上海市医院疾病诊断分组模型及分组器的建立

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医院按疾病诊断相关分组付费实施工作实施方案

医院按疾病诊断相关分组付费实施工作实施方案一、概述医院按疾病诊断相关分组(DRG)是一种将患者按疾病诊断、治疗过程和费用等因素进行分类的方法，旨在实现医疗服务价格的合理定价和医院之间的公平竞争。

本实施方案旨在引导医院按照DRG原则进行医疗服务的组织、诊断、治疗和费用核算，实现DRG付费模式的顺利实施。

二、DRG的分类和编码1.DRG的分类标准：根据疾病诊断、治疗过程和费用等因素，将患者分为不同的DRG组；2.DRG的编码：医院需掌握DRG分类系统的编码规则，对患者进行正确编码。

三、病案质量管理1.病案首页的填写：医院应根据病案首页相关要求，对患者的病情和治疗过程进行准确记录；2.病案质量评审：医院应建立病案质量评审制度，定期对病案质量进行检查和评审，确保病案记录的准确性和完整性。

四、医疗服务的组织和管理1.科室管理：医院应建立科室间的协作机制，优化患者的诊疗流程，确保患者在医院内部的转诊、转院等流程顺畅；2.医疗服务的质量管理：医院应建立医疗服务的质量管理体系，加强对医疗服务质量、效果和安全性的监控。

五、费用核算和成本控制1.诊疗费用核算：医院应建立明确的费用核算机制，按照DRG分类原则对患者的诊疗费用进行合理核算；2.成本控制：医院应加强成本控制，降低不合理的费用支出，提高医疗资源的利用效率。

六、培训和宣传1.医务人员培训：医院应加强对医务人员的培训，提高他们对DRG付费模式的理解和应用能力；2.患者宣教：医院应加强对患者的宣教，提高他们对DRG付费模式的认知和参与度。

七、质量监控和评估1.质量监控：医院应建立质量监控机制，对按照DRG付费模式进行的医疗服务进行监控和评估，及时发现问题并采取改进措施；2.经济效益评估：医院应定期对DRG付费模式的经济效益进行评估，及时掌握其对医院经营的影响。

以上即为医院按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施工作实施方案，通过合理的分类和编码、病案质量管理、医疗服务的组织和管理、费用核算和成本控制、培训和宣传以及质量监控和评估等措施，旨在规范医疗服务的收费行为，提高医院的医疗质量和效益。

5-上海市医院DRG绩效管理

上海市级医院DRGs绩效管理助力专科发展
上海申康医院发展中心
SHANGHAI HOSPITAL DEVELPMENT CENTER
提纲
申康简介 DRGS构建病种绩效管理
专科建设成效与思考
1
申康简介
申康简介
发展历程
2002年3月成立上海申康投资有限公司率先探索卫生事业投融资改革
2005年9月成立上海申康医院发展中心率先探索“管办分开、政事分开、政资分开”改革建立公立医院出资人制度
医院绩效考核、诊疗能力评价、医疗质量评价和病种结构监控等
DRGS构建
推进历程
院长书记会年度绩效分析
14年 1月28日
3家医院数据测
算，讨论完善确定分组器
13年 12月
申康与复旦大学、瑞金 13年
医院合作
8月
14年
2013年度
3月院长绩效考核
14年完成市级医院 1月17日数据计算
13年完成初步编码规则表
30.00%
高难度手术（三四级）例
29.00%
28.00% 数和比例持续上升
27.00%
2017年与2013年相比
26.00%
25.00% 高难度手术例数增加了
24.00%
95%，比例上升5.64个
23.00%
百分点
成效与思考
药占比持续下降
2018年，药占比较2012年下降12个百分点，连续两年降至30%以下
创新服务模式
医联体、日间诊疗、MDT、特色门诊
4
专科建设
专科建设
战略发展重点
市政府
• 建设亚洲医学中心城市 • 建设具有全球影响力的科创中心

