 内曾使用过低分子肝素 的患者，不论是预防剂量还是治疗剂量（Ⅲ 类推荐，B 级证据）。
30）以惊厥发病的 AIS 患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫 发作后麻痹，阿替普酶静脉溶栓治疗可能获益（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
31）AIS 患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间 ＜ 4.5 h，可谨慎 选择阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
2012ACCP指南解读
2012ACCP指南解读：积极稳妥施行抗栓与溶栓策略抗栓和溶栓治疗是缺血性疾病最基本也最有效的治疗策略，缺血性脑血管病的治疗和二级预防亦如此。
随着循证医学证据的增加，抗栓和溶栓治疗指南的推荐意见也在不断更新。
践行基于新证据的临床指南是临床实践的方向标，新指南吸引着临床医师共同的目光。
在众多指南中，美国胸科医师学会(ACCP)发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，其每次更新都会引领本领域潮流。
近期ACCP更新了第9版指南（以下简称ACCP 9），仔细读来，其推荐意见积极而稳妥。
在缺血性卒中早期血管再通治疗方面，表现出保守而稳妥的特点，体现了对待新研究和新证据的谨慎；在脑出血静脉血栓栓塞并发症的预防、缺血性脑血管病二级预防抗血小板和抗凝的选择方面，则表现出积极和开放的特点。
缺血性卒中稳妥施行早期血管再通治疗ACCP 9指出，对急性缺血性卒中，在发病3小时内推荐静脉重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗（1A级），对于发病在4.5小时内的患者，推荐静脉rt-PA溶栓治疗（2C级），对超过4.5小时者，则不推荐静脉rt-PA溶栓治疗（1B级）。
对于近段大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如不满足静脉溶栓的条件，可在发病6小时内行动脉rt-PA治疗（2C级）。
静脉溶栓优于动静脉联合溶栓（2C级）。
不推荐机械取栓（2C级）。
缺血性卒中早期治疗的关键是血管再通和恢复灌注，血管再通方式包括药物开通和机械开通。
新版指南对于早期再灌注治疗采取了谨慎的态度，推荐手段仍是药物，推荐的唯一药物是rt-PA，用药主流途径是静脉途径，治疗时机主要采用时间窗而不是生理窗。
目前有一些利用影像错配模型扩大溶栓时间窗的研究，但是ACCP 9并未接纳这些研究的结论。
在动脉溶栓的研究中，虽然既往的研究曾采用除rt-PA外的其他药物（例如尿激酶原），但ACCP 9只接受rt-PA作为唯一的溶栓剂。
关于动静脉联合溶栓，尽管从理论上看来其具有更大的优势，吸收了静脉溶栓及时性和动脉溶栓高效性的优点，但是ACCP 9认为尚缺乏充分的证据。
血栓弹力图对肝素抗凝患者血液成分输注指导初探
义，报告如下。
对象与方法
一、一般资料 选择我院 2011 年 5 月 至 2012 年 12 月 住 院 患 者中使用肝素进行抗凝治疗的 300 例患者作为初筛 对象，对初筛对象进行凝血四项检测 ，确定 87 例存 在凝血功能异常的患者为最终研究对象。 其中，男 47 例，女 40 例；年龄 15~82 岁 ，平 均 （74±18）岁 ，病
· 962 ·
种包括脑梗死、冠心病、重症肺部感染、高血压病、急 性心肌梗死、慢性肾功能不全等。
二、方法 应用 EDTA 抗凝真空采血管采集患者外周静脉 血 2 ml，进行血小板计数（PLT）。 用 1∶9 枸橼酸钠抗 凝真空采血管抽取患者外周静脉血液标本 2 份，采 血量为 2.7 ml。 其中一份标本进行传统凝血项检测 [部 分 活 化 凝 血 酶 时 间 （APTT）， 凝 血 酶 原 时 间 （PT）]， 另一份进行枸橼酸化高岭土激活样品血栓弹力图检 测 （CK-TEG）和枸橼酸化高岭土激活样品肝素酶杯 对比检测（CKH-TEG），TEG 检测仪为 Thrombelastograph Hemostasis System 5000，检测具体操作过程按 试剂及仪器说明书进行。 对凝血功能进行复查并确 认是否有体内肝素残留。 参 考 TEG5000 检 测 仪 临 床 血 液 成 分 输 注 指 导 手册及相关文献确定患者血液成分输注种类及剂 量。 三、统计学方法 应用 SPSS 16.0 统计软件。 计量资料以x軃 ± s 表 示，两样本均数的比较采用 t 检验。 P﹤0.05 认为差 异有统计学意义。
