老年nsteacs患者治疗策略0315final ppt课件
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NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗ppt课件
0.2
O’Donoghue: JAMA 300:71, 2008
0.5
Favors invasive
1
2
Favors conservative
5
CP1333507-5 9
RITA-3 : 5年随访结果
（48小时内）早期介入策略有获益趋势
Death OR 0.76 (0.58-1.00) P = 0.054
The higher the risk, the higher the (absolute) benefit of a more aggressive treatment
有效的分类
转运到三级医院
早期危险分层
早期血管重建
强化药物治疗的选择
与患者及家属的沟通
15
NSTE-ACS: 早期介入策略
风险
• Death • MI • Stroke • Vascular access
2
急性冠脉综合症的诊断
可能性低
1. 临床表现
可能性高
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
6
急性冠脉综合症的治疗
早期介入治疗 Conservative
ischemia guided strategy
7
NSTE-ACS预后风险大 30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者
回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告 心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。
STE-ACS的抗栓治疗进展 ppt课件
课件
49
UA/NSTEMI patients
Medical treatment
Conservative
Early intervention Angiography
Medical treatment
Angiography/ PCI/CABG
Medical treatment
PCI/CABG
课件
52
Study Design
53
Benefit of Intervention
Conservative (n=915) Intervention (n=895)
Death/MI/RA at 4 months
18.4 0.59 (0.480.72) <0.001 3.6 0.70 (0.471.04) 0.08 2.2 1.17 (0.751.82) 0.49
课件
11
1. Sabatine MS et al. New Engl J Med 2005
30天的临床事件
15
安慰剂 氯吡格雷
20%*
p=0.026
临床终点的发生率 (%)
10
5
0
0
5
10
15
Time (days)
20
25
30
*CV 死亡、MI 再发缺血导致急诊血管重建术的风险比
课件
Sabatine MS et al. New Engl J Med 2005;352:1179-1189
12
安全性
氯吡格雷 (n=1733) 主要出血性终点（%） TIMI 严重出血 安慰剂 (n=1719) p值
0.17 0.18 0.38
33 (1.9 27 (1.6) 59 (3.4)
nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
我国NSTEACS指南解读课件
推荐
建议进行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的检测并在60min 内获得结果
推荐等级 证据级别
I
A
仅供医疗专业人士使用
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南推荐hs-cTn 0h/3h 快速诊断和排除流程
• 如可检测hs-cTn，建议在0和3h实施快速诊断和排除方案（I,B）
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
仅供医疗专业人士使用
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• 更贴近我国国情及临床实践
仅供医疗专业人士使用
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指南重要更新内容
• NSTE-ACS：早期诊断，风险评估 • 介入策略：
⏤ 细化危险分层，高风险患者尽早手术 ⏤ PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸
• 药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀
• 如果hs-cTn浓度极低（数值A）或基线水平偏低（数值B）且1h内检测值变化很小（数值C）可 排除NSTEMI
• 如就诊时hs-cTn中等程度升高（数值D）或在最初1h内hs-cTn值有明显变化（数值E），则诊 断NSTEMI可能性大
• 如 hs-cTn不在上述数值范围内，需Байду номын сангаас察患者病情变化并再次复查hs-cTn
推荐级别
I I IIa
ACS诊断和治疗ppt课件
• 30天病死率从CCU前期的30％CCU期的15％ 再灌注时期的5％。
31
AMI的治疗原则
• 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 • 维持血液动力学稳定 • 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 • 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌
32
AMI的治疗流程
• 一般治疗：CCU、镇痛、吸氧； • 再灌注治疗 溶栓（IV）-- r-tPA
39
常用溶栓药物及剂量
• ＳＫ：150万U 0.5~1小时静滴 • ＵＫ：2.2万U/kg 30min静滴 • t-PA(r-tPA): 8mg 静推
42mg 静滴/90分钟
40
冠脉再通的判断
• 胸痛明显减轻或缓解； • ECG上抬的ST段在2h内回复50％以上； • 出现再灌注心律失常（PVCs,加速性室性自主心律，
－ 原则：降低心肌耗氧量＋增加冠脉供血+稳定斑块 － 心肌耗氧量的决定因素：
HRSBp 心肌收缩力 室壁张力
26
劳力型心绞痛
• 重要是：使心肌耗氧量 使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力
• 用药：硝酸酯＋-受体阻滞剂 • 目标：HR控制在60次/min左右，
血压控制在110/70mmHg左右。
• 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依 赖酶学的支持来确诊。