医院绩效考核的DRGs系统ppt课件

CM:即DRG总量； CMI:医疗质量综合平均水平
13
上海联众DRGs系统简介
功能：
以RW为基础，计算CMI，病例分段统计例数。（省，市，地区，医院，科室，医生）
CMI排名指标:出院人数，平均住院天数，平均总费用，平均药费，平均卫生材料费，低风险死亡率，组数，费用指数，时间指数
好的推动作用。 DRGs考核
全院考核
临床科室
病区
医生
23
DRGs考核细化（全院科室CMI报表示例）
24
监控各科室的工作量和CMI
科室病种报表示例
可以充分了解临床科室的病种结构。在哪些专业上是优势，不同时间的变化等。
25
DRGs考核细化（科室手术报表示例）
26
主要监控各科难度较高的三四级手术的台数和占比，这和科室的学科水平息息相关。
4
二.DRGs现状
DRGs
使用现状
上海版本
偏重于医院医疗质量评价、病种结构监控以及医院的绩效考核。
北京版本
偏重于各类疾病分组的费用。
5
北京试点问题
物价标准
成本核算
编码不统一
北京版本偏重于各类疾病分组的费用，由于各省市的物价标准不同，而分组结果的费用统一，不能正确反应各地区的费用实际情况。
17
2.CMI组合指数值
CMI是国际通用的、基于临床诊断分类的、衡量疾病严重复杂程度的管理综合指标。
医院的CMI值反应了住院病人平均病情复杂度和医院资源消耗的程度，CMI值越大，表示病种结构越复杂，患者的病情越重，所需耗用的医疗资源越多，反应医疗服务的整体技术难度。
如：做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手术，CW权重为8.23。术后4次入院化疗，化疗CW权重0.33。该患者CMI： CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91 相当于一个甲状腺手术入院一次的技术难度。如果该患者术后化疗在门诊日间病房实施，那么该患者的治疗CMI为8.23。

疾病诊断分组系统的建立及其在医院绩效管理中的应用-上海申康

ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅａｌｔｈＰｏｌｉｃｙ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ畅８Ｎｏ畅９・专题研究・疾病诊断分组系统的建立及其在医院绩效管理中的应用郭永瑾１倡　岑　珏１　许　岩１　孙　木２　何　萍１　陈　文３　赵　蓉１　高解春４　陈建平１１畅上海申康医院发展中心　上海　２０００４１２畅上海交通大学医学院附属瑞金医院　上海　２０００２５３畅复旦大学公共卫生学院　上海　２０００３２４畅上海市红十字会　上海　２０００４０【摘　要】公立医院改革深化是新一轮深化医改的重要内容，而研究疾病诊断分组，建立科学合理的基于疾病诊断分组的绩效考核办法，对于公立医院强化公益性、提高服务能力、提升专业化精细化管理水平具有重要意义。

通过将国际成熟疾病分组系统本土化并利用上海市级医院临床信息交换平台（医联平台）数据渠道对疾病分组系统进行模拟评估和权重设置，本土化的疾病诊断分组系统具有较好的适宜性和一致性；引入基于难度的疾病诊断分组，可以有效体现疾病诊治的难易度，客观反映医院运行和管理的实质结果，对于专业化精细化医院管理起到正确的导向作用。

