鱼骨图基础护理不到位第四季度PPT课件

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鱼骨图(护理) ppt课件

缺乏交流馈
培训力度不够
方法管理者
培训力度不够意识不够源自要因分析（因果图）环境
无专用化疗药配置室
人员走动多
人
对防护意识工作忙重视不够
自我防护意识差
嘈杂嘈杂
传呼铃吵玻璃瓶装药有压力宣教重视不够玻璃安瓿瓶颈的药液未弹下
高年资护士学历层次低
专业知识不足
新护士多
满影意响因护素士不
包装数量不够醒目或缺少标示表示要因
设备
五、原因型要因图
人
未做到百分百消毒隔离规范操熟练度参作差不齐
动态窗口表情不热情
跳号
仪器
语音提示器预置语言少 HIS、LIS 反应慢
声音小
显示屏反应慢电子叫号系统为什么门诊窗口满意度不高？
形体
物
病理标签使用不规范病理送检登记本不规范
没有系统培训
拆包装未清点数量流程不完善环境吵杂易碎药品未统计每日拆药量差异大加药方法剥药方式不恰当剥药方式空间布局不合理无单独剥药台
手工剥药损耗原因
方法
环境
要因分析
病人自调滴速
护士
输液速度与记录不相符法律意识淡薄缺乏人性化服务意识不认真核对
病人
知识缺乏
护士未用表调节
意识不够
环境
地方小培训不到位
标示不清楚未做到定时清洁、整理监督力度不够
物品柜杂乱
方法管理者
培训力度不够管理不到位培训力度不够
其它
包装过硬药品原因药品易破碎劳动强度大病区不断增加拆药量大个人状态未提供大包装

护理不良事件鱼骨图ppt模板

目录的泪珠冲破了眼睛的禁锢顺着脸庞滴落下来，我赶紧擦
干了眼泪，调整了状态，走进了寝室装成一副什么都不
知道的样子，可是天知道现在在她们面前笑得那么没心
没肺的人，心里到底C有O多N难T过E ，N 这T 种S 状态一直持续到了
高一的同学到来，因为其中有一个是因病而留级的女生，
01 她破和了我，同和寝我室关。系可稍是好这的种那友个好女的生氛也围转又校没了多，久她就又护又来被到理打我不良事件及安全隐患概述
护理不良事件鱼骨图ppt模板
YOU LOGO HERE
后来闯入她们世界的人。因为我自私，我不愿意把我喜欢的东西分享给其他人，包括她。那既然我的不到她的话，我还不如成就别人。于是，我越来越避讳她们，终于有一天，她们放弃了等我，我很低落，当时没有任何
护理不良一个人在等我，但是这毕竟是我一手造就的，我只能隐
的身边，又企图进入我的世界，只不过她这次退出了。
她成功的抢走了
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 我的好朋友，本使我已经对她没有好印象了。我开始避
讳她，疏远她，她发现我的意图，主动退出，那一刻，
01 我才感受到之前的孤独﹗万事万物，我们终归会一个人，
但是，在黑暗的时候，孤独却是不一样的感悟。孤独是黑暗中的无助，那一次，我读懂了孤独以及你﹗高一状物作文：落叶情丝750字当萧瑟的西风将天空洗涤得愈
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员，加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗，还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员，加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗，还有病人做完治疗后擅自离开病房。

为什么基础护理合格率低原因解析鱼骨图

为什么基础护理合格率低原因解析鱼骨图
膀胱冲管方法不正确为什么基础护理合格率低
人员因素
管理缺乏宣教资料排班不合理
人力资源配置不合理
培训不够
新护士多监管力度不够
未落实奖惩制度
其他因素
交接班不严谨
无家属陪同
基础护理服务物品不全
基础设施差
为圈员圈选要因
护士
技术欠缺
流程不熟悉主动服务意识差
责任心不强不及时查对医嘱
健康宣教不到位
知识缺乏
不宣教护理不到位
气囊生理盐水不够观察不到位
翻身拍背不及时
患者
尿道口松弛
不配合
护士调动频繁
检查不到位
物品放置不规范
未加强培训口头宣教为主
查对不严密
意识不清
躁动
宣教形式单一
培训缺乏系统性
家属
照顾不到位不配合
沟通障碍
沟通欠缺
知识缺乏
不认真陪护更换多人员不足
巡视不到位
工作量大人员不足
不及时更换尿管看服不到口督导不到位
放置时间过长
使用刺激性液体。

护理文书鱼骨图分析法.ppt

反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳」「制度执行不好 → 流程不严格」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。
2．特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3．影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。
操作流程与临床脱节
工作量大未及时审核质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理院感控制急救器材管理护理技术操作
整理杂物放入床头
柜及衣柜患者床下
杂物较多
告知洗手重要性，相互提醒
输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液
治疗班定时进行清洁
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何