JNC新的高血压指南
JNC新的高血压指南最新的JNC高血压指南（第八版）于2024年发布，该指南是由美国高血压协会（American Society of Hypertension）和心脏病学会（American Heart Association）共同制定的。
这一指南是全球范围内最具影响力的高血压诊断和治疗指南之一，为医生和患者提供了最新的研究结果和治疗建议。
以下是对该指南的详细解析。
首先，新的高血压指南调整了诊断高血压的标准。
按照以前的定义，高血压的诊断标准是收缩压（SBP）大于或等于140毫米汞柱（mmHg），舒张压（DBP）大于或等于90 mmHg。
而根据新的指南，高血压的定义是SBP大于或等于130 mmHg，DBP大于或等于80 mmHg。
这意味着更多的人将被诊断为高血压患者。
在治疗方面，新的指南提出了一系列的建议。
对于1级高血压的患者，除了药物治疗外，还应采取非药物治疗措施，如改变饮食习惯、减少钠摄入、限制酒精和咖啡因的摄入量，以及增加体育锻炼等。
对于2级和3级高血压的患者，药物治疗是必要的。
根据新的指南，首选的药物治疗是针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
其他的药物包括钙通道阻滞剂、利尿剂和β受体阻滞剂等。
此外，新的指南还特别强调了个体化治疗的重要性。
根据患者的年龄、性别、种族、合并疾病等因素，选择最适合的治疗方案。
同时，建议医生与患者进行充分的沟通和共同决策，以确保治疗方案的可接受性和执行力。
总结起来，JNC最新的高血压指南提供了更严格的诊断标准和分级，对药物治疗提出了明确的建议，并强调了个体化治疗的重要性。
这一指南为医生和患者在高血压的预防和治疗方面提供了重要的依据。
然而，需要注意的是，每个患者的情况是独特的，治疗方案应根据实际情况进行调整和修改。
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
聊城市第二人民医院骨病外科刘士明阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)
肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(全文)前言肝素诱导的血小板减少症(heparin Induced thrombocytopenia，HIT)是在应用肝素类药物过程中出现的、由抗体介导的肝素不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现，可引发静、动脉血栓形成，严重者甚至导致死亡[1,2]。
HIT分为Ⅰ型和Ⅱ型，两种类型在形成机制、发生时间、临床处理和结局等方面均显著不同。
HIT Ⅰ型为良性过程，发生率为10%～20%，通常发生在使用肝素后的1～2 d，血小板计数可轻度降低，一般不低于100×109/L，不会导致血栓或出血事件，在不停用肝素类药物的情况下可自行恢复，不需要停药和特殊处理，但应注意与其他类型血小板减少症相鉴别(详见下文鉴别诊断)。
HIT Ⅱ型为免疫相关性，其主要特征是血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血栓栓塞风险，其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因，尽管现有治疗已经明显改善了临床结局，但因HIT导致患者截肢及死亡的比例仍高达20%～30%[3,4]。
除非特别说明，目前文献中、临床上和本共识所指的HIT是HIT Ⅱ型。
为更好地规范HIT患者的诊断和治疗，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员组织国内专家，成立《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》(2017)(简称《共识》)编写委员会，在参考国际相关指南、共识以及相关研究文献的基础上，结合中国HIT的防治现状，撰写了本《共识》。