【关键词】疾病诊断分组；医院管理；绩效考核；疾病危重度中图分类号：Ｒ１９７　文献标识码：Ａ　ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１６７４－２９８２畅２０１５畅０９畅００２Ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｇｒｏｕｐｓｙｓｔｅｍａｎｄｉｔｓａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｍａｎ－ａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓＧＵＯＹｏｎｇ－ｊｉｎ１，ＣＥＮＪｕｅ１，ＸＵＹａｎ１，ＳＵＮＭｕ２，ＨＥＰｉｎｇ１，ＣＨＥＮＷｅｎ３，ＺＨＡＯＲｏｎｇ１，ＧＡＯＪｉｅ－ｃｈｕｎ４，ＣＨＥＮＪｉａｎ－ｐｉｎｇ１１畅ＳｈａｎｇｈａｉＳｈｅｎｋａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＣｅｎｔｒｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００４１，Ｃｈｉｎａ２畅ＲｕｉｊｉｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００２５，Ｃｈｉｎａ３畅ＳｃｈｏｏｌｏｆＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ４畅ＲｅｄＣｒｏｓｓＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｈｉｎａ，ＳｈａｎｇｈａｉＢｒａｎｃｈ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００４０，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｐｕｂｌｉｃｈｏｓｐｉｔａｌｒｅｆｏｒｍｉｓｔｈｅｍａｉｎｃｏｎｔｅｎｔｏｆｔｈｅｎｅｗｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｆｏｒｍ．Ｓｔｕｄｙｉｎｇｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｇｒｏｕｐｓｙｓｔｅｍａｎｄｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇａｓｅｔｏｆｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃａｎｄｒａｔｉｏｎａｌｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ｗｈｉｃｈｉｓｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｏｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｔｈｅｐｕｂｌｉｃｈｏｓｐｉｔａｌｓ摧ｐｕｂｌｉｃａｎｄｓｏｃｉａｌｂｅｎｅｆｉｔｓ，ｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｓｅｒｖｉｃｅｃａｐａｃｉｔｙａｎｄｅｎｈａｎｃｅｔｈｅｓｐｅｃｉａｌｉｚｅｄａｎｄｄｅｌｉｃａｃｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＴｈｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｇｒｏｕｐｓｙｓｔｅｍｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｗｅｉｇｈｔｓｅｔｔｌｅｍｅｎｔｈａｖｅｂｅｅｎｐｒｏｖｅｄｓｕｉｔａｂｌｅａｎｄｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅＳｈａｎｇｈａｉＳｈｅｎｋａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＣｅｎｔｒｅ．Ｈｅｎｃｅ，ｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙ－ｂａｓｅｄＤＲＧｓｓｈｏｕｌｄｂｅｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｔｏｒｅｆｌｅｃｔｔｈｅａｃｔｕａｌｈｏｓｐｉｔａｌｓｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｕｔｃｏｍｅ，ｗｈｉｃｈｐｒｏｖｉｄｅｓａｐｒｏｐｅｒｇｕｉｄａｎｃｅｏｎｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｓ摧ｓｐｅｃｉａｌｉｚｅｄａｎｄｄｅｌｉｃａｃｙｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｄｉａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｇｒｏｕｐ；Ｈｏｓｐｉｔａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；Ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎ；Ｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｄｉｓｅａｓｅ２０１１年上海市政府先后发布了枟中共上海市委、上海市人民政府贯彻中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见的实施意见枠（以下简称枟意见枠）和枟上海市深化医药卫生体制改革近期重点实６倡作者简介：郭永瑾，女（１９７０年—），硕士，研究员，上海申康医院发展中心副主任，主要研究方向为医院绩效管理、卫生政策。

医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度

医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度一、制度目的为规范医院疾病诊断相关分组工作，提高医疗质量，保障患者权益，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内部的疾病诊断相关分组工作的管理。

三、制度内容1.分组标准的建立与更新(1)医院应当根据临床实践及最新的诊断标准建立疾病诊断相应的分组标准。

(2)医院应当定期对分组标准进行更新，确保标准与最新的临床实践相符合。

(3)医院应当充分考虑患者的实际情况和医疗费用承担能力，制定合理的分组标准。

2.分组工作的实施(1)医院应当组织专业人员对分组工作进行培训，确保分组工作的准确性和规范性。

(2)医院应当对患者的病情进行全面的评估，包括病情诊断、治疗方案及进展情况等，以确保患者得到合适的诊疗服务。

(3)医院应当建立规范的病案管理制度，确保患者病历完整、准确、详实。

3.分组结果的监测与分析(1)医院应当建立完善的医疗质量监测和评估机制，对分组结果进行监测和分析，发现问题及时纠正。

(2)医院应当定期对分组结果进行评估和分析，提高分组水平和效率。

(3)医院应当对重点病种的分组结果进行分析和汇总，为医院的临床研究和学术交流提供统计数据。

四、责任分工(1)医院管理层应当组织相关部门对分组工作进行管理和监督。

(2)各科室应当按照分组标准对患者病情进行评估，确保分组结果准确可靠。

(3)病案室应当建立完善的病案管理制度，确保病历完整、准确、详实。

(4)质控科应当建立医疗质量监测和评估机制，对分组结果进行监测和分析。

五、制度执行(1)本制度由医院管理层负责执行。

(2)各科室、病案室和质控科应当严格执行本制度，确保分组工作的准确性和规范性。

(3)对违反本制度的行为应当进行相应的纠正和处理，并对责任人进行追责。

六、制度评估医院管理层应当定期对本制度进行评估，发现问题及时纠正，提高本制度的适应性和实效性。

七、附则本制度的解释权归医院管理层所有。

本制度自发文之日起实施。

在本制度实施之前已经制定的相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。

上海市按疾病诊断相关分组付费改革的分组方案和调整策略

上海市按疾病诊断相关分组付费改革的分组方案和调整策略唐雪;应晓华;钱梦岑;张馨予;严佳琦;许宏;沈怡;吕大伟【期刊名称】《中国卫生资源》【年(卷),期】2022(25)1【摘要】目的介绍上海市按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)付费改革的整体工作思路、分组策略与方法,及其细化落地过程中遇到的问题和主要做法,评价其分组效能,并提出未来调整策略,为其他试点城市提供相关经验。