29
AMI的特殊表现
• 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿（大缺血，小梗 死）
• 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、 HR30－40bpm
• 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP 、HR • 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓
• 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； • 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； • 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； • 降低住院病死率，并改善长期预后； • 是ST段抬高AMI最重要的急救措施，而且开始越早越好； • 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入； • CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，
31
AMI的治疗原则
• 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 • 维持血液动力学稳定 • 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 • 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌
32
AMI的治疗流程
• 一般治疗：CCU、镇痛、吸氧； • 再灌注治疗 溶栓（IV）-- r-tPA
39
常用溶栓药物及剂量
• ＳＫ：150万U 0.5~1小时静滴 • ＵＫ：2.2万U/kg 30min静滴 • t-PA(r-tPA): 8mg 静推
42mg 静滴/90分钟
40
冠脉再通的判断
• 胸痛明显减轻或缓解； • ECG上抬的ST段在2h内回复50％以上； • 出现再灌注心律失常（PVCs,加速性室性自主心律，
－ 原则：降低心肌耗氧量＋增加冠脉供血+稳定斑块 － 心肌耗氧量的决定因素：
HRSBp 心肌收缩力 室壁张力
26
劳力型心绞痛
• 重要是：使心肌耗氧量 使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力
• 用药：硝酸酯＋-受体阻滞剂 • 目标：HR控制在60次/min左右，
血压控制在110/70mmHg左右。
• 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依 赖酶学的支持来确诊。
29
AMI的特殊表现
• 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿（大缺血，小梗 死）
• 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、 HR30－40bpm
• 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP 、HR • 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓
• 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； • 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； • 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； • 降低住院病死率，并改善长期预后； • 是ST段抬高AMI最重要的急救措施，而且开始越早越好； • 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入； • CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，
老年ACSppt课件
STEMI
NSTEMI
UA
老龄是心血管病的独立危险因子
美国 第一次心脏事件发作平均年龄： 男：65.8岁 60%的AMI患者年龄>75岁 女：70.4岁 我国 OASIS和CREATE研究显示 STEMI患者平均年龄为63岁 NSTEMI患者平均年龄62岁
老年ACS的特点
症状经常不典型 心电图经常不能诊断 从发病至就诊间隔长，错过最佳干预时机 从发病到治疗的时间较长：目前即使在较 年轻的患者中，也远远不及理想目标，而 在老年患者中，治疗时间更加延迟
Framingham研究
无症状性心梗和心梗误诊在老人中常见： 整个人群 25% 老老年 60% 胸痛 <65岁 96.3% >85岁 56.8% AMI时心电图ST段抬高 <65岁 89.9% >85岁 69.9% 老年ACS常存在伴发疾病
老年患者冠脉病变的特点
多支血管病变 病变程度严重 复杂病变多：弥漫病变、钙化病变、迂曲 慢性闭塞病变多，部分患者已存在侧枝循 环
肝素和低分子肝素
ACC/AHA和ESC指南均建议：在使用阿司匹 林的同时，加用抗凝治疗，且不必根据年 龄而调整剂量。 FRAXIS研究：普通肝素和低分子肝素钙在 不同年龄的有效性没有区别。 ESSENCE研究：>65岁患者使用诺肝素较年 轻人有更大益处。
肝素和低分子肝素
普通肝素剂量应根据体重进行调节，老年 身体组织成分和蛋白质水平的改变往往造 成肝素用量的过度，有较多的肝素相关的 出血 LMWH剂量应根据肾功能调节，老年人肾功 能减退，经肾脏清楚的抗凝因子减少，其 活性增加，可使LMWH的作用增强，应根据 肾功能调节老年人的药物剂量。
NSTEACS的规范化抗凝治疗课件
(中国急性冠脉综合征临床路径研究)
2823 ACS患者
34%
967 PCI
3%
81 CABG
63%
1775 药物治疗
44%
764 PCI
3级医院
1731 ACS患者
4%
68 CABG
52%
899 药物治疗
19%
203 PCI
2级医院
1092 ACS患者
1%
13 CABG
80%
876 药物治疗
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
restore flow in the occluded epicardial infarct-related
artery. ACS patients presenting without ST-segment
elevation are not candidates for pharmacological
不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础