期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范。
本共识为国内首部。
考虑到我国HIT流行情况不详，相关研究不多，临床报道比较有限，本共识所有建议均基于国内外相关研究证据、指南推荐及权威专家意见，并经专家组充分讨论形成。
流行病学由于诊断手段不足，HIT的确切发生率尚不清楚，美国胸科医师学会(ACCP)《抗栓治疗和血栓预防指南》第9版(ACCP 9)汇总的数据为<0.1%～5.0%(表1)。
JNC8美国高血压治疗指南推荐
JNC8美国高血压治疗指南推荐高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。
高血压是多种心脑血管疾病的导火索，可促使冠心病、心力衰竭、脑卒中、脑出血及肾脏疾患等疾病的发病风险大大增高。
因此高血压被称为人类健康的“无形杀手”。
美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（简称JNC 8）于近日在JAMA杂志发表，正式颁布了美国成人高血压治疗指南（Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南建立了高血压治疗的临床证据条款和推荐，包含九条新推荐和一项高血压患者治疗流程图来帮助医师治疗高血压患者，以满足更多高血压医务工作者的需要，强调使用最佳的临床证据资料与改善患者临床预后为目标。
与JNC7相比，新指南的证据级别更高。
JNC8新指南的证据均来自于随机对照（RCT）研究，所有证据级别和推荐均根据临床研究对于人体健康的影响程度进行了评估。
美国JNC8新指南的制定对于提高高血压医师诊疗效果、改善高血压患者健康具有极其重要意义。
美国JNC8新指南主要有九条新推荐和三个常见临床问题解答。
临床问题解答如下：（1）、高血压患者开始治疗的时间点。
专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。
指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90 mm Hg即应开始降压治疗。
但新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压。
血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。
（2）、降压目标值。
60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg；30岁以下高血压患者治疗目标应低于140/90 mm Hg。
此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病或非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。
（3）、高血压治疗起始用药。
【2017年整理】ACCP指南解读
【2017年整理】ACCP指南解读2012ACCP指南解读:积极稳妥施行抗栓与溶栓策略抗栓和溶栓治疗是缺血性疾病最基本也最有效的治疗策略，缺血性脑血管病的治疗和二级预防亦如此。
随着循证医学证据的增加，抗栓和溶栓治疗指南的推荐意见也在不断更新。
践行基于新证据的临床指南是临床实践的方向标，新指南吸引着临床医师共同的目光。
在众多指南中，美国胸科医师学会(ACCP)发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，其每次更新都会引领本领域潮流。
近期ACCP更新了第9版指南(以下简称ACCP 9)，仔细读来，其推荐意见积极而稳妥。
在缺血性卒中早期血管再通治疗方面，表现出保守而稳妥的特点，体现了对待新研究和新证据的谨慎;在脑出血静脉血栓栓塞并发症的预防、缺血性脑血管病二级预防抗血小板和抗凝的选择方面，则表现出积极和开放的特点。
缺血性卒中稳妥施行早期血管再通治疗ACCP 9指出，对急性缺血性卒中，在发病3小时内推荐静脉重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治疗(1A级)，对于发病在4.5小时内的患者，推荐静脉rt-PA 溶栓治疗(2C级)，对超过4.5小时者，则不推荐静脉rt-PA溶栓治疗(1B级)。
