危重病人营养支持
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
危重病人营养支持(1)
危重病人营养支持(1)危重病人营养支持是指为缓解危重病人的营养不良状况，提高其免疫力和治疗效果，通过合理、科学的膳食和营养支持措施，维持其营养状态，保障其康复的治疗措施。
下面从以下几个方面具体阐述危重病人营养支持的重要性和具体实施：一、重视危重病人营养支持的重要性1.1 危重病人常常伴随着营养不良和消耗，引起免疫抑制、机体消耗失衡和治疗效果不佳等问题。
1.2 营养不良可能影响到危重病人治疗的安全性，营养缺乏可能产生许多严重后果，如移位、肝脏功能异常等问题。
1.3 适当营养支持可以增强危重病人免疫力，预防感染和发生并发症，加快病人康复，降低病亡率，提高生活质量。
二、危重病人营养支持的实施2.1 营养评估与监控。
应根据病人的情况进行营养状态评估，如测量身高、体重、BMI值和肌肉质量等参数，并定义治疗目标。
同时，要密切监控和评估病人的营养状况，及时调整策略，以达到最佳的营养支持效果。
2.2 膳食治疗。
膳食治疗主要通过调整膳食种类、数量、质量和方式等方面达到营养支持的目的。
如提高蛋白质和能量供给，补充不同种类的营养素，适当采用口服、鼻饲、胃肠外营养等方式进行膳食治疗。
2.3 膳食辅助剂。
膳食辅助剂主要包括维生素、矿物质和蛋白质营养素等，可通过口服、静脉注射等方式补充，以提高危重病人营养素吸收和利用效率，促进膳食治疗效果。
2.4 胃肠外营养。
在危重病人消化道功能障碍的情况下，可采取胃肠外营养的方式进行营养支持，即通过静脉通路进行营养素的输入。
通过合理的营养支持，可以帮助危重病人早日康复。
三、注意事项3.1 危重病人营养支持要因人而异，需根据病情、病人个人的营养状态和消化功能等因素进行调整，以达到最佳的营养支持治疗效果。
3.2 营养支持方案应注意科学性、实用性、安全性和经济性，合理地使用膳食辅助剂和保持营养评估和调整，以避免营养素失衡和损伤机体正常功能。
3.3 热量、蛋白质和维生素是危重病人营养支持的重点，需要合理地进行补充，加强营养干预，以促进病人的康复治疗。
危重病人的营养支持
特殊营养素——谷氨酰胺
谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要 能源物质
机体保持足够的谷氨酰胺可以
▪维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、 内毒素移位。 ▪维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。 ▪促进氮平衡与蛋白质合成。 ▪调节免疫功能。
谷氨酰胺下降的后果
• 肌肉蛋白质降解 • 肠道粘膜的通透性增加 • 免疫功能受损
❖ 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮(16%蛋白质 量)0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－ 150kcal:1gN。
❖ 水、电解质、维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分 。
❖ 特殊营养素 。
9
PN的输注途径
经外周静脉输注
2
危重病人营养支持的目的
❖ 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能。
❖ 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归，这是实现重症病人营养支 持的总目标。
3
危重病人营养支持的原则
❖ 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 ❖ 重症病人的营养支持应尽早开始 ❖ 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力
❖ 经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人 对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养 液的渗透压不宜过高。
❖ 经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。 ❖ 经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感
染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行 胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十 二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持营养支持对危重病人的重要性危重病包含急性严重创伤，严重感染，器官急、慢性功能障碍等，其代谢改变甚为复杂，虽有共性但个体差异甚多。
总的来讲，它可以具有创伤后的代谢改变，也可以是感染引起的代谢改变；有营养不足的饥饿代谢改变，也有器官功能障碍带来的代谢改变。
一个危重病人可以是以一类代谢改变为主，也可能有二、三类代谢改变，这给营养支持带来了困难。
危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢；也可以是低代谢率，但即使是低代谢率，分解代谢仍然高于合成代谢。
危重病人中的绝大多数是高代谢，只有那些高度营养不良或器官功能不全的病人，机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用，分解代谢低，合成代谢更低。
高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果。
细胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神经内分泌改变，分解激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等大量增加，出现了肌肉蛋白质和脂肪分解，糖异生增加，但胰岛素的效应降低，出现葡萄糖耐量下降、血糖增高的现象，因而有大量氯的丢失，出现负氮平衡，脂肪廓清加速，急性时期反应物增加，代谢率可增加20％-100％或更高；营养底物不足，细胞代谢障碍，进而加重器官功能的损害，出现器官功能不全甚至衰竭。
这是危重病人出现多器官功能不全，最终发生衰竭的一个原因。
危重病人不单有代谢率增高，分解代谢增加，还有组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。
为恢复正常状态均需有营养素参与调控，因此，营养支持在危重病人的作用不是单纯地保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。
营养支持是危重病人的一个重要治疗措施，应贯穿在整个的监测治疗过程中。
危重病病人(APACHEⅡ>10分)存在重度营养不良风险，需要营养支持。