血栓 (thrombus)
lipid corliepi(d脂c质or核e )
抗凝防栓是治疗所有ACS的必然措施
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
NSTEMI危险性并不低于STEMI
UA/STEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率相似
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
2007第八版
The ACS spectrum concept, organized around a common pathophysiological substrate, furnishes a useful framework for developing therapeutic
2823 ACS患者
34%
967 PCI
3%
81 CABG
63%
1775 药物治疗
44%
764 PCI
3级医院
1731 ACS患者
4%
68 CABG
52%
899 药物治疗
19%
203 PCI
2级医院
1092 ACS患者
1%
13 CABG
80%
876 药物治疗
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
restore flow in the occluded epicardial infarct-related
artery. ACS patients presenting without ST-segment
elevation are not candidates for pharmacological
不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础
血栓 (thrombus)
lipid corliepi(d脂c质or核e )
抗凝防栓是治疗所有ACS的必然措施
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NSTEMI危险性并不低于STEMI
UA/STEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率相似
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2007第八版
The ACS spectrum concept, organized around a common pathophysiological substrate, furnishes a useful framework for developing therapeutic
ACS的药物治疗演示精品PPT课件
常用的药物包括水蛭素、重组水蛭素（来匹卢丁）、 水蛭素衍生物（比伐卢丁）和合成的凝血酶抑制剂 （阿加曲班）。
比伐卢丁已经作为ACS的一线抗凝药物，对于未接受
辅助性GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的PCI患者，该药是比 肝素更好的选择。
三 抗血小板治疗
第一代 第二代 第三代 其他
阿司匹林 塞氯匹定、氯比格雷 阿昔单抗、替罗非班
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
氯吡格雷
血小板膜上存在与ADP结合的ADP 受体( P2 Y12受 体) 。ADP 与P2 Y12受体结合可诱导血小板膜。GP Ⅱb/ Ⅲa 受体和纤维蛋白原结合部位暴露,使纤维 蛋白原与GP Ⅱb/ Ⅲa 受体结并发发生血小板聚集。 噻氯匹啶、氯吡格雷不可逆地抑制ADP 与P2 Y12受 体结合,从而阻止纤维蛋白原与GP Ⅱb/ Ⅲa 受体结 合,减少了血小板的聚集。
一 抗缺血治疗
3 钙离子拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠
状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔
硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与 β-受体阻滞剂合用。 适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固 性缺血者。
阿司匹林
阿司匹林服用后30 min～40 min 血浆峰值即可出现, 服药1 h 出现抑制血小板聚集作用,生物利用度为40 %～50 %。但肠溶片血浆峰值于服药后(3～4) h 出 现。阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系.
急性冠脉综合征病人均应长期服用,在急性期为 (150～300) mg/ d ,3 d 后改为(50～150) mg/d。
与UFH和LMWH不同，磺达肝癸钠不与血小板结合，不 能抑制血小板的聚集，也不与血小板因子4相互作用， 临床罕有HIT发生。体外试验显示，即使在很高的药 物浓度下，也不会活化血小板，而UFH和LMWH在临床 治疗浓度下可激活血小板。
比伐卢丁已经作为ACS的一线抗凝药物，对于未接受
辅助性GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的PCI患者，该药是比 肝素更好的选择。
三 抗血小板治疗
第一代 第二代 第三代 其他
阿司匹林 塞氯匹定、氯比格雷 阿昔单抗、替罗非班
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
氯吡格雷
血小板膜上存在与ADP结合的ADP 受体( P2 Y12受 体) 。ADP 与P2 Y12受体结合可诱导血小板膜。GP Ⅱb/ Ⅲa 受体和纤维蛋白原结合部位暴露,使纤维 蛋白原与GP Ⅱb/ Ⅲa 受体结并发发生血小板聚集。 噻氯匹啶、氯吡格雷不可逆地抑制ADP 与P2 Y12受 体结合,从而阻止纤维蛋白原与GP Ⅱb/ Ⅲa 受体结 合,减少了血小板的聚集。
一 抗缺血治疗
3 钙离子拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠
状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔
硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与 β-受体阻滞剂合用。 适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固 性缺血者。
阿司匹林
阿司匹林服用后30 min～40 min 血浆峰值即可出现, 服药1 h 出现抑制血小板聚集作用,生物利用度为40 %～50 %。但肠溶片血浆峰值于服药后(3～4) h 出 现。阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系.