对于近段大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如不满足静脉溶栓的条件，可在发病6小时内行动脉rt-PA治疗(2C级)。
静脉溶栓优于动静脉联合溶栓(2C级)。
不推荐机械取栓(2C级)。
缺血性卒中早期治疗的关键是血管再通和恢复灌注，血管再通方式包括药物开通和机械开通。
新版指南对于早期再灌注治疗采取了谨慎的态度，推荐手段仍是药物，推荐的唯一药物是rt-PA，用药主流途径是静脉途径，治疗时机主要采用时间窗而不是生理窗。
目前有一些利用影像错配模型扩大溶栓时间窗的研究，但是ACCP 9并未接纳这些研究的结论。
在动脉溶栓的研究中，虽然既往的研究曾采用除rt-PA外的其他药物(例如尿激酶原)，但ACCP 9只接受rt-PA作为唯一的溶栓剂。
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。
解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南责任编辑： | 发布日期：2005-7-23 10:54:10页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展周玉杰， 杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科12病房，北京 100029）通讯作者：周玉杰 E-mail：jackydang@静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism ，VTE ）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis ，DVT ）和肺栓塞（pulmonary embolism ，PE ）。
近日，美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians ，ACCP ）在Chest 杂志上公布了第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9）[1-4]。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
本文将结合ACCP-9对VTE 的最新进展进行阐述。
1 病因与诱因Virchow 于1856年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。
经过大量试验证实，该假说目前已得到了公认。
许多参与上述过程的临床情况均可诱发静脉血栓形成，主要包括：（1）肢体制动：各种疾病导致的长时间卧床或肢体制动，如急性心肌梗死、主要脏器功能衰竭、脑卒中、大型手术后等；（2）静脉受压：如股动脉或静脉穿刺术后压迫止血导致下肢静脉回流受阻，妊娠、腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔静脉或下腔静脉回流受阻等；（3）静脉曲张：主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成；（4）静脉损伤：如外伤或手术累及静脉、静脉穿刺、静脉炎等；（5）高凝状态：各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶Ⅲ、C 蛋白或S 蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC ）、抗磷脂综合征、肾病综合征、恶性肿瘤、大量呕吐或腹泻导致的脱水、药物因素（长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物）等；（6）其他：如高龄、吸烟、肥胖等。
阿司匹林一级预防共识(讨论稿)
阿司匹林一级预防共识（讨论稿）《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》制订专家委员会为进一步推动我国动脉粥样硬化性疾病一级预防工作的进展，由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》共同发起，多学科参与的《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》项目于2009年4月12日正式启动。