早期营养支持有助于改善危重病病人的结局。
一般危重病病人在入ICU后24～72小时即应开始营养支持。
危重病人营养支持
危重病人营养支持——摘自《危重病人营养支持指导意见2006》（一）危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强集体抗病能力，从而影kcal/(kg.d)响疾病的发展与转归。
（二）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。
任何形式的营养支持，应配合应用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平（<＝6.1～8.3mmol/l）可明显改善危重病人的预后。
推荐意见：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要予以营养支持。
推荐意见：重症病人应尽早开始营养支持。
推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。
（三）营养支持途径和选择原则对于合并肠功能障碍的重症病人，肠外营养是综合治疗的重要部分。
经胃肠营养途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。
推荐意见：只要胃肠解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采取胃肠内营养。
推荐意见：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑静脉营养，或联合应用胃肠内营养。
（四）合理的热量供给是实现重症病人有效营养支持的保障。
有研究表明：合并全身感染的病人，能量消耗第一周为25kcal/(kg.d)，第二周可增加至40 kcal/(kg.d)；创伤病人第一周为30 kcal/(kg.d)，部分病人第二周可增至55kcal/(kg.d)；大手术后能量消耗是基础能量需要的1.25～1.46倍；应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/l，这被认为是大多数重症病人能够接收并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性”低热量喂养；对于病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，目标喂养可达30～35kcal/(kg.d).推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则（20～25 kcal/(kg.d)）；在应激与代谢稳定后，能量供给需适当的增加（30～35 kcal/(kg.d)）. （五）肠外营养支持1.应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择全静脉营养。
icu患者营养支持
icu患者营养支持ICU（重症监护室）患者是指那些因为严重病情需接受高度监护和治疗的病人。
由于其身体的应激反应和代谢状态的改变，ICU患者往往具有高度的营养需求和风险。
因此，为了促进患者的康复和提高治疗效果，ICU患者的营养支持显得尤为重要。
一、营养支持的重要性ICU患者处于危重状态，病情严重，身体消耗大。
如果不能得到及时和恰当的营养支持，患者的营养供给将不足，而营养缺乏又会直接影响患者的免疫力、抗病能力和康复速度。
因此，ICU患者营养支持的重要性不言而喻。
二、ICU患者的营养需求1. 蛋白质需求：ICU患者所需的蛋白质摄取量较普通病人要高出许多。
蛋白质是组成体内各种酶、激素、抗体等的基本物质，能够促进伤口愈合、提高免疫功能。
因此，给予ICU患者足够的蛋白质摄取是非常重要的。
2. 能量需求：ICU患者由于处于危重状态，身体消耗极大。
为了满足患者的能量需求，可以根据患者的具体情况调整热量的供给。
但是，过高或者过低的能量供给都会影响患者的康复进程。
因此，给予适量的能量供给是非常关键的。
3. 微量元素需求：ICU患者的代谢紊乱常常伴随着微量元素的丢失或者紊乱。
因此，及时补充患者所需的微量元素，如锌、铁、铜等，对于患者的康复十分必要。
4. 维生素需求：ICU患者由于病情严重，通常会伴随着维生素的丢失。
维生素是机体正常功能发挥所必需的，特别是维生素C、维生素B 群、维生素K等。
因此，给予适量的维生素补充也是ICU患者营养支持的重要环节。
三、ICU患者的营养支持策略1. 早期肠内营养：对于ICU患者，早期肠内营养是非常重要的。
研究表明，早期肠内营养可以减少感染的发生，提高患者的康复率。
因此，如果患者的胃肠功能正常，可以适量给予肠内营养。
2. 蛋白质补充：ICU患者所需的蛋白质摄取量较高，可以通过肠内或者肠外途径给予充足的蛋白质。
对于无法摄取足够蛋白质的患者，可考虑使用肠外途径补充蛋白质。
3. 能量供给：ICU患者的能量消耗较大，需要根据患者具体情况合理调整能量的供给。
危重病人的营养评估
contents
目录
• 危重病人营养评估的重要性 • 危重病人营养评估的方法 • 危重病人营养评估的标准 • 危重病人营养支持的方式 • 危重病人营养支持的注意事项 • 案例分析
01 危重病人营养评估的重要 性
维持生命体征
危重病人由于疾病或创伤等原因，常常出现代谢紊乱和营养 不足，这会影响到患者的生命体征稳定。通过营养评估，医 生可以了解患者的营养状况，制定合适的营养支持方案，从 而维持患者的生命体征。
减少并发症
危重病人常常出现各种并发症，如肺部感染、褥疮等，这 些并发症会影响到患者的康复进程和治疗效果。通过营养 评估，医生可以了解患者的营养状况，制定合适的营养支 持方案，从而减少并发症的发生。
良好的营养状况有助于提高患者的免疫力和抵抗力，从而 减少感染等并发症的发生。同时，合理的营养支持方案还 能够改善患者的肠道功能，预防肠道菌群失调等并发症的 发生。
肠内营养支持是首选方式，因为它可以提供与生理状态 更接近的营养来源，同时也有助于维持肠道功能和减少 感染风险。
营养支持过程中应密切监测患者的营养状况和代谢变化 ，及时调整营养方案。
案例二：重症肺炎患者的营养支持
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总结词：重症肺炎患者常常出现严重的代谢紊乱和营养不 足，营养支持有助于改善患者的免疫功能和促进康复。
危重病人常常需要依靠呼吸机等设备来维持呼吸功能，而良 好的营养状况有助于提高患者的呼吸肌力量和耐力，从而更 好地适应呼吸机治疗。
促进康复
营养状况良好的患者能够更好地抵抗感染和疾病，从而加速康复进程。通过营养 评估，医生可以了解患者的营养需求，制定个性化的营养支持方案，以满足患者 的康复需求。
营养状况良好的患者能够更好地适应手术和药物治疗，从而提高治疗效果，加速 康复进程。
提高ICU患者的营养支持与食物摄入
提高ICU患者的营养支持与食物摄入ICU（重症监护室）患者在恢复健康的过程中，充足的营养支持和适当的食物摄入发挥着至关重要的作用。
本文将探讨提高ICU患者营养支持与食物摄入的重要性，并介绍一些有效的方法和注意事项。
