直肠癌术后吻合口瘘的防治

直肠癌术后吻合口瘘的防治吻合口瘘是结直肠术后主要而可怕的并发症，不仅增加术后患病率与病死率，延长住院时间，增加花费，而且可能增加肿瘤局部复发率，缩短患者生存期。

环形吻合器、双吻合技术的出现，腹腔镜手术的推广，使直肠低位（距肛缘7cm以下）、超低位（距肛缘3cm以下）吻合变得可行，提高了保肛率。

但根据不同文献报道，吻合口瘘发生率可高达24%[1]。

如何有效地防治吻合口瘘至关重要，本文对吻合口瘘的防治措施作相关综述。

1 吻合口瘘的定义与分级吻合口瘘的表现多样，轻者无症状体征，重者出现腹膜炎危及生命。

为了规范文献对吻合口瘘的报道，2010年直肠癌国际研究小组对吻合口瘘进行定义与分级[2]。

吻合口瘘为在结直肠或结肠肛管吻合部位肠壁完整性的缺陷，这导致管腔内外相通。

吻合口周围的盆腔脓肿也被认为是瘘。

根据患者症状及临床干预措施的不同，分为：A级：不需要积极治疗干预。

患者无临床症状，引流物可为混浊或粪汁样物质，实验室检查无异常，瘘口可被数字X线对比灌肠发现。

B级：需要积极的治疗干预，但不需再次剖腹手术。

常需应用抗生素，影像学指引下行盆腔或经肛管引流。

患者感到轻中度痛苦，腹痛，腹胀，引流混浊、脓性、粪汁样液体，白细胞、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）升高，通常需行X线对比灌肠或计算机断层扫描（computed tomography，CT）。

C 级为需要再剖腹手术处理。

患者病情严重，出现腹膜炎体征，引流脓性、粪汁性物质，白细胞、CRP明显升高，CT可见吻合口周围积液。

2 吻合口瘘的危险因素吻合口瘘的发生受局部血供、张力、感染等影响，其危险因素存在于术前、术中、术后整个过程，文献报告过的危险因素包括：术前：年龄、性别、吸烟、糖尿病、营养状况、心衰、术前放化疗、病理缓解情况、肿瘤位置、麻醉评分、肠道准备、激素、腹部手术史；术中：全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、钉夹长度、淋巴转移、手术方式、造瘘、吻合方式、吻合位置、击发吻合次数、环形吻合器直径、纤维蛋白胶应用、手术时间、术中出血、盆腔引流；术后：水电解质紊乱、淋巴管密度、围手术期72h内静脉补液量大于8L、术后第3d低胃肠肌电图、肿瘤分期、血管加压药等等[3，14，18，28]。

在这些全身、局部、手术技术因素中，仅部分因素可改变的或可选择。

探讨危险因素的目的是通过对危险因素的认识，纠正、改善相关不良情况，采取、寻找有效方法从而来减少吻合口瘘的发生。

3 吻合口瘘的预防3.1做好术前准备直肠癌手术大多为择期手术，术前有一定时间改善患者的一般状况，比如控制血糖，理想者空腹血糖控制在7.8mmol/l以下，随机血糖11.1mmol/l以下。

纠正电解质紊乱、贫血（血红蛋白100g/l以上）、低蛋白血症，控制合并症等。

术前是否需行肠道准备尚有争议。

饮食控制、消化道灌洗、灌肠等肠道准备可能导致电解质紊乱、营养不良，有悖于快速康复外科理念。

部分人认为肠道准备与原发性吻合口瘘的发生率无明显关系[4]，但未行肠道准备者吻合口瘘发生后感染程度更重，处理更困难。

因此，我院目前行1d方案的肠道准备，即术前1d流质饮食，口服甲硝唑（0.4g，3次/d）、链霉素（0.5g，2次/d），手术前晚进行甘油清洁灌肠，手术前晚22点口服复方聚乙二醇电解质灌洗液2L。

3.2术中的预防3.2.1手术方式的选择腹腔镜手术较传统开腹手术相比有更好的视野，能减少组织损伤，减少吻合口瘘、能减轻术后疼痛，缩短住院时间等等，因此对于高危患者，行腔镜手术有一定优势。

