6名师手把手教你学CT诊断_第六章

第六章腹部第一节正常断面CT表现一、肝第一肝门：位于肝下面的中心部，CT图像可见门静脉、肝动脉和胆管断面所成的三角关系。

门静脉最粗，位于肝动脉和胆管的后方; 肝动脉在左、肝管在右。

第二肝门：位于肝顶部，由肝左、中、右三条静脉组成，在第一肝门上方，CT图像能清楚显示。

三、胰正常胰在CT 图像上呈带状形态，横跨第1～2腰椎之间。

胰的大小影响因素比较多，一般胰头大小不超过第2腰椎椎体横径的1/2，体部不超过第2腰椎椎体横径2/3。

密度基本均匀或稍不均匀。

轮廓大多规整，亦可呈波浪状或羽毛状。

二、脾脾的大小变异很大，通常CT 横断面以5个肋单元作为正常标准，其外侧缘光滑，内侧缘形态不规则，呈波浪状或分叶状，平扫密度均匀一致。

四、胆囊胆囊的位置、大小和形态变异很大。

正常时，胆囊位于胆囊窝内，胆囊内胆汁密度均匀，近似于水，其密度高低与胆汁成分有关。

胆囊边界清晰，胆囊壁厚薄均匀一致，正常厚度1～2mm，超过3～5mm考虑为异常，大于5mm为肯定增厚。

胆总管：CT表现为在充盈泛影葡胺溶液为对比剂的十二指肠与胰头间呈小圆形低密度影。

胆总管直径小于6mm正常，6～10mm者可疑扩张，大于10mm者为扩张。

第二节肝脏疾病一、肝脏恶性肿瘤（一）肝细胞癌【典型病例】1. 患者，男，54岁，腹胀、乏力4个月，既往有肝炎病史。

2. 患者，男，35岁，单位体检时超声发现肝脏类圆形低回声影，考虑为小肝癌，追问病史发现家族肝炎史。

【CT诊断要点】1. 平扫多表现为低密度肿块，约12％为等密度病灶；病灶多呈单发、多发结节，肿块或呈弥漫病变；病灶的边界模糊不清，有包膜者境界清楚。

2. 增强扫描①动脉期：血供丰富的小肝癌表现为弥漫性增强，血供不丰富的肝癌，并不出现高密度。

②门静脉期：多数表现为边界较平均更清晰的低密度，可发现门静脉、下腔静脉是否有瘤栓形成，瘤栓表现为充盈缺损的低密度。

延迟期，肿瘤包膜呈环状高密度。

（二）肝母细胞瘤【典型病例】患者，男，2岁，因上腹部膨隆伴腹痛1周来诊。

【CT诊断要点】1. 肿块单发或多发，多为圆形或类圆形，平扫呈低密度或等密度，中心可有更低密度区，边缘清楚。

2. 50％的病变内有钙化。

3. 增强扫描动脉期可见多个结节样强化，门静脉期呈低密度，中心有不规则更低密度区，为肿瘤坏死所致。

（三）肝转移瘤【典型病例】患者，男，70岁，上腹部疼痛，曾有结肠癌病史。

【CT诊断要点】1. 平扫　实质内可见多发或单发圆形、类圆形低密度或等密度影，只有肿瘤内有新鲜出血和（或）钙化时可见高密度影。

2. 增强　转移瘤的表现主要取决于肿瘤本身的血供方式。

大多数转移瘤是少血供，增强扫描时低于肝实质的密度，病灶中央密度可更低，呈“牛眼征”；富血供的转移灶，可表现为整个病灶强化。

二、肝脏良性肿瘤（一）肝血管瘤【典型病例】患者，女，50岁，右上腹不适伴疼痛1年，B超诊断为肝血管瘤。

【CT诊断要点】1. 平扫多呈低密度，直径大于4cm病灶中央可见更低密度区，病灶内偶见钙化。

病变多为圆形或类圆形，边缘清楚，但无包膜显示。

2. 增强直径大于4cm以上的病变，动脉期病灶边缘呈结节样或云絮样显著强化，其CT值近似血管密度。

门脉期及延迟期病灶强化持续存在且向中央扩展，低密度未强化区域逐渐缩小，有的病灶可完全充填呈均匀高密度或等密度，而伴有中央更低密度区始终无充填。

直径小于3cm的血管瘤，其增强表现多样化：①动脉期病灶边缘或中心点状或球状高密度强化，门脉期扫描时为高密度或等密度；②动脉期即为均匀高密度，而门脉期时仍为高密度（不伴脂肪肝的情况下）。