一、营养支持的重要性在ICU期间，患者的新陈代谢速率增加，身体应对应激和炎症反应的能力下降，致使营养需求明显增加。
适当的营养支持能够促进病人康复，改善免疫功能，减少并发症的发生率。
1. 维持正氮平衡：提供足够的蛋白质摄入有助于维持患者的氮平衡，降低机体负担，促进康复。
2. 改善免疫功能：适当的营养支持可以提高患者的免疫功能，增加机体抵抗力，减少感染的风险。
3. 保护肠道黏膜：ICU患者常因应激反应而导致肠道黏膜屏障功能受损，适当的营养支持能够减少肠道功能紊乱和感染的发生。
二、提高ICU患者营养支持的策略为了满足ICU患者的营养需求，下面介绍一些有效的策略。
1. 制定个体化的营养方案：根据患者的实际状况、病情和生理需求，制定个体化的营养方案。
包括蛋白质、能量、维生素、矿物质等的摄入量和比例。
2. 提供充足的能量摄入：患者的能量需求通常比正常人高，应根据患者的代谢状况和能量消耗情况，提供充足的能量供给。
常见的能量来源包括碳水化合物、脂肪和蛋白质等。
3. 平衡饮食结构：合理安排患者的食物组成，保证蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例均衡。
多种维生素和矿物质的补充也是必要的。
4. 采用适当的途径和方法：根据患者的实际情况，选择合适的途径和方法进行营养支持。
如通过口服、鼻饲、胃肠道营养管或静脉营养等途径，采用液体饮食、流质饮食或切碎饮食等方法。
5. 密切监测患者的营养状况：进行定期的营养评估，包括体重、体质指数、蛋白质和能量平衡等，以及定期监测相关的生化指标，如血清白蛋白、前白蛋白等。
三、注意事项在提高ICU患者的营养支持与食物摄入过程中，还需要注意以下事项。
1. 避免过度营养支持：过度的能量和蛋白质摄入可能导致肝脏和肾脏的负担加重，应根据患者的实际状况和需要进行合理的调整。
危重病人营养支持及护理查房
危重病人营养支持及护理查房随着现代医学的发展和人们对健康意识的增强，危重病人营养支持和护理也越来越受到重视。
本文将从危重病人的营养需求、营养支持的方法和护理措施等方面进行探讨。
一、危重病人的营养需求危重病人由于疾病的严重性和身体状况的下降，其营养需求往往明显增加。
而危重病人的营养不良可能导致疾病的恶化和病情的延长。
因此，危重病人的营养需求应得到足够的关注。
1.能量需求：危重病人的能量需求通常比正常人要高。
能量不足可能导致身体消耗过大，使病人更加虚弱。
因此，需要根据病人的具体情况制定合理的能量摄入量。
2.蛋白质需求：蛋白质是人体的基本组成部分，对病人的康复非常重要。
危重病人的蛋白质需求也比正常人要高一些，因为疾病状态下人体对蛋白质的分解增加，以满足对能量的需求。
3.维生素和微量元素需求：危重病人的维生素和微量元素需求同样重要。
这些营养素在调节免疫系统、促进组织修复和代谢等方面都起到重要作用。
二、危重病人营养支持的方法在满足危重病人的营养需求时，有几种营养支持的方法可供选择。
1.口服摄入：如果病人的消化道功能较好，可以通过口服摄入各种营养品来满足其营养需求。
这种方式方便快捷，并且有利于病人的消化吸收。
2.肠内营养：对于无法通过口服摄入足够营养的病人，可以通过肠内营养来提供营养。
肠内营养可以通过肠鼻或经腹壁插入导管的方式进行。
3.静脉营养：在无法通过肠道摄入营养的情况下，可以通过静脉输液的方式提供营养。
这种方式适用于胃肠功能严重受损或无法耐受肠内营养的病人。
三、危重病人营养支持的护理措施危重病人的营养支持需要护士和医生的共同努力，在具体操作中有一些护理措施需要注意。
1.合理选择营养支持方式：根据病人的具体情况，确定合适的营养支持方式，并根据病人的病情和营养状态进行动态调整。
2.避免并发症：营养支持过程中可能会出现一些并发症，如感染、胃肠反应等。
护士需要密切观察病人的病情变化，及时发现并处理这些并发症。
重症患者营养支持
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
危重病人营养支持
组成“另一个你”的细菌的数 量，比组成“你”的细胞数量， 还要多！
2021/10/10
35
肠道菌群都能干些什么？
帮你吃饭：肠道的帮手—共生菌群。擅长分解复杂纤维和 多糖，把得到的葡萄糖、维生素、脂肪、微量元素，作为 房租交给肠道
保护你的健康：大量的菌群黏附在肠壁上，为肠道穿上了 一层天然的盔甲；共生菌群会与肠道的免疫系统形成互动， 应对致病微生物的“反导系统”。
2021/10/10
14
低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。
2021/10/10
23
蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失
如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
2021/10/10
24
脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
2021/10/10
11
病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，
垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。
危重病人营养支持
危重病人常出现胃肠道功能障碍，如恶心、呕吐、腹泻等。为预防这些并发症，应选择合 适的营养素和配方，调整输注速度和剂量，并给予胃肠道保护药物。
感染并发症
营养支持可能增加感染的风险，因此应严格执行无菌操作规范，定期更换输液管道和接口 ，保持皮肤清洁干燥，并密切观察感染迹象。
代谢并发症
长期营养支持可能导致代谢异常，如高血糖、高血脂等。为预防这些并发症，应定期监测 血糖、血脂等代谢指标，并根据结果调整营养液配方和剂量。同时，鼓励患者进行适当的 运动锻炼，以促进代谢功能的恢复。
病人进行快速、准确的营养风险 筛查。
筛查时机
在病人入院24小时内完成营养风险 筛查，以及在病情变化时重新评估 。
筛查内容
包括病人的年龄、BMI、疾病状况 、饮食摄入情况、胃肠道功能等。
营养状况评价方法
人体测量
膳食调查
通过测量病人的身高、体重、皮褶厚 度等指标，评估病人的营养状况。
了解病人过去24小时的饮食摄入情况 ，包括食物种类、摄入量等，评估病 人的能量和营养素摄入是否充足。
谷氨酰胺是体内重要的免疫营养素，危重病人免 疫功能受损时，可补充谷氨酰胺以提高免疫力。
精氨酸补充
精氨酸具有促进免疫细胞增殖和活化的作用，适 量补充精氨酸有助于改善危重病人的免疫功能。
3
核苷酸和锌的补充
核苷酸和锌是维持免疫系统正常功能的重要营养 素，危重病人可适量补充含核苷酸和锌的营养制 剂。
胃肠道功能障碍的营养支持
血清蛋白
营养支持后，危重病人的血清蛋白水平应有所提 高，反映蛋白质合成增加。
免疫功能
营养支持可以增强危重病人的免疫功能，提高抵 抗力。
调整营养支持方案
营养需求评估
危重患者的营养支持
疾病专 用氨基酸
肾病（18AA-N ）、肝病（3AA，6AA， 20AA）、小儿（18AA-I, 18AA-II ）、烧 伤（18-B）等。
复方氨基酸注射液