方法查阅国内外相关文献,访谈上海市DRG改革相关专家,并基于2020年34家参与DRG测算的三级医院全口径病案人群,分析上海市DRG的分组方案效能情况。

结果上海市DRG的分组方案共有867个DRG细分组,达到国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG)所有26个主要诊断类别(major diagnostic category,MDC)、376个核心DRG(adjacent diagnosis related groups,ADRG) 全覆盖要求。

上海市DRG的分组效能,总体病例入组率为95.75%、变异系数(coefficient ofvariation,CV)<1.00组数占比为96.89%,总体方差减少系数(reduction in variance,RIV)值为0.76。

结论上海市DRG的分组方案基于《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》,综合考虑上海市病例实际特征,形成具有上海特色的DRG“七步法”分组路径,病例入组率高,且组内同质性和组间异质性结果较好,符合上海本地发展情况,并形成持续根据政策要求和实际情况进行动态调整机制,对其他地区分组方案具有一定的参考价值。

【总页数】6页(P28-33)【作者】唐雪;应晓华;钱梦岑;张馨予;严佳琦;许宏;沈怡;吕大伟【作者单位】复旦大学公共卫生学院;上海市医疗保障局【正文语种】中文【中图分类】R1-9;F840.613【相关文献】1.上海市按疾病诊断相关分组付费改革的整体构思与制度安排2.上海市按疾病诊断相关分组付费改革中的病案收集及数据质控3.上海市按疾病诊断相关分组付费改革的权重调整实施路径研究4.上海市按疾病诊断相关分组付费改革的初步探索与实践5.上海市按疾病诊断相关分组付费改革的运行监测指标体系构建因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度

医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度根据国家卫生健康委、国家省市医保管理局有关疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作文件精神和要求，为充分运用医疗质量管理工具，丰富医院医疗质量测量手段，自文件下发之日起，使用DRGs 在医疗保险预付费制度的分类编码标准运用DRGs评价维度，从以下方面评价医疗质量:（一）医疗服务能力主要从DRGs组数、病例组合指数（ case mix index，CMI）、总权重（ weight）等指标评价专科或主诊组的医疗服务能力。

1.住院病例覆盖的DRGs组数通过省市医保管理局反馈数据对各专科收住病例的DRGs组数，评价专科收治患者的病种是否齐全。

2.病例组合指数（CMI）通过反馈数据中各专科的病例组合指数（CMI）体现收治患者复杂程度，指数越高难度越大，鼓励各专科或主诊组多收治疑难复杂病例，以提高医疗技术水平。

3.总权重通过计算各专科或主诊组的病例数、DRGs组数、病例组合指数值（CMI）、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险病例住院死亡率等指标值综合衡量各专科DRGs总权重（ weight）。

与其他绩效评价手段结合评价:通过门诊病历分管理系统（ ambulatory patient groups，APGs），通过以资源为基础的相对价值比率（ resource-based- relative value scalers，RBRVS）评价手术及有创技术操作难度，衡量专科或主诊组的医疗服务能力。

（二）医疗服务效率通过省市医保管理局反馈的患者住院费用、平均住院日等指标，对比同级医院和同类科室或主诊组的费用消耗指数和时间消耗指数，对比同类疾病的治疗费用和同类疾病的治疗时间，进行综合分析和质量控制。

1.费用消耗指数评价同类疾病医疗费用高低的指标。

是医院学科某个DRGs例均费用与全省、市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值。

2.时间消耗指数评价同类疾病住院时间长短指标。

是医院学科某个DRGs平均住院日与全市所有医院该学科该DRGs平均住院日用的比值。

医院绩效考核的DRGs系统

二.DRGs现状
DRGs
使用现状
精品课件
上海版本
偏重于医院医疗质量评价、病种结构监控以及医院的绩效考核。
北京版本
偏重于各类疾病分组的费用。
北京试点问题
精品课件
物价标准
成本核算
编码不统一
北京版本偏重于各类疾病分组的费用，由于各省市的物价标准不同，而分组结果的费用统一，不能正确反应各地区的费用实际情况。
用于医院绩效考核 DRGs系统
上海联众网络信息有限公司
目录
1
DRGs简介
2
DRGs现状
3
上海联众DRGs系统特点
4
用于绩效考核的作用
精品课件
一、DRGs简介