而部分人报道过的Y型乙烯基气腹帽手术[5]、手助腹腔镜手术，因减少了离断钉合吻合次数，与双吻合器技术相比，能安全有效地减少吻合口瘘，也不失为一种好方法。

机器人手术较腹腔镜手术能更好的保留自主神经功能、减少吻合口瘘[6]，但其花费高、手术时间长，效价仍需进一步评估。

3.2.2是否结扎左结肠动脉标准的手术方式需在肠系膜下动脉根部离断，而部分人左结肠动脉与中结肠动脉之间边缘动脉少，存在所谓的Pollan点。

因此，保留左结肠动脉，理论上可以增加吻合部位的血供，用于预防吻合口瘘，其真实效果仍不确切。

3.2.3恰当的吻合最佳的吻合既要有足够的切缘，又能保证良好的血供、低张力。

为了保证血供，Jarari[7]等术中通过吲哚青绿荧光反应在吻合前进行荧光显色，显示肠道微循环及血液灌注，以选择合适的断面，而保证吻合口血供。

通过此方法18.7%的患者更改了近端肠管横断平面。

另外激光多普勒流量仪与激光荧光显像被报道用于术中观察组织灌注情况[8]。

此法会延长手术时间，对设备要求高，普遍实施仍有难度。

为了保证低张力，游离脾曲或者行J形储袋吻合是有必要的，选择合适口径的吻合器吻合。

对于低位超低位吻合，经肛管内镜下结直肠粘膜吻合（telescopic colorectal mucosal anastomosis，TCMA）即先将结肠浆肌层与直肠肌鞘缝合，能够减少张力，预防吻合口瘘[9]。

吻合后对吻合口的完整性检测，除了注入生理盐水、染色溶液（聚维酮碘）、空气外，专利蓝染料能更准确的显示渗漏位置[10]。

3.2.4预防性造瘘的应用matthiessen[11]等认为预防性造瘘能够减少症状性吻合口瘘的发生，而Huser[12]等认为瘘的发生不受造瘘影响，且造瘘影响生活质量，增加花费，及造瘘还纳的手术风险。

国内是否造瘘主要凭主刀医生的主观经验判断，没有客观的评价。

鉴于此，有人尝试建立一套可以预测吻合口瘘的预测评分系统，即对分析出的危险因素进行赋分，根据总分进行危险度分级，MD Y L[13]等报告低中高危吻合口瘘率分别为1.9%、8%、16.1%，Fuad[14]等对所有瘘者都能预测。

对于评分高者进行预防性造瘘，有一定指导性意义。

3.2.5其他纤维蛋白胶提供机械屏障，抑制肿瘤细胞散落，抑制肿瘤生长，保护吻合口8～10d，在吻合口愈合最关键时刻起保护作用[15]。

用生物可降解环和避孕套行结肠内引流，虽对瘘的发生无影响，但能减少瘘后引流量、引流时间、腹腔感染，仍可应用[16]。

经肛管硅胶管引流，可减少腔内压力、减少细菌负荷，通过刺激结直肠粘膜与肛管括约肌促进肠道功能恢复，可用于保护吻合口[17]。

3.3术后预防监测术后大量补液，过多的水负荷及手术刺激可导致吻合口周围水肿，容易导致瘘[18]。

围手术期补液方案应进一步规范，既能维持血流动力学稳定又不至于过度补液。

血管加压药可收缩中下动脉减少吻合口的血供，但为了维持重要脏器的血供有时也必不可少。

术后对一些生化指标的监测，如血红蛋白、CRP、IL-6、IL-10、吻合口粘膜内pH[19-20]，可能早期用于预估吻合口瘘。

Li J[21]等认为术后早期腹泻可能与吻合口瘘有关，抗腹泻治疗是有必要的。

丙氨酰谷氨酰胺能够防止菌群失调、细菌移位，改善腹泻症状。

4 吻合口瘘的治疗措施吻合口瘘的治疗复杂、困难，根据吻合口瘘的位置、大小、感染严重程度、急慢性其治疗方法各不相同，总的原则为充分引流，抗感染，维持水电解质酸碱平衡，营养支持。