如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平 衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。
混合液中必须含有8种必需氨基酸 各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型
•第1天: 1000-1500 ml水+ 500 ml肠内营养 (50-100ml/小时) •第2天: 1000-1500 ml水+ 1000 ml 肠内营养 (100-150ml/小时) •第3天: 1000-1500 ml水+ 1500 ml 肠内营养(>150ml/小时)
建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式
危重病人营养支持的重要性
1. 降低死亡率
2. 控制血糖 减少并发症
3. 减少机械 通气时间 ICU时间
4. 促进组织 修复
5. 预防MODS 及SESIS
Ø 营养不良及导致的感染增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因
Ø严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失0.5-1.0kg/d, 营养不良是重症患者普遍 存在的现象
任何情况下:不要用小注射器（2ml or 5ml）来清洗管腔（避免压力过大 管腔破裂）
不要使用导丝
问题不能解决: 更换管道
肠外营养液基本组成
氨基酸注射液 脂肪乳剂 葡萄糖 电解质、维生素、微量元素和胰岛素
糖
人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为 6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡 萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。
危重病人的营养支持
危重病人的营养支持营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。
在身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素的消耗与补充自然地维持在平衡状态。
在重危病人，这些营养素全部或其中一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要增加而有不平衡状态时，机体即有失常的现象。
重危病人机体应激时会出现神经内分泌功能、细胞因子产生和代谢的改变，可有代谢亢进，蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。
因此，营养支持是重危病人治疗措施中的一部分，仅只是在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下使用的营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径也有所不同。
重危病人营养支持的基本思路是按以下几个方面进行决策，即解决为什么要营养支持（Why ?），什么时候开始营养支持(When )? 营养支持的途径是什么（How）? 给什么营养物质（What ）?给多少营养物质（How much?）,以及营养支持持续的时间（How l ong ）等问题。
也可将这一原则归纳为3W和3H原则。
在管理重危病人时如能按这一原则进行处理，再加上积极的监测多能防止营养不良及营养不良有关并发症的发生。
第一节营养支持的目的与时机(Purpose and Opportunity of Nutrition Support )重危病人营养不良的发生十分普遍，防止和纠正营养不良的发生是改善病人预后、降低并发症的发生率和死亡率的重要措施之一。
可以从以下几个方面考虑营养的适应证，即：（1）病前营养状态（健康或其他）；（2）营养状态；（3）病人的年龄；（4）饥饿持续的时间（5）应激的程度；（6）恢复正常饮食的可能性与时间；（7）体重丢失超过10%；（8）血浆白蛋白水平低于3.0g/L。
具体指征可归纳如表2-1。
表2-1 营养支持的适应证1、有营养不良的证据A、体重小于通常体重的80%超过理想体重20%体重丢失>10%B、白蛋白2.8-3.5 g/L=轻度营养不良2.1-2.7 g/L=中度营养不良<2.1 g/L=重度营养不良C、肌酐身高指数（CHI）60%-80%=中度营养不良<60%=严重营养不良D、总淋巴细胞计数(1.2-2.0)×106/L =轻度营养不良(0.8-1.199)×106/L=中度营养不良<8×105/L=重度营养不良E、皮肤变态反应直径<5mm2、5-7d 以上无营养物质摄入3、疾病持续时间估计会超过10d第二节营养支持的途径：肠内营养（The Pathway of Nutrition Support :Enteral Nutrition）在选择营养支持途径时，一个基本原则就是如果肠道有功能就应使用肠道进行营养支持。
危重病人的营养支持
胃肠道内营养（EN 胃肠道内营养（EN )
⑤要素饮食：是当前发展较快的肠内营 要素饮食： 养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微 由蛋白质、脂肪、碳水化合物、 量元素、维生素和电解质等合理配制， 量元素、维生素和电解质等合理配制， 在质和量方面均可满足机体需要， 在质和量方面均可满足机体需要，称为 “全肠内营养”（TEN），与“全肠外营 全肠内营养” TEN） 养”（TPN）构成营养支持的两大系统。 TPN）构成营养支持的两大系统。
腹部大手术时， 腹部大手术时，建议作空肠造瘘或行鼻 空肠管进行早期肠内营养。 空肠管进行早期肠内营养。 肠内饮食程序遵循由少到多、由稀到稠、 肠内饮食程序遵循由少到多、由稀到稠、 由少到多 由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式。 由少量多餐逐步过渡到正常饮食方式。 方式
最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（ 最好方式是利用口腔嚼咀，如果困难（如 口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行 口咽部手术或昏迷病人），则置鼻胃管行 ）， 鼻饲饮食。长期昏迷病人，鼻饲饮食易造 鼻饲饮食。长期昏迷病人， 成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行匀浆饮 成肺部感染，则最好做胃肠造瘘行匀浆饮 食。肠道能利用多少尽量利用多少。 肠道能利用多少尽量利用多少。
胃肠道内营养（EN） 胃肠道内营养（EN）