6月12日，专家组进行了第二次讨论，进一步完善了该共识讨论稿。
此次摘选阿司匹林一级预防的章节，供大家讨论完善。
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的效益已经在6项大规模随机临床试验中得到证实1-6，包括英国医师研究（BDT）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）。
前5项试验的纳入人群以男性为主，除BDT外，其他四项试验均显示阿司匹林有益于心血管疾病的一级预防，特别是能显著降低心肌梗死危险。
WHS结果则显示，女性人群的主要获益是减少脑卒中，特别是能显著减少缺血性脑卒中。
对全部6项一级预防试验的资料进行汇总分析7，证实阿司匹林的效益存在性别差异：在51342名妇女中，阿司匹林治疗使主要心血管事件（脑卒中、心肌梗死或心血管病死亡）减少12%（P=0.03），脑卒中减少17%（P=0.02），缺血性脑卒中减少24%（P=0.008），出血性脑卒中增加7%（P=0.89），心肌梗死增加1%（P=0.95），心血管病死亡率降低10%（P=0.56），总死亡率降低6%（P=0.62），出血事件增加68%（P=0.01）；在44114名男性中，阿司匹林使主要心血管事件减少14%（P=0.01），脑卒中增加13%（P=0.14），出血性脑卒中增加69%（P=0.03），心肌梗死减少32%（P=0.001），心血管病死亡率降低1%（P=0.87），总死亡率降低7%（P=0.15），出血事件增加72%（P<0.001）。
这些结果表明，使用阿司匹林进行一级预防能显著减少人群的主要心血管事件，其中男性主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。
最新《VTE抗栓治疗指南》中文要点（附全文下载）
最新《VTE抗栓治疗指南》中文要点（附全文下载）美国胸科医师学会第10版《静脉血栓栓塞（VTE）疾病抗栓治疗指南》于近期在线发表于Chest。
本文摘译最新指南要点，阐述深静脉血栓(DVT)及肺动脉栓塞(PE)等静脉血栓类疾病的抗血栓治疗，共有30项指南推荐条目，涵盖了54条指南推荐要点。
一、长期或延长抗凝治疗1.对于存在近端DVT或PE的患者，推荐给予未接受抗凝治疗的患者长期抗凝治疗(3个月)。
(推荐等级1B)2.对于存在腿部DVT或PE，且无癌症的患者，推荐选用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班为长期抗凝治疗药物，优先度高于维生素K 拮抗剂(推荐等级2B);若此类患者不能接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗，推荐维生素K拮抗剂，优先度高于低分子肝素(LMWH)(推荐等级2C)。
3.对于存在腿部DVT或PE，且存在癌症(癌症相关栓塞)的患者，推荐选用LMWH为长期抗凝治疗药物，优先度高于维生素K拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班(推荐等级2C)。
4.对于延长抗凝治疗的存在腿部DVT或PE的患者，若已治疗3个月，无需更换抗凝药物(推荐等级2C)。
二、抗凝治疗的持续时间1.若患者罹患由外科手术引发的近端腿部DVT或PE，推荐3个月抗凝治疗，优先度高于短期抗凝治疗、持续时间6个月或更长的抗凝治疗、或延长抗凝治疗(推荐等级1B)。
2.若患者罹患由非外科手术因素引发的近端腿部DVT或PE，推荐3个月抗凝治疗，优先度高于短期抗凝治疗、持续时间6个月或更长的抗凝治疗(推荐等级1B);若患者存在低中度出血事件风险，3个月抗凝治疗优先度一般高于延长抗凝治疗(推荐等级2B);若患者存在较高出血事件风险，推荐3个月抗凝治疗(推荐等级1B)。
3.若患者罹患孤立远端DVT，3个月抗凝治疗优先度一般高于短期抗凝治疗(推荐等级2C)，6个月或更长的抗凝治疗及延长抗凝治疗(推荐等级1B)。
4.若患者罹患病因不明的腿部DVT或PE，3个月抗凝治疗优先度高于短期抗凝治疗及6个月或更长的抗凝治疗(推荐等级1B)。