护理文书鱼骨图分析法.ppt

二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响
(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。
(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。
是问题的症状；能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点；以团队努力，聚集并攻克复杂难题；辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因；分析导致问题的各原因之间相互的关系；采取补救措施，正确行动。
第二部分：类型、结构
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在架台设湾第一条电报线，成为中国自办电报的开端。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽

护理文书鱼骨图分析法.ppt

护理鱼骨头分析法
xx医院 2016 年 6 月 12 日
目录
鱼骨图的定义、用法鱼骨图的类型、基本结构鱼骨图分析法的步骤鱼骨图的应用案例
第一部分：定义、用法
鱼骨图分析方法定义
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？
为何在那时做？是否在别的时间做更有利？
为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？
为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？
鱼骨图分析法的步骤
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。

鱼骨图(护理)

管
药
要因分析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
工作量请假，休息
关
做检查
对健康教育认识
低健不足生活习惯差异
大没时，调班间护士年资高低参
人力资源
外出
差不齐
的康依从性原宣教差
请假外出理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
因无规范手术须知知价格
晓率电子方面
版不方便
材料事操作
新住宣教时间
易损时院坏纸间身体
质不适
打印不及时
病人作
它用
不适宜
治医嘱病
疗重
未结束
宣教方式不连
缺乏交指导少流反馈灌输多
方式方法
与使病用人专
贯
沟
通业
粗心漏打印
发错科室
打印不够清晰
写错名字
为何补化
验单
没有标本
次数多
送错科室
丢单后补单
方法
人员
超负荷工
工作实习
易损时院坏纸间身体
质不适
打印不及时
病人作
它用
不适宜
治医嘱病
疗重
未结束
宣教方式不连
缺乏交指导少流反馈灌输多
方式方法
与使病用人专
贯
沟
通业
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
缺乏连续性专业术语病人不理解
方法
培训力度不够
护士
缺乏自觉性倒班，时间不确定
沟通能力有限
意识不够培训不到位

护理文书鱼骨图分析法ppt课件

鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。例：「漏入院时间」「填写不完整」「出院漏评估」「漏评估人签字」「学习不足」「注意不足」
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2015年11月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？
是否无其他可做？应该做些什么？
2.WHERE 何地
3.WHEN 何时
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳」「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
护士认知
责任心欠佳对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好流程不严格工作检查不够
入院评估表
漏入院时间出院漏评估
填写不完整漏项漏评估人ห้องสมุดไป่ตู้字
年龄漏岁体温单漏页码转入病人漏血压、体重体温、脉搏未连接

鱼骨图(护理)最新版课件

无生物安全柜
工作忙未用无菌纱布
方法掰安瓿
物品
13
2022/1/11
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
人医
病人风险意识淡薄患者身上管道多
重病人检查前未电话联系
未告知风险
风险意识淡薄
技
检
查
途
路途远
管理不规范
重点药物、高危物品输入执行不规范
2022/1/11
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要因分析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足生活习惯差异
外出
工作量大没时间请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参差不齐
依从性差
请假外出理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方面
电子版
易损坏纸
新住院
宣教时间不适宜
时
缺乏交流反馈
间
指导少灌输多
不方便操作
2022/1/11
质打印不病人作它及时用
材料
身体治医嘱病不适疗重
未
结
宣教
束
方式
事不连贯
方式方法
与使
病用
人沟通
专业
不术
低健
的原因
康宣教知

鱼骨图在护理工作中应用幻灯片课件

绘制鱼骨图
2019/4/14
14
分
制作步骤
析环等）问按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因题（因素）原因将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系 / 分析选取重要因素结检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确构
15
针对问题点，选择层别方法（如人、机、料、法、
把问题写在鱼骨的头上；人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；

把相同的问题分组，在鱼骨上标出；
根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；
拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？
针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；

当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
机械
人力环境
Mother-nature
6M 方法
Methods
Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
2019/4/14
11
鱼骨图的基本结构
人
机料
特性/结果
中间原因法Βιβλιοθήκη 2019/4/14环
测
12
鱼骨图的基本结构
３
２４５
１
６
７
2019/4/14
13
制作步骤
分析问题原因/结构
2019/4/14
制作步骤

确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断 (如……不良)；脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。) 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。分析要点

