外科学 胆道疾病ppt课件

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胆道疾病全析讲解ppt课件

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G+(肠球菌、粪链球菌)厌氧菌、混合感染
胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现:
❖ Reynolds五联征:Charcot 三联征+休克+
中枢神经系统抑制表现
畏寒、发热:39-40°C或以上 疼痛:依梗阻部位而异 黄疸:肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统症状:淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克:
❖ 手术原则:取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流 ❖ 方法: 1.胆总管探查引流 适应证:胆管无狭窄或其它病变 术中检查:造影、B超、胆道镜 T管注意:观察胆汁、T管造影、
纤维胆道镜取石、 拔管指征
肝外胆管结石的手术治疗
2胆肠吻合术(胆汁内引流术):(已少用) ❖ 适应证:1)CBD下端梗阻无法解除,
诊断: ❖ 临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot 三联征) ❖ 体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、
腹膜炎体征. ❖ 实验室检查:血常规、肝功能 ❖ 影像学检查:B超首选、EUS……
肝外胆管结石
鉴别诊断: ❖ 右肾绞痛 ❖ 肠绞痛 ❖ 胆道恶性梗阻(壶腹癌、胰头癌)
肝外胆管结石的手术治疗
实验室检查: WBC Plate LF受损
酸碱平衡失调,肾功能受损
急性梗阻性化脓性胆管炎
诊断:临床表现、实验室检查、影像学检查 治疗原则:紧急解除梗阻,有效引流胆道(减压) 方法:
非手术治疗 紧急胆管减压引流 后续治疗
急性梗阻性化脓性胆管炎
1、非手术治疗:治疗手段及术前准备 – 恢复血容量 – 抗生素:足量、有效、广谱 – 纠正水、电解质紊乱 – 纠正休克、低氧血症 – 对症治疗 – 血管活性药/激素 以上治疗无效者,抗休克同时行胆道引流
有创 可胆道引流 可置内支架

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和无结石性胆囊炎。
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急性胆囊炎
(acute cholecystitis)
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①胆囊管梗阻:80%是胆囊结石引起的,其
他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫
堵塞等。
②致病细菌入侵:大多通过胆道逆行而入
侵胆囊,也有自血循入侵者。
③创伤、化学刺激:一些急性胆囊炎发生
于严重创伤和大手术后,胆囊收缩功能
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肝外胆管结石
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概述
• 我国的胆管结石发病率较高,可分为原发性 和继发性两种。
• 原发性占大多数,指原发于胆管系统内的结 石,多数为胆色素结石或混合性结石,胆囊 内不一定有结石;
• 继发性指胆囊内结石排至胆管内的,多数为 胆固醇结石。
• 肝外胆管结石大多位于胆总管下端。
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体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 肌紧张,可能触及胆囊
粪便 正常 X线发现 间歇期口服法胆囊造影,
可见胆囊结石影
反复发作史或胆道蛔虫 病史 上腹或右上腹绞痛,波动 性的中度黄疸。 并伴寒战,三者构成间歇 性胆道梗阻、感染综合征 剑突右下方触痛,腹肌紧 张不明显,或腹直肌右侧 较紧张 间歇性陶土便 间歇期静脉法胆道造影, 示胆总管、肝总管或左、 右肝管结石影,常有扩张
症状:
三联征(Charcot征),即腹痛、寒战
高热和黄疸。
体征:
• 剑突下和右上腹部有深压痛,
• 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张,
• 肝区有叩击痛。
• 如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时,胆
囊会肿大被触及。
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先天性胆管扩张症 (congenital biliary dilatation)
先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分,好发于胆总管。本 病好发于东方国家,尤以日本常见。女性多见,男女之比约为 1 : 3~4。幼儿 期即可出现症状,约80%病例在儿童期发病。
病因 基本因素:胆管先天性发育不良,胆管末端狭窄或闭锁。 ① 先天性胰胆管合流异常 ② 先天性胆道发育异常 ③ 遗传因素
1.病因病理: 病因复杂,与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫有关 病理:肝外胆管结石病理+肝内胆管狭窄、胆管炎、肝胆管癌
2. 临床表现: 无症状 仅有肝区或胸背胀痛不适 一般无明显黄疸 合并感染时:胆管炎、肝脓肿 晚期:胆汁性肝硬化、门静脉血压症、胆管癌 肝脏不对称性肿大,肝区压痛、叩击痛
3. 诊断: 无症状者易误诊,B超、CT、MRCP、 有助于诊断。
3.胆囊结石小,有可通过胆囊管进入胆总管。
(2)体外震波碎石
(3)溶石疗法:鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸
(二)胆管结石 (bile duct stone)
分类: 按结石形成分:
原发性胆管结石 继发性胆管结石
按结石部位分:
肝外胆管结石 肝内胆管结石
肝外胆管结石 (Extrahepatic bile duct stone)
形表示这三种成分的最高溶解度坐标图。 * 胆固醇磷脂泡(球泡):磷脂酰胆碱+胆固醇,胆盐 ↑ →球泡 ↓ →
胆固醇↑ →结 石。 * 胆汁酸(盐)的肠肝循环: * 肝脏→胆汁酸(盐)(胆囊内) 进食 肠道(回肠)
95%胆盐
* 胆红素+葡萄糖醛酸→结合胆红素(可溶) 干扰 非结合胆红素 +Ca 胆 红素钙(胆色素结石)。
四、先天性胆道疾病 (congenital