急性冠脉综合征病人均应长期服用,在急性期为 (150～300) mg/ d ,3 d 后改为(50～150) mg/d。
与UFH和LMWH不同，磺达肝癸钠不与血小板结合，不 能抑制血小板的聚集，也不与血小板因子4相互作用， 临床罕有HIT发生。体外试验显示，即使在很高的药 物浓度下，也不会活化血小板，而UFH和LMWH在临床 治疗浓度下可激活血小板。
ACS特殊人群抗血小板治疗我国专家建议培训课件
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三、合用口处服，抗请联凝系药网站患或本者人的删除抗。血小板治疗
• 建议：
• 1. 低出血风险（HAS-BLED 评分≤2 分）的ACS合并房颤患者 ，不论支架的类型，起始NOAC或华法林+阿司匹林及氯吡格 雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯 吡格雷治疗至12个月。
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一、处高，请龄联的系网抗站或血本小人删板除治。 疗
建议：
• 对于年龄≥75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础 上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。
• 用法：75 mg、1次/d，如此次发病前未用此药，建 议予负荷量300 mg。建议DAPT疗程为12个月，可 根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
• 3.替格瑞洛：由于PLATO 研究排除了溶栓的患者，故目前并无替格瑞洛应用于溶栓患者 的疗效和安全性证据，即将公布的TREAT研究可能会提供更多证据。
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二、溶栓治疗患者的抗血小板治疗
• 建议：
• 1. STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（ DAPT）：阿司匹林负荷量200~300 mg（嚼服）， 随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg负荷 剂量（>75岁者不予负荷剂量），随后75 mg/d，持 续治疗至少12个月。
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二、溶栓处治，请疗联系患网者站或的本抗人删血除。小板治疗
•经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的应用越来越广泛，但在我国静脉溶栓 仍然是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法。 •溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多， 促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具 有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。 •据文献报道，溶栓治疗后仍有15%～20%的患者复发心肌缺血或冠 状动脉再闭塞。 •因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着 十分重要的作用。 •此外，溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%～5%，所以 在选择溶栓辅助抗血小板药物时应充分权衡出血和缺血风险。
ACS患者患教课件PPT参考幻灯片
• 尽量到前期住院的医院或负责的医生处复发，如果医院有专门的冠心 病随访门诊，也可以去那里复查
13
2020/3/26
需要定期复查些什么？
ห้องสมุดไป่ตู้14
2020/3/26
为什么介入术后6个月要复查冠脉造影？
• ACS患者置入支架后会发生支架内再狭窄，多发生在术后6个月，因 此患者应在术后6个月左右复查冠脉造影
不宜超过20min • 避免屏气或过度用力，避免便秘 • 谨防缺氧，主要定时喝水
反复发作会产生哪些危害？
再发心梗、 缺血事件
生活质量下降 复
重复PCI 发
死亡
再次住院
4
2020/3/26
ACS患者即使在出院后亦不可放松警惕
ACS患者出院后6个月
5例患者中有1例因心脏病住院
20例患者中有1例死亡
5
Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004; 93(3):288-293.
• 无论病情稳定与否，出院后需定期复查 – 通过定期复查，医生能及时了解患者病情的变化和治疗疗效，从 而根据患者的个体情况进行专业指导，并调整用药种类和药量 – 如果病情加重或复发，可以尽早发现和处理，以免延误病情，导 致不良后果
12
2020/3/26
何时何地进行复查？
• 术后一个月、三个月、六个月、一年按时复查。术后一年以上每半年 或者一年复查一次
3. 4.
J中n华eid医H学1, 0e会t 心al.血C管irc病ula分tio会n，20中1华2; 心12血6(管7)病:87杂5-志91编0.辑委员会.
中华心血管病杂志
2012;
40(5):353-367.
5. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):2999-3054.
13
2020/3/26
需要定期复查些什么？
ห้องสมุดไป่ตู้14
2020/3/26
为什么介入术后6个月要复查冠脉造影？
• ACS患者置入支架后会发生支架内再狭窄，多发生在术后6个月，因 此患者应在术后6个月左右复查冠脉造影
不宜超过20min • 避免屏气或过度用力，避免便秘 • 谨防缺氧，主要定时喝水
反复发作会产生哪些危害？
再发心梗、 缺血事件
生活质量下降 复
重复PCI 发
死亡
再次住院
4
2020/3/26
ACS患者即使在出院后亦不可放松警惕
ACS患者出院后6个月
5例患者中有1例因心脏病住院
20例患者中有1例死亡
5
Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004; 93(3):288-293.
• 无论病情稳定与否，出院后需定期复查 – 通过定期复查，医生能及时了解患者病情的变化和治疗疗效，从 而根据患者的个体情况进行专业指导，并调整用药种类和药量 – 如果病情加重或复发，可以尽早发现和处理，以免延误病情，导 致不良后果
12
2020/3/26
何时何地进行复查？
• 术后一个月、三个月、六个月、一年按时复查。术后一年以上每半年 或者一年复查一次
3. 4.
J中n华eid医H学1, 0e会t 心al.血C管irc病ula分tio会n，20中1华2; 心12血6(管7)病:87杂5-志91编0.辑委员会.
中华心血管病杂志
2012;
40(5):353-367.
5. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):2999-3054.
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