③管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成， 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪： 其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物 (g)蛋白质 =1： =1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 非蛋白质热量： 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪： 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物 (kcal) =1：2.5:2.5， 整蛋白质配方饮食： =1：2.5:2.5，④整蛋白质配方饮食：实际上 是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便， 很适合胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病 人.
重症患者营养支持
轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存 在急性并发症；肝硬化；COPO； 慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。
中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺 炎；血液系统恶性肿瘤
重 3分 在近一个月neutral体重下降 5%（3个月内＞15%）或者BMI＜ 18.5，一般情况受损或者最近一周 内饮食减少到正常需求的0~25%
术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生， 亦应进行评分。
• 2011年，首次提出了专门针对重症患者的 营养获益评估—NUTRIC评分。
• 有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了 改良的NUTRIC评分
变量 年龄
APACHE II
SOFA 并存疾病数量 入ICU天数 IL-6*
改良NUTRIC评分
• 2.重症病人的营养支持应尽早开始。 • 3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 • 4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采
用肠内营养支持。 • 5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外
营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。
• 6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？ • 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接
• 注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。
•
2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养
支持计划来预防营养不良的发生。
营养评估终评（NRS-2002)
营养状态受损
疾病严重度
无 0分 正常状态
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近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院 重症病人营养不良的发生比率却未见下降。其原 因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得 重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时 的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的 病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨 碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长期的基 础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许 多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。因 此，临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要 组成部分，应该得到足够的重视。
肠内营养支持（EN）
• • • • 肠内营养应用指征 肠内营养途径选择与营养管放置 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 常用肠内营养制剂选择
一、肠内营养应用指征
• 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能 经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给 予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才 考虑肠外营养。 • 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48 小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内 营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 • 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早 开始肠内营养（B级）
三、肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估
• 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃） 时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级） • 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测 胃内残留量。（E级） • 在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠 内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留 >200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠 内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵 控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹 加温器，有助于病人肠内营养的耐受。