消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理：ASGE指南主要内容
消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理：ASGE指南主要内容由美国胃肠内镜协会(ASGE)制定的《消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理指南》已发表在《Gastrointestinal Endoscopy》2016年第1期中，ASGE对Pubmed和Cochrane数据库进行了检索，检索日期为1996年8月至2014年12月，并结合检索出文章的参考文献以及专家意见作为补充制定了本指南。
现将指南主要内容介绍如下。
抗血栓治疗用于降低房颤(AF)、急性冠脉综合征(ACS)、深静脉血栓形成(DVT)、高凝状态、体内置入物后血栓事件的发生。
抗血栓药物分为抗凝药和抗血小板药(APA)两大类。
抗凝药包括以下四类：(1)维生素K拮抗剂，如华法林；(2)肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素；(3)Xa 因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；(4)凝血酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。
Xa因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂属于新型口服抗凝剂(NOAC)。
APA包括：(1)噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；(2)蛋白酶激活受体-1(PAR-1)拮抗剂，如维拉帕莎；(3)糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；(4)阿司匹林(乙酰水杨酸)；(5)非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
详见表1。
表1抗血栓药物：作用持续时间、药物逆转方法(必要时)根据导致出血风险的高低将内镜操作分为高、低风险操作。
高风险操作包括：息肉切除术、治疗性的球囊辅助小肠镜(除了氩离子凝固术)、内镜下括约肌切开术、超声内镜下细针穿刺术、经皮内镜胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、肿瘤消融术(食管、胃、结肠和直肠)、ESD、EMR、贲门失弛缓症球囊扩张、静脉曲张治疗、壶腹切开术、内镜下肌切开术(POEM)、囊肿内引流术、Zenker憩室的内镜下治疗。
这些高风险内镜操作可能引起需要治疗的出血，治疗方法包括住院、输血、内镜治疗或手术。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ｄ
血小板计数持续下降十分重要。如果一个患者发生过ＨＩＴ， 并且需要抗凝治疗，将如何选择抗凝药物？如果患者需要进 行冠状动脉（冠脉）旁路移植术（ＣＡＢＧ），除了肝素以外，其 他抗凝药物用于传统体外循环的经验有限，存在出血的危 险。对于发生过ＨＩＴ，但ＨＩＴ抗体阴性的患者，建议应用普 通肝素（ＵＦＨ），因为ＵＦＨ用药时间很短并很快从体内清除。 另外酶联免疫法检测ＨＩＴ抗体的缺点是存在假阳性，尤其是 外科术后的患者，替代方法是应用５．羟色胺释放试验，但这 种方法尚不普及Ｈｊ。 静脉血栓栓塞症（ｖ１【＇Ｅ）的预防是ＡＣＣＰ８指南的重点， 在ＡＣＣＰ７中已经有了详尽的推荐，但研究显示相当一部分 高危内科住院患者和非骨科手术患者没有接受预防性抗凝。 住院患者静脉血栓的预防并没有被广大的临床医生认同。
ｄ
快速逆转抗凝疗效。口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者 进行外科手术或围手术期有威胁生命的出血风险，建议输血 小板或止血药物。
三、ＨｒＩ’诊断和治疗口１
Ｈ１１１重在预防，正在接受肝素类抗凝治疗的患者，１００