(二)肝腺瘤【典型病例】患者，女，50岁，右上腹疼痛伴发热半年。

【CT诊断要点】1. 平扫　为边界清楚的略低密度肿块，呈类圆形，边缘清楚。

有坏死或陈旧性出血时，部分呈不规则囊性低密度。

肿块内有新鲜出血时可见高密度。

肝腺瘤周围正常肝细胞常含较多脂质，肝腺瘤低密度影外围有一等密度环包绕。

2. 增强　动脉期呈均匀强化的高密度。

门脉期可为等密度或略高密度，边界不清。

延迟期呈低密度。

（三）肝局灶性结节增生【典型病例】患者，男，50岁，无任何其他不适，体检B超发现肝右叶肿块。

【CT诊断要点】1. 平扫　肝内低密度或等密度改变，边界清楚。

当中心存在纤维性疤痕时，其特征为从中心向边缘呈放射状分布的低密度影像。

2. 增强　可为高密度、等密度或低密度不等，主要因其供血情况而不同。

病变内纤维分隔无增强，动脉晚期病变呈低密度。

（四）肝血管平滑肌脂肪瘤【典型病例】患者，女，33岁，右上腹间歇性疼痛伴食欲减退。

【CT诊断要点】1. 平扫呈边界清楚的圆形低密度影，依成分不同可呈略低密度或等密度，脂肪CT值在－20Hu以下；2. 增强扫描病灶内血管平滑肌部分强化，以血管成分为主时，在增强扫描动脉期可明显强化。

三、其他（一）肝单纯囊肿【典型病例】患者，女，58岁，上腹部不适两个月。

【CT诊断要点】1. 肝内圆形和类圆形水样低密度，密度均匀，边缘光滑，境界清楚。

囊壁薄而不能显示。

2. 增强无强化。

（二）肝脓肿【典型病例】1. 患者，男，30岁，寒战、发热1周。

2. 患者，男，23岁，因发热、寒战3周，肝区压痛，在当地用消炎药治疗，效果不佳。

3. 患者，女，75岁，间断发热、上腹不适1月余，用消炎药后症状减轻，超声考虑为肝癌。

【CT诊断要点】1. 平扫　肝实质内圆形、类圆形边缘模糊的低密度影。

约20％的患者在低密度区内可出现特异性气体影，气体多呈小气泡状，可有气液平面。

2. 增强　动脉期扫描脓肿壁即可强化。

门脉期及延迟期扫描脓肿壁和病灶内分隔可持续强化，而中心坏死区域无强化。

（三）肝炎性假瘤【典型病例】患者，女，60岁，右上腹疼痛3周。

【CT 诊断要点】1. 平扫　病灶形态可为为圆形、葫芦形或不规则形的低密度，病灶边界清或不清楚，常为单发。

2. 增强　动脉期病灶绝大多数无强化表现。

门脉期病灶常有强化表现，形态各异，可为周边环状强化，中心核样强化，偏心结节样强化，有些病灶可见粗细不均的低密度间隔。

延迟扫描有些病灶可见周边强化。

（四）肝硬化【典型病例】1. 患者，男，50 岁，肝炎病史多年。

2. 患者，男，45岁，自幼乙肝病史，且患者长期饮酒。

【CT 诊断要点】1. 平扫典型表现为　肝体积缩小，边缘呈结节状或锯齿状，肝质内密度不均，肝硬化结节平扫多为边缘模糊的高密度灶，肝叶比例失调，肝裂增宽；脾脏肿大，门静脉、脾静脉迂曲扩张及侧支循环血管扩张。