【肠内营养的禁忌症】 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠 内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运 恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或 腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内 压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的 发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化， 因此，在这些情况下避免使用肠内营养。 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善 的病人，建议暂时停用肠内营养。
• 脂肪乳剂：推荐意见3：脂肪补充量一般为 非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达 1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调 整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）长 链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳 剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静 脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。关于脂肪 乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指 出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀 速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时 间应>12小时。
• 氨基酸/蛋白质：推荐意见4：重症病人肠外 营养时蛋白质供给量一般为1.21.5g/kg•day，约相当于氮0.200.25g/kg· day；热氮比100－150kcal:1gN。 （B级）高龄及肾功能异常者可参照血清 BUN及BCr变化。重症病人营养支持时的热 氮比可降至150~100kcal:1gN。
三、肠外营养支持途径与选择原则
• 经中心静脉和经外周静脉营养支持 • 如提供完整充分营养供给，ICU病人多选择经中 心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部 分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径 。 • 经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、 经股静脉和经外周中心静脉导管途径。 • 推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下 静脉置管途径（B级）
肠外营养支持（PN）
• • • 应用指征； 经肠外补充的主要营养素及其应用原则； 肠外营养支持途径和选择原则。
一、PN指征
• 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人， 应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 • 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病 人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支 持方式，目的在于支持肠功能。 • 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则 应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）
• 重症医学是对住院病人发生的危及器官功 能和生命的急性病理生理变化进行全方位 支持和综合治疗的学科。在重症医学的综 合治疗中，关键是保护和改善全身与各器 官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即： 灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与 改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代 谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支 持是重要的手段。
组件膳 低糖高脂配 方 高能配方 膳食纤维配 方 双糖 双糖 双糖 完整蛋白 完整蛋白 完整蛋白 植物油 植物油 植物油
脂肪提供50％以上 热卡 热卡密度高 添加膳食纤维
不同危重症的代谢特点与营养支持原则
• • • • • • • sepsis/MODS病人的营养支持 创伤病人的营养支持 急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 心功能不全病人的营养支持
危重病人营养支持指南
王燕
危重症与营养支持
– – – – – 营养支持概念的发展 危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则
一、营养支持概念的发展
现代重症医学与临床营养支持理论和技术 的发展几乎是同步的，都已经历了约半个 世纪的历史。数十年来大量强有力的证据 表明，住院病人中存在着普遍的营养不良； 而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不 良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显 著增加了平均住院时间和医疗费用的支出； 而早期适当的营养支持治疗，则可显著地 降低上述时间与费用。
三、危重病人营养支持原则推荐级 别与研究文献的Delphi分级.doc
• 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营 养不良，需要给予营养支持。（C级） • 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开 始。（B级） • 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到 考虑受损器官的耐受能力。（E级）营养支 持.doc
• 水、电解质：营养液的容量应根据病情及 每个病人具体需要，综合考虑每日液体平 衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调 整。CRRT时水、电解质等丢失量较大，应 注意监测血电解质。每日常规所需要的电 解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。 营养支持时应经常监测。