管试验研究和临床均发现，ＬＭＷＨ可能对肿瘤患者的长期 生存有益，甚至抑制肿瘤的转移，但指南不建议常规应用预 防性抗凝治疗来改善患者的生存率（１Ｂ）。 五、ＤＶＴ急性期治疗”ｏ ＡＣＣＰ８指南中更加强调ＤＶＴ急性期溶栓、手术治疗。但 抗凝治疗仍然是基础。ＤＶＴ溶栓的适应证较以往放宽，如患 者的出血风险低可首选导管溶栓。适应证：骼股静脉血栓， 症状＜１４ ｄ，患者一般状态好，预期寿命１年以上，出血风险 低的患者，建议导管溶栓，以减少急性期症状和血栓后综合 征的发生。导管溶栓要求有适当的经验和资源。如不能进 行导管溶栓，可采取静脉溶栓。所有溶栓后的患者同样需长 期抗凝治疗。成功溶栓后的患者，建议通过球囊扩张或植入
・７０・
生堡凼整苤壶兰Ｑ堕生！旦筮堡鲞筮！翅￡！也』坠堂璺！生ｉ：丛！！！盟垒Ｑ螋：坠！！塑：№：！
．国内外学术动态．
美国胸科医师学会第八次会议抗栓和溶栓治疗指南更新要点
孙艺红胡大一
美国胸科医师学会第八次会议抗栓和溶栓指南（简称 ＡＣＣＰ８）于２００８年７月在Ｃｈｅｓｔ增刊发布，指南长达２２章， 近９００页。涵盖了血栓栓塞性疾病预防和治疗的最全面建 二级预防、瓣膜病和结构性心脏病、外周动脉闭塞性疾病、缺 血性卒中的抗栓和溶栓治疗、妊娠、儿童和新生儿的抗栓治 疗均有独立的章节阐述。现对ＡＣＣＰ８指南中更新内容较多 的章节进行重点介绍。 一、抗凝药物 １．治疗监测：低分子肝素（ＬＭＷＨ）与ＵＦＨ比较的优势 是无需常规监测，但是某些特殊情况需要调整剂茸或监测。 妊娠女性应用治疗剂量ＬＭＷＨ时建议监测抗Ｘ ａ活性。肥 胖患者应用ＬＭＷＨ预防或治疗时根据体重计算剂量。严重 肾功能不全患者（肌酐清除率＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ），建议ＵＦＨ替代 ＬＭＷＨ，如采用ＬＭＷＨ则给予常规剂量的一半。 直接凝血酶抑制剂（１ｅｐｉｒｕｄｉｎ、ｄｅｓｉｒｕｄｉｎ）也需要根据肾 功能调节剂量，。肾功能不伞者（肌酐清除率３０—６０ ｍｌ／ｍｉｎ） 减量，并监测ＡＰＴｒ。肌酐清除率＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ的患者，不建 议应用直接凝血酶抑制剂。以往有用药史的患者不建议重 复应用，有过敏的危险¨Ｊ。 ２．维生素Ｋ拮抗剂（ＶＫＡ）：治疗初期，建议多数患者第 １—２天口服ＶＫＡ剂量为５—１０ ｍｇ，随后剂量根据ＩＮＲ调 节。尽管ＦＤＡ批准在华法林药物说明书增加通过基因型预
个剂量后测定ＩＮＲ。接受稳定剂量的口服抗凝治疗患者，监 测间隔时间不应超过４周¨Ｊ。 ＡＣＣＰ８更加强调ＶＫＡ治疗的管理和服务，新管理模式 如患者自我监测和计算机辅助监测能够明显改进ＶＫＡ的依
为此，指南建议静脉血栓的预防应作为医院的管理策略”Ｊ。 指南还对ⅥＥ的外科治疗及ＶＴＥ抗凝疗程的建议进行了更
议口服低剂量维生素Ｋ，使ＩＮＲ降至正常。机械瓣置换术 后、房颤或ｖＴＥ等长期抗凝治疗的患者，如血栓风险为高危
或中危，建议采取过渡治疗，给予治疗剂量ＬＭＷＨ或静脉
万方数据
生堡由整苤查！Ｑ塑生！且筮堡鲞筮！翅笪！也！！唑婴丛鲤：地！坠！翌！Ｑ塑：坠！：塑：盟！：！ ＵＦＨ。ＬＭＷＨ优于静脉ＵＦＨ。 过渡治疗的选择要充分考虑患者血栓风险和出血风险。 为节省费用，可建议在院外应用皮下注射ＬＭＷＨ，一般术前
ｄ
能改进华法林在房颤患者的应用，例如患者自我监测和计算
机辅助国际标准化比率（ＩＮＲ）监测优于普通门诊监测Ｍｏ。
此外，指南延续了ＡＣＣＰ７的框架，对ＳＴ段抬高心肌梗
死和非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＡＣＳ），冠心病的一级和
ＩＮＲ仍然≥１．５，建
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．０５７８・１４２６．２００９．０１．０２９ 作者单位：１０００４４北京大学人民医院心脏中一ｔＬ， 通信作者：胡大一，Ｅｍａｉｌ：ｄａｙｉｈｕ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ。ｃｎ
计划应用治疗剂量的ＬＭＷＨ／ＵＦＨ，建议延迟至术后４８—
７２
ｈ，并确保充分止血。应考虑每个患者的预期出血风险和
止血的情况，来决定术后重新开始抗凝的时间。术前停用
ＶＫＡ的患者，如手术止血确切，术后１２—１４ ｈ开始重新给 药，不建议术后更早开始用药。 ２．口服抗血小板药物患者的围手术期处理：发生心脏事 件危险不高的患者，手术时中断抗血小板治疗。阿司匹林和 氯吡格雷应在术前７ ｄ停药，术后２４ ｈ（第２天早晨）止血充 分后重新用药，不建议更早开始用药，也不建议常规测定血 小板功能检测来监测阿司匹林或氯吡格雷的抗栓作用。 心脏事件高危的患者除外经皮冠脉血运重建治疗