胆道疾病ppt课件【95页】

胆道疾病ppt课件【95页】
胆源性胰腺炎
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临床表现---I
平时可无症状 继发感染及合并梗阻时,出现Charcot三联症
腹痛
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛,向右肩背放射,伴恶心呕吐
畏寒、发热
脓性胆汁返流入血,产生脓毒症
黄疸
波动性和间歇性 常有尿色变深,粪色变浅,有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有 关
1.左、右肝管:左 水平、90度、>2cm 右 粗短、150度、0.7cm
2.肝总管:Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、
分四段 4.胆囊:分底、体、颈部
(囊性扩大--->Hartmann袋) 5.胆囊管: Φ=0.3cm、L=2~3cm、
Heister瓣、锐角汇入 6
17Leabharlann 18第四节 胆石病 概述 (cholelithiasis)
胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
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概述
流行病学资料
1981年以前,胆管结石发病率高,胆色素结石 多。 1983-1985年调查显示,胆囊结石高于胆管结 石,胆固醇结石多。
胆石分类
胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石
▪ 继发性胆总管结石(choledocholithiasis) ▪ 胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis) ▪ 胆石性肠梗阻(gallstone ileus) ▪ 胆囊癌变(gallbladder carcinoma)
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四、诊断
▪ 病史和体检 ▪ 影像学检查
B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI
原发性胆管结石
胆管内形成,主要为胆色素结石或混和性结石

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B超
CT
T管/胆道镜 (术中通过胆 总/囊管纵行 切口或术后 经过T管窦 道进行.术后 为4-6周)
ERCP(逆行胰胆 管造影.胃到十二指 肠降部)
MRCP(磁共振胆胰管造影.应 用多.整个胆道或胰显影)
第三节 胆石病
发病率10%。70年代以前原发性胆管结石 占多数,现主要是胆囊结石。胆石分三类:
阴性不能排除原发性肝癌的可能。阳性不能完全确定为原发性肝癌。
内科学诊断标准有两个:1.按照AFP来诊断;2.消化内科学会肝 癌的诊断标准.
五、治疗
1、手术治疗 (1)肿瘤切除。 (2)不能切除的肝癌外科治疗。 (3)切除术后复发者。 (4)肝癌破裂出血。 (5)肝移植术。 2、介入疗法 (1)肝动脉灌注化疗和栓塞。 (2)B超、CT引导下的介入治疗。 3、免疫疗法
二、诊断 病史+体检+特殊检查
三、治疗
原则:手术切除病变的胆囊。 1、非手术切除治疗 2、手术切除治疗 指征:① 有症状的胆囊结石。
② 无症状的胆囊结石,原则上不做预 防性手术。
下列情况可考虑择期切除:
a . 糖尿病人的胆囊结石。 b . 胆囊无功能的胆囊结石。 c . 大的胆囊结石。 d . 瓷性胆囊结石。 e . 上腹部手术时发现胆囊结石。 f . 上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者。
原发肝癌(70%-80%,3/4——约1/4 活动性肝病 的病人为假阴性)
继发性肝癌(20-25%——约1/4的病 妊娠 人是假阳性)
生殖腺胚胎源性肿瘤
肝硬化
注意:临床上20%-30%的肝癌病人假阴性 RIA测定持续血清AFP≥400ug/L(其他几个疾病用RIA即放
免定量均< 400ug/L 。
并排出上述疾病者,可诊断为肝癌