2. 增强　动脉期肝内结节不强化。

门脉期整个肝脏密度趋于一致，而结节反而不明显，迂曲扩张的门静脉、脾静脉及侧支循环的血管呈明显强化。

（五）脂肪肝【典型病例】患者，女，40岁，上腹部不适半年，肝功能正常。

【CT诊断要点】1. 弥漫性脂肪肝　正常肝CT值平均比脾脏高7~8Hu，高于肝内血管密度。

脂肪肝时可出现倒置关系。

CT表现为肝密度弥漫减低，门静脉、肝静脉及下腔静脉等呈现高密度影像，但无受压移位。

弥漫性脂肪肝内残存的正常肝组织，平扫表现为高密度，增强后，有更明显的增强效果，具有正常肝组织动脉期、门脉期表现。

2. 局限性脂肪浸润CT特点　局限性脂肪肝在CT平扫时，呈边界不鲜明的低密度区，易误认为肿瘤或其他病变。

增强后，病变范围及形态不变，与周围正常肝组织增强变化相比，仍属低密度，无占位效应。

(六)肝外伤【典型病例】患者，男，20岁，右上腹部钝器伤1月余。

诊断为肝破裂伤，在当地医院行肝修补术。

术后出现大量黑便数次，伴血压下降，考虑有继续出血。

【CT诊断要点】1. 肝内血肿平扫表现为单发或多发的类圆形或不规则的异常密度区，早期平扫呈比肝实质稍高密度，肝内血肿的密度随时间的推移逐渐降低。

2. 被膜下血肿表现为月牙形或半月形低密度区，边缘光滑锐利，相邻肝实质受压变平坦或呈凹陷状。

3. 肝撕裂为单一性或多发性，呈线状低密度，其边缘模糊，常延伸到肝包膜下，与肝包膜下血肿相连。

胆道内出现气体常提示有胆道损伤。

肝外伤后可有继发感染及假性动脉瘤的形成。

第三节胆道疾病一、胆道结石【典型病例】1. 患者，男，63岁，右上腹疼痛1周。

2. 患者，女，45岁，右上腹疼痛1周，伴恶心、呕吐，莫菲征阳性。

【CT诊断要点】1. 胆囊结石　胆固醇结石：表现为低密度及等密度结石，CT值在40Hu以下。

平扫诊断多有困难。

口服胆囊造影剂CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，卵圆形或多角形。

变换体位结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动。

胆色素结石：表现为高密度结石，CT值在50Hu以上，单发或多发，形态、大小各异，泥沙样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度，与上部胆汁形成液平面；混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状，中心为低密度区。

2. 胆管结石　胆总管内有圆形或环形致密影，结石以上层面胆总管扩张，结石位于中心呈致密影，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管紧靠一侧壁，形成“半月征”。

当胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石的可能。

二、胆囊炎【典型病例】患者，女，34岁，因上腹部疼痛就诊，查体莫菲征呈阳性。

【CT诊断要点】1. 急性胆囊炎胆囊增大，长径大于5.0cm，胆囊壁厚超过3.0mm，胆囊壁、胆囊窝及周围肝脏界限模糊或出现低密度环。

2. 慢性胆囊炎胆囊缩小或扩大，甚至闭合，其壁增厚，胆囊内密度可均匀，常合并结石。

三、胆囊癌【典型病例】患者，女，62岁，右上腹疼痛不适，伴消瘦半年余。

【CT诊断要点】1. 胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚，胆囊腔内乳头状结节或胆囊呈等密度实性肿块。

肿瘤可直接侵犯肝及向附近淋巴结转移，亦可合并胆囊结石、慢性胆囊炎和（或）高位胆道梗阻。

2. 增强扫描示肿块或胆囊壁有不规则强化，显示病变常较平扫时清楚。

四、胆管细胞癌【典型病例】患者，男，73岁，消瘦半年，皮肤、巩膜黄染2个月，小便色深。

超声考虑为硬化性胆管炎。

【CT诊断要点】1. 末梢型胆管癌平扫表现为边缘不规则的低密度占位性病变，一般密度比较均匀。

增强扫描于早期时相可见肿瘤边缘呈轻度环状增强，晚期时相于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度，并可见肿瘤末梢侧的肝内胆管扩张征象。

2. 肝门部胆管细胞癌平扫，肿瘤与周围肝实质呈等密度，肝内胆管呈显著扩张。

增强早期时相肿病至低密度，约10～15min后，肿瘤中心表现为高密度。

这种动态变化有重要诊断价值。

五、胆囊腺瘤和炎性息肉【典型病例】患者，男，57岁，上腹部饱胀感、食欲差半年余。

【CT诊断要点】胆囊腺瘤多为单发且比息肉大，息肉为单发或多发。

两者CT表现基本相同。

CT薄层扫描时可见小结节状隆起性病变从胆囊壁突向腔内，胆囊壁无浸润增厚，为与胆囊癌的不同之处。

胆囊造影CT检查可显示胆囊腔内充盈缺损征象，边缘光整，一般认为直径大于1.0cm者应考率恶变可能。