鱼骨图基础护理不到位第四季度PPT课件

提高配合度有效沟通
病人
告知患者不适时及时告知
人（主观） 2
2021
1
危
重
患
ห้องสมุดไป่ตู้
者
基
础
护
学会如何评估
理加强综合
病人
不能力培训
到护士
位
加强素质培养强化关爱意识
整改意见
事（系统）
合理排班
控制加床、迁床
增加带教时间
定期培训与考核
加强系统化带教
随时抽查绩效挂钩
加强责任心提高自律性能及时发现病情变化
培养学习的自觉性加强对掌握病情重要性的认识
2021
原因分析
事（系统）
现场管理缺陷
电脑不够工作量太大
未随时考核
培训不到位
护理组长检查不到位
带教时间不足
护士
工作经验不足
重要性认识不足
对病人评估不全
对病人观察不够
关爱病人的意识不强
学习自觉性不够
责任心不强
人（主观）
病人对耐受性比较强
病人或家属误导
病人
病情变化突然遵医行为差不配合治疗
危重患者基础护理不到位
人主观病人护士对病人评估不全责任心不强病情变化突然工作经验不足现场管理缺陷护理组长检查不到位电脑不够对病人观察不够重要性认识不足未随时考核学习自觉性不够工作量太大培训不到位带教时间不足关爱病人的意识不强病人对耐受性比较强病人或家属误导事系统遵医行为差不配合治疗原因分析chenli病人护士人主观事系统提高配合度能及时发现病情变化培养学习的自觉性加强责任心提高自律性定期培训与考核告知患者不适时及时告知有效沟通学会如何评估病人加强综合能力培训加强素质培养强化关爱意识随时抽查绩效挂钩控制加床迁床合理排班增加带教时间加强系统化带教加强对掌握病情重要性的认识整改意见

病房管理鱼骨图ppt课件

病房橱柜少床头柜小
病人自理能力差致个人卫生差床单位不整洁
病人及陪人
农村病人多，病陪人素质不高，
东西乱放
病人不能自理，陪人多，配合管理差
可编辑课件PPT
பைடு நூலகம்
因病分房析管
理差的原
2
此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！感谢你的观看！
病人及陪人护理人员医院病房橱柜少床头柜小餐厅供给不足致病人自带物品多责任心不强主动服务意识差农村病人多病陪人素质不高东西乱放病人自理能力差致个人卫生差床单位不整洁病人不能自理陪人多配合管理差此课件下载可自行编辑修改此课件供参考
可编辑课件PPT
1
护理人员
主动服务意识差
医院
责任心不强
餐厅供给不足致病人自带物品多

第四季度护理质量反馈ppt课件

护理文件书写
• 1、眉栏项目漏填（如：页数、周数、住院天数） • 2、护理记录有涂改现象（如：产程记录、孕产史记录、危重护理记录） • 3、护理记录错误，给氧2L/分写成2h/分 • 4、医嘱签名与护理记录签名笔迹不一致 • 5、临时医嘱执行时间比医生开具医嘱时间早 • 6、体重与身高数字填错（如体重60Kg, 身高170cm，填写时体重170，身高60）
消毒隔离
• • • • • 用后物品未及时处理（如氧管、注射器）无菌物品开启无时间日期加药注射器放在治疗台上继续使用治疗室药柜脏，灰尘多无菌物品与非无菌物品混放
分级护理/基础护理
• • • • • 不知主管医生、护士滴速不符合要求指甲长各种检查告知不详细病情发生变化时未及时记录（如发热病人体温未按要求测绘） • 留置尿管、留置针无日期及时间
病区管理
• 各种记录完善，但不够及时； • 个别科室治疗室药柜脏，灰尘多、药品放置乱，无菌物品与非无菌物品混放； • 各科均存在卫生死角
急救物品、药品
• 1、综合住院部已实行专人负责管理，妇产科未实行； • 2、抢救车内药品及物品与清点卡记录不相符，如阿托品1ml:05mg，清点卡记录的是：阿托品2ml:05mg；氧管2条，清点卡记录是3条； • 3、新：
综合住院部护士长开展每日一问及每周点评工作，对工作中表现好、工作积极的护士给予表扬。对工作中存在的问题及时进行反馈整改，提高护士的警觉性，严防护理差错及事故发生。有利于提高全科室护理人员的理论水平和护理业务水平。
护理工作完成情况
• • • • • • • • • 1、无护理差错、事故及护理投诉发生。 2、按月初护理计划完成各项工作。 3、护理理论知识考核合格率100%。 4、护理技术操作合格率100% 5、组织护理业务学习3次、护理技术操作培训3次、护理理论考试1次。 6、护士长夜查房24次。 7、护理二级质控3次。 8、护士长、护士外出学习共3次。 9、病人满意度调1次。

护理文书鱼骨图分析法PPT课件

3.WHEN 何时
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
编辑版pppt
7
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２４５
１６
编辑版pppt
8
第三部分：步骤
编辑版pppt
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
编辑版pppt
20
护士认知
责任心欠佳对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好流程不严格工作检查不够
入院评估表
漏入院时间出院漏评估
填写不完整漏项漏评估人签字
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2015年11月25日 ***、***、***
编辑版pppt
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。