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胆囊癌(4)诊断
• 有胆囊结石或胆囊息肉样病变史 • 临床表现 • B超:胆囊壁有弥漫性不规则低回声、
增厚、囊内常有实质光团 • CT:显示胆囊内软组织团块阴影及胆
囊癌的扩散情况 • 钙化胆囊→20%为胆囊癌
2024/4/15
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胆囊癌(5)治疗
• 手术切除是唯一的治疗方法 ⑴胆囊切除→意外发现的胆囊癌 ⑵胆囊癌根治术→早期胆囊癌 ⑶姑息手术→晚期胆囊癌
AOSC
2024/4/15
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胆囊结石(3)
• ⑶结石长期嵌顿胆囊颈部或 胆囊管并继发感染—胆囊积 脓 结石长期嵌顿胆囊颈部或胆 囊管不继发感染—胆囊积水
2024/4/15
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胆囊结石(4)
• 诊断 ⑴临床表现
⑵体格检查
⑶B超 三次B超 诊断符合率 95~98% ⑷口服胆囊造影术 一 旦显影 诊断符合率达100% 但 受多因素影响
2024/4/15
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急性胆囊炎(2)
• 病理 ⑴单纯性: 梗阻→胆囊内压↑ →胆囊 粘膜充血水肿、渗出↑ ⑵化脓性:炎症波及胆囊壁的全层 化 脓 ⑶坏疽:血运障碍 局部坏死 ⑷ 穿孔: →胆汁性腹膜炎 ⑸胆囊内脓汁→胆管炎→胰腺炎
2024/4/15
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急性胆囊炎临床表现(1)
• 症状 ⑴右上腹剧烈绞痛,阵发性加 重,放射到右肩或右背部 多 发于进食油腻食物或劳累后 ⑵有发热,少见寒战
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2024/4/15
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游离胆囊三角
2024/4/15
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结扎胆囊管
2024/4/15
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2024/4/15
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结扎胆囊动脉
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分类
发病部位
胆囊炎 胆管炎
发病急缓:急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系
一、急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎(95%) 急性非结石性胆囊炎(5%)
病因
胆囊管梗阻 细菌感染:大肠杆菌、厌氧菌 其它因素
病理
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎
胆囊的生理功能
❖浓缩 ❖储存 ❖排出 ❖分Байду номын сангаас:白胆汁
1.超声检查——首选 (1)诊断胆道结石 (2)鉴别黄疸原因 (3)诊断其他胆道疾病 (4)手术中B超检查
2.放射学检查 (1)腹部平片
(2)口服胆囊法造影 (3)静脉法胆道造影
(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC) (5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) (6)CT、MRI、MRCP (7)术中及术后胆管造影
❖ 无症状的胆囊结石,一般认为不需立即行胆囊 切除,只需观察和随诊。
①结石数量多或结石直径≥2-3cm。 ②胆囊壁钙化或瓷化胆囊 ③伴有胆囊息肉>1cm; ④胆囊壁增厚>3mm即伴有慢性胆囊炎; ⑤儿童胆囊结石:无症状者,原则上不手术;
二、胆管结石
概述 分类:
❖成分:
➢原发性胆管结石:胆色素结石或 混合 性结石
上腹部疼痛, 可放射到右肩 肩胛和背部。 消化道症状 寒战发热
查体
右上腹可有不同程度、不同范围的压 痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性
胀大的胆囊
实验室检查
影像学检查:B超检查
治疗
❖ 非手术疗法 ❖ 手术治疗 (1)手术时机的选择: 急诊手术适用于: ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性
鉴别诊断
– 壶腹周围癌
–腹痛轻、隐痛 –无高热、寒战 –黄疸进行性加重 –影像学检查
– 肾绞痛 – 肠梗阻
应用抗生素。 解痉。 利胆。 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 营养支持。 护肝及纠正凝血功能异常。