精品课件
❖DRGs(Diagnosis Related Groups) 中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、临床诊断、合并症与并发症、手术、操作、转归、住院天数等因素把病人分入相关组。
三、上海联众DRGs系统简介
精品课件
❖ 上海联众网络信息有限公司与瑞金医院进行合作，经过多年的努力，开发了上海联众DRGs系统，该系统专用于医院医疗质量评价、病种结构监控以及医院的绩效考核。
❖ 目前本系统在上海考核38家三甲医院；在云南省卫计委成立的省级平台上考核所云南省有二级以上的医院。
2万个诊断码和1万个手术码一共能产生大概52 万个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734 个相关组。
上海联众DRGs系统简介
精品课件
（1）RW值是我们DRGs的核心常量，734组每组赋予一个RW值。
（2）依据RW值计算医疗质量总量CM及病例组合指数 CMI(代表医疗质量综合平均水平 )

DRGs在医院应用中存在的问题与改进建议

DRGs在医院应用中存在的问题与改进建议马黎; 钱莎莎; 梁世星; 楼君唯; 张勤; 丁丽萍; 谭明明【期刊名称】《《医院管理论坛》》【年(卷),期】2019(036)009【总页数】4页(P12-15)【关键词】诊断相关分组; 分组器; 病案首页【作者】马黎; 钱莎莎; 梁世星; 楼君唯; 张勤; 丁丽萍; 谭明明【作者单位】浙江省人民医院【正文语种】中文【中图分类】R197.3医院应用DGRS 的现状疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一种典型的预付制按病例打包支付方式，继美国1983 年首次在联邦医疗保险Medicare 中使用以来，迅速在世界范围内广泛发展与应用，成为目前国际上医院住院服务中最主要的支付方式[1]。

DRGs 本质是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性(即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度)分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医药费用标准的预付打包的付费方式[2]。

将多样的医疗卫生服务产出转化为一种相对可衡量的模式，相比于此前国际上占主导地位的按项目付费有本质性的变革[3]。

1. DRGs 分组逻辑。

DRGs 是复杂而庞大的一整套系统，需要使用一套标准的疾病诊断及其分类、手术操作及其分类作为工具，制定出DRGs 分组方案，进而制定每个DRGs 组的相对权重(RW)，在实施支付前还需测定每个权重点数基础费率和一系列支付政策等[4]。

其中，DRG 分组器为核心技术，目前国内普遍使用的有北京版BJ-DRG、上海版SH-DRG 分组器、全国版C-DRG 分组器。

北京和上海版DRG 分组器均来自于澳大利亚版AR-DRGs 分组器的国内转化[5-6]。

浙江省采用的是上海联众公司基于SH-DRG 开发的DRGs 分析平台。

DRGs 的分组涉及诊断编码标准、手术操作编码标准、病案首页费用归类标准、病案首页其他项目填写标准等一系列标准的制定和完善[6]。

医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度

设立医疗质量管理培训中心，负责组织医疗质量管理培训和继续教育，提高医务人员的医疗质量管理意识和能力
疾病诊断分组管理流程
诊断分组流程
确定诊断分组标准：根据疾病类型、严重程度、治疗方法等因素进行分组
01
制定诊断分组计划：根据分组标准制定详细的分组计划，包括分组时间、分组人员等
02
实施诊断分组：按照分组计划对患者进行分组，确保分组的准确性和合理性
3
2
4
1
指标体系：建立疾病诊断分组医疗质量评估指标体系，包括诊断准确性、治疗效果、患者满意度等
结果呈现：将分析结果以图表、报告等形式呈现，便于理解和交流
数据收集：收集疾病诊断分组医疗质量相关数据，包括病例资料、检查结果、治疗方案等
分析方法：采用统计分析方法，如描述性统计分析、回归分析等，对数据进行分析
疾病诊断分组医疗质量评估
评估指标体系
诊断准确性：诊断结果与实际病情的符合程度
01
诊断安全性：诊断过程中避免对患者造成伤害
03
诊断及时性：诊断过程所需时间
02
诊断经济性：诊断费用与诊断效果的比例
04
诊断满意度：患者对诊断过程的满意程度
05
诊断规范性：诊断过程是否符合相关法律法规和行业标准
06
评估方法
设立医疗质量管理委员会，负责制定和实施医疗质量管理政策、标准和规范
设立医疗质量管理办公室，负责日常医疗质量管理工作，包括监督、检查、评估和反馈
设立专科医疗质量管理小组，负责本专科的医疗质量管理，包括制定和实施专科医疗质量管理计划、标准和规范
设立医疗质量管理信息中心，负责收集、整理和分析医疗质量管理数据，为医疗质量管理决策提供依据
04