• 维生素与微量元素：推荐意见5: 维生素与 微量元素应作为重症病人营养支持的组成 成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增 加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。 （B级）
• （3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜 引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了 鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置 营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃 排空良好的重症病人。 • （4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下 行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段， 可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点 除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与 误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适 合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十 二指肠减压的重症病人。 • 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的 重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）
四、营养支持途径与选择原则
• 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 （B级） • 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用 或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应 用肠内营养（PN，PN＋EN）。
五、危重病人能量补充原则
• 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持 应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；目的在于：避免营养支持 相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、 淤胆与脂肪沉积等。供给量超过机体代谢 负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需 要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。 （C级）
二、肠内营养途径选择与营养管放置
• （1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常， 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服 饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是 返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发 生率增加。 • （2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管 通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与 误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐 受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营 养液的渗透压不宜过高。
• 推荐意见：严重Sepsis病人，应避免应用富含 精氨酸的免疫营养制剂（C级） 。 • 一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示， 严重sepsis的病人入ICU后48小时内实施免疫增 强型肠内营养（添加精氨酸、VitE、β-胡萝卜素、 锌、-3脂肪酸）治疗，其ICU内的死亡率高于对 照组（普通静脉营养）。 • 支链氨基酸有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解 的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主 要由支链氨基酸提供，因此补充支链氨基酸有重 要的意义。
一、Sepsis和MODS病人的营养支持
• 代谢特点：Sepsis病人处于高代谢状态，且代谢 途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠 分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅 最大，可在短期内导致蛋白-能量营养不良 （protein-energy malnutrition）。 • 推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切 监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热 卡：氮比可进一步降低至80～130kcal: 1gN（D 级）。
二、创伤病人的营养支持
• 推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃 肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级） • 严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营 养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义 和重要性。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营 养显著降低烧伤病人肺部感染的发生率。一项对 比全肠内营养（TEN）和肠内、肠外联合营养 （PN＋EN）的随机临床研究证明，后者（PN＋ EN组）的死亡率明显高于TEN组病人，全肠内营 养的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更 多的热卡。