肝外胆管结石现仍以手术治疗主。 原则: ①术中尽可能取净结石。 ②解除胆道狭窄和梗阻。 ③术后保持胆汁引流通畅。
(3)胆囊
(4)胆囊管
胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝 总管、肝下缘所构成的三角区,胆 囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此 区穿过,是胆道手术极易发生误伤 的区域。
生理功能
胆汁的生成、分泌、代谢
❖每日600-1000ml ❖水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等 ❖神经内分泌调节 ❖肠肝循环
生理功能
➢ 继发性胆管结石:胆固醇性结石
❖部位:
➢肝外胆管结石 ➢肝内胆管结石
肝外胆管结石 病理:
①胆管梗阻:胆管扩张、管壁增厚 ②继发感染:梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血 ③梗阻并感染:胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 ④胆石嵌顿:胆源性胰腺炎
临床表现
典型的症状为Charot三联症 1.腹痛:
常用手术方法: 1.胆总管切开取石、T管引流
术。
2.胆肠吻合术 3.经内镜下括约肌切开取石术
肝内胆管结石
病因病理
①肝内胆管梗阻 ②肝内 胆管炎: ③肝胆管癌
临床表现: 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。 主要表现:寒战高热和腹痛。
诊断; 治疗:
原则:以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1) 胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)肝切除术 (4)残石处理:胆道镜
成因:
➢ 胆固醇过饱和 ➢ 促成核因子 ➢ 胆囊收缩功能
临床表现 ❖静止性胆囊结石:约20%~40% ❖有症状性胆囊结石: ➢ 一般表现——消化不良 “胃病” ➢ 典型表现——胆绞痛 ➢ 特殊类型——Mirizzi综合症 ➢ 特殊概念——胆囊积液-白胆汁 ➢ 继发性疾病——胆总管结石、胆源性
胰腺炎、胆管炎、胆囊癌
阵发性绞痛 持续性疼痛阵发性加剧 右肩放射痛 恶心、呕吐
2.寒战高热:弛张热 3.黄疸:
间歇性、波动性 梗阻性黄疸表现:尿深、便浅、皮痒
诊断
Charcot三联征 体检:剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征 实验室检查:WBC↑尿胆红素↑粪尿胆原↓ 影象学检查:
B超 MRCP、 ERCP PTC CT
第四十章 胆道疾病
第一节 解剖生理概要
解剖
胆道系统包括肝内、外胆管,胆囊及Oddi括约 肌等部分。
1.肝内胆管 2.肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管 (2)胆总管 长约7~9cm,直径0.6~0.8cm。直径超过1
cm,应视为病理情况。
肝内外胆道系统
胆道解剖
①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠内段
3.核素扫描检查 4.胆道镜检查 (1)术中胆道镜检查 (2)术后胆道镜检查 5.十二指肠引流
结石化学成分分类:
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
一、胆囊结石 (cholecystolithiasis)
成分:
➢ 胆固醇性结石 ➢ 混合性结石(胆固醇为主)
流行病学:
➢ 女性常见(雌激素有关) ➢ 男:女=1:3
胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。
(2)手术方法的选择
胆囊切除术; 部分胆囊切除术; 胆囊造口术; 超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。
病因
创伤、手术、危重病人 肠道梗阻、压迫 长期TPN 粘稠的胆汁、胆泥
临床表现和诊断
治疗:本病一经诊断,应及早手术 治疗。
慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发 作的结果,约70~95%的病人合 并胆囊结石。
临床表现:常不典型
诊断:B超检查可显示胆囊缩小。
双剂量法胆囊造影仍不显影,则 可明确诊断。
治疗:对伴有结石者均应行胆囊 切除术。
病因:
诊断 病史 体检 影像学检查: 超声——首选 CT MRI 鉴别诊断
CT所示:胆 囊结石
超声所示:胆 囊结石
治疗:
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,效果确 切。
❖ 有症状和(或)并发症的胆囊结石,应及时行胆 囊切除术。
方法: ➢ 腹腔镜胆囊切除(LC)F:\普外视频\胆囊切 除术已经分割1_chunk_1.mpg ➢ 开腹胆囊切除(OC)
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