现介绍一些治疗中可能采用的方法。

4.1全身治疗应用广谱抗生素，按经验给予第二、三代头孢菌素加用奥硝唑。

给予肠内、肠外营养，肠道休息，改善营养状况，纠正水电紊乱。

4.2局部治疗4.2.1局部引流传统的包括在影像学指导下经皮盆腔引流、经肛管引流。

近几年开始应用圆柱形聚氨酯海绵负压引流[22-23]。

负压吸引引流能清除液体、减轻水肿，促进肉芽组织生长，增加血供，减少细菌载量。

可用于骶前脓腔、早期大的脓腔、吻合口近全分离者（大于75%圈），即使晚期瘘（距手术6w以上）仍可应用。

但对于高位吻合口瘘，因安置较困难，应用可能部分受限。

另该法有可能出现出血、疼痛、无效甚至局部脓腔复发，海绵需每3～4d更换1次，应用前应做好沟通。

4.2.2OTSC（over-the-scope clip）系统[24] OTSC最初用于治疗胃肠穿孔或关闭经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES）的开口。

其含双口内镜抓捕器，内口负压吸住瘘口边缘并锚定之后，外口再钳夹闭合。

可用于瘘口直径小于15mm、肠管外无脓腔、无肠梗阻者。

当脓腔充分引流后也可进行关闭。

其有可能出现穿孔、粘膜撕裂等并发症。

4.2.3内镜小针刀[25] 对于瘘后形成的狭长窦道，尤其瘘口狭小而窦道较长时，可在内镜下的扩大窦口，清除隔膜，清理窦道，再用生物夹分别钳夹瘘口边缘，防止瘘口互粘。

如此反复处理，直至闭合。

4.2.4经肛管修补对于低位、超低位的吻合口瘘，可行单纯缝合、瘘切除后缝合修补、刮除术、皮瓣成形修补术、直肠内皮瓣前移术以及清创术。

4.2.5覆膜支架技术[25-26] 包括覆膜金属支架、生物可降解支架，最初用于吻合口狭窄、窦道。

生物支架能维持吻合口完整性和局部张力6～8w，再吸收需11～12w。

支架能诱使瘘口上皮形成，增生组织填塞网孔，诱导瘘口修复，促进瘢痕形成，促进肉芽生长。

可用于长度小于2cm的中高位（距肛缘7cm以上）吻合口瘘。

但如固定不良容易发生移位。

4.2.6其他如纤维蛋白胶、塞等应用简单方便，可作为一线治疗[27]。

4.3手术治疗吻合口瘘后再手术方式多样，包括单纯盆腹腔灌洗盆腔引流、造瘘、拆除吻合重建吻合、单纯修补缝合瘘口或网膜成型术。

临床上常用的是造瘘及盆腔引流。

再手术后吻合口瘘口仍可能不闭合，但可减轻感染程度，对于保守治疗无效，感染重者，再手术是必要的。

在临床实践当中，上述方法往往需联合应用，才能达到较好的疗效。

比如对于A、B级吻合口瘘，瘘口狭小无脓腔时经肛管引流或清创后可直接用OTSC关闭瘘口；而对于C级吻合口瘘，瘘口大，伴有脓腔者，往往需先行结肠造瘘，再局部内镜清创、脓腔行负压引流，待脓腔所缩小、感染控制后局部用纤维蛋白胶进行填塞，再用OTSC关闭瘘口[28]。

对于低位吻合口瘘，通过短时间的内海绵治疗减少感染和水肿后可经肛管修补；对于高位吻合口瘘则可用到覆膜支架技术。

而抗感染治疗、营养支持治疗则可能贯穿治疗始终。

总之，吻合口瘘应以预防为主，做到术前、术中、术后全程控制。

对于已发生吻合口瘘者，应着重评估患者的感染情况和局部瘘情况，以选择合适有效的治疗方法。

随着众多新方法的应用，早期积极的关闭瘘口也将成为一种新的观念。

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