２４
・７１・
采取下列措施：推迟手术至ＨＩＴ抗体转阴；或应用比伐卢定； 肝索加抗血小板药依前列醇；肝素加替罗非班。没有活动性 出血，不建议输血小板。 四、ＶＴＥ的预防ｐ
Ｊ
ｈ给予最后一剂ＬＭＷＨ。应用静脉ＵＦＨ的患者，建议术
ｈ开始重新给药。大型手术或高出血风险的患者，术后如
前４ ｈ停用。小型手术或有创操作，建议充分止血后于术后
如患者进行小型牙科手术（拔牙）、小型皮肤科操作、白 内障手术等创伤较小的手术时，如正在服用华法林，建议继
续服用，可根据情况同时局部应用止血药物（如氨甲环酸）。 正在服用阿司匹林的患者，建议继续服用。服用氯吡格雷的 患者，参照外科手术患者的建议。 ３。需要紧急手术和介入治疗的患者：正在服用ＶＫＡ，因 急诊手术而需紧急逆转抗凝的患者，建议静脉或口服低剂量
内有用药史或以往接触史不详的患者，应该监测血小板计 数，包括基线和用药２４ ｈ后。外科手术后的患者危险最高， 隔天复查血小板；内科患者包括介入术中使用冲击剂鼍肝素
的患者，每２～３天复查血小板计数。应用ＬＭＷＨ和磺达肝
癸钠患者不必常规监测。 高度怀疑ＨＩＴ的患者，无论是否发生血栓并发症，停用 ＬＭＷＨ、ＵＦＨ或ＶＫＡ并应用非肝素类药物替换。同时常规 筛查深静脉血栓（ＤＶＴ）。当患者血小板计数恢复至１５０× １０９／Ｌ，可考虑从小剂量开始ＶＫＡ，当ＩＮＲ达到目标范围后， 停用非肝素类抗凝剂。 Ｈ１１ｒ急性期患者面临心脏或血管等外科手术时，可依次
议。与２００４年指南（ＡＣＣＰ７）比较，指南撰写委员会扩大了
非北美专家的参与，更加国际化，也更加系统、严格。ＡＣＣＰ８ 与ＡＣＣＰ７比较有了很多变化和更新，最重要的是指南首次 单独应用一个章节阐述对长期抗栓治疗患者的围手术期如 何处理，包括外科手术和有创操作。面临手术的患者可能正
在口服华法林、阿司匹林或氯吡格雷，医生需要在术前得到
支架纠正静脉血栓病变，可联合静脉溶栓和手术方法（包括 碎栓术和血栓抽吸术）去除血栓。静脉血栓切除手术的适应 证：急性髂股静脉血栓，症状发作＜７ ｄ，患者功能状态好，预
２４
１．推进ＶＩＥ的预防：住院患者Ⅵ匝的预防应该作为医 院的管理策略，因为几乎所有的住院患者均存在、，ｒ】匝危险 因素，其中大约加％的患者存在两个以上危险因素。过去 ３０年中，有大量的临床研究证实了预防性抗凝治疗具有良 好的疗效和安全性，但是最新全球调查显示指南的依从性很 差。以往采用的被动方法，如发放指南或教育并没有取得很 好的效果。每个医院都应该建立一个正式的、主动的策略来
强调预防、帆的重要性。这种治疗策略应该是书面的，并
在整个机构中实施，包括计算机辅助的决策支持系统、预先 印制的医嘱单、定期的监督和反馈。 ２．抗凝治疗：ＶＴＥ的预防以抗凝为主，多数抗凝药通过 肾脏排泄。因此，ＡＣＣＰ８明确提出了根据患者的肾功能情 况选择合适的药物和合适的剂量，尤其是老年人、糖尿病患 者和高出血风险的患者。尽管机械预防措施有效但仍逊于 预防性抗凝治疗，如骨科手术伴出血高危的患者，可选择机 械预防措施静脉足泵（ＶＦＰ）或间断气囊压迫（ＩＰＣ），一旦出 血危险降低后，建议应用药物预防替代机械措施。 ３．外科患者预防的适应证扩大，预防时间更长：在外科 患者、，ｒ１１Ｅ预防中，增加了对大型胸科手术、ＣＡＢＧ和肥胖手 术住院患者的建议，应常规采取预防，包括ＬＭＷＨ、小剂量 未分级肝素或磺达肝癸钠。高出血风险患者，建议最佳使用 机械性预防措施如逐级加压弹力袜（ｃ，ｃｓ）和（或）ＩＰＣ。进行
万方数据
・７２・
生堡内社盘查！塑！生！且箜堡鲞笠！翅￡塾堡』堕塑望丛鲤：地坚！盟２Ｑ塑：！！！：堡：盟！：！
或噻氯匹定类抗血小板药物。 拟进行经皮球囊二尖瓣成形术的患者，首先经食管超声 心动图（ＴＥＥ）除外左心房血栓，如发现左心房血栓先经过抗 凝治疗（ＩＮＲ ２．５～３．５），然后复查ＴＥＥ，直至左房血栓消失。 钙化性瓣膜疾病患者，如并发卒中或ＴＩＡ给予阿司匹林 （５０一１００ ｍｇ），服用阿司匹林复发，考虑口服抗凝治疗。卵 圆口未闭合并缺血性卒中的患者，抗血小板治疗优于抗凝治 疗，具有其他抗凝适应证时给予抗凝治疗。
新［４３。
心房颤动（房颤）的更新内容不多，根据患者的危险分 层采取抗血小板或抗凝。房颤抗凝治疗中的一个重要问题