上海申康医院副主任- 郭永瑾-《基于医联平台,开展数据分析》

病种绩效信息公布
2880..81万亿例元（（1266..89%%））1133.55.亿7例元(1(93.63%.8%) )
26.1万例（15.2%）
59.3亿元（19.9%）
10.1万例（6.6%） 16.7亿元（6.4%）
④2015 ③2014 全年
②2014
全年
①2013
上半年
三季度
8病种
医院加强管理、合理控费、规范流程、提高效率、提高质量
说明
目的：开展同一病种的院际比较分析，促进医院相互借鉴与思考，引导医院加强管理、合理控费、规范流程、提高效率、提高质量
病种选择与调整原则符合三级医院功能定位和业务水平符合疾病谱变化趋势：如肿瘤、心血管疾病覆盖面与代表性：一定的医院覆盖面、逐步覆盖主要临床科室与主要亚专科统计数据可得性：临床诊断与ICD9、ICD10编码的匹配征求意见：分管院长+ 临床专家 +编码专家
病种
急症急救(9)
普外科（7）胸外科（2）泌尿外科（3）心外科（3）神经外科（2）骨科手术（3）妇产科（4）眼科（2）心内科（3）
急性脑出血/手术、急性脑梗死/手术、急性脑损伤/手术、急性消化道出血、急性胰腺炎、急性心梗行支架术
甲状腺恶性肿瘤手术、结直肠恶性肿瘤手术、乳腺恶性肿瘤手术、胃部恶性肿瘤手术、胰腺恶性肿瘤手术、腹腔镜下胆囊切除术、肝恶性肿瘤手术肺部恶性肿瘤手术、食道恶性肿瘤手术
2 手术难度
三四级手术分析
中医类医院 0.31万例占11.7%
郊区新院 0.44万例占22.9%
儿科类医院 0.52万例占18.7%
妇产科类医院 1.36万例占22.2%

上海申康医院副主任郭永瑾基于医联平台开展数据分析》

基于医联平台，开展数据分析引导上海三级医院看大病、解难症郭永瑾上海申康医院发展中心概况●成立时间：2005年9月，全国第一个省部级（直辖市）层面卫生管办分开改革试点产物●单位性质：事业法人、全额预算单位、部门预算主管单位●职责定位：市政府办医主体+市级医院出资人代表●机构规模：部门8个，编制58个上海申康医院发展中心概况●管理范围：37家三级医院✓27家市级医院+10家部市合作共建医院（国家卫计委所属、训保部所属）✓17家综合性医院、4家中医医院、16家专科医院在职员工6.05万人占29.0%开放床位3.79万占30.9%7143万占29%183万占50%116万占62.1%门急诊人次数出院人数37家三级医院基本数据占全市比例2015年市级医院信息化建设—医联工程：互联互通、实时共享自2006年起建设市级医院临床信息共享项目——医联工程实验室信息系统医学影像系统医院信息系统临床信息系统覆盖38家三级医院联网各区基层医疗机构LIS PACS HIS CIS全国最大的医疗档案信息库和国际上最大样本量的医疗卫生信息库医院间临床信息共享、减少重复检验检查、降低医疗费用、提高医疗质量、方便病人就医目标做法成效6578万个人诊疗档案2.3亿份检验检查报告16亿条医嘱390TB 影像资料⏹2013 年度国家科技进步二等奖⏹2011 年上海市科技进步一等奖⏹2010 年中国国际工业博览会银奖⏹2011 年中国医院协会科技创新奖一等奖全国最大的医疗档案信息库国际上最大样本量的医疗卫生信息库医联平台：数据量1100TB上海申康医院发展中心自2005年成立之初，积极探索对市级医院实行绩效管理●连续10年组织实施市级医院院长绩效考核●连续4年组织医院实施内部绩效考核与分配制度改革●连续4年开展诊疗难度考核（病种难度和手术难度）●连续4年公布病种绩效信息●探索了临床专科（骨科）绩效评价申康十三五战略：引导三级医院提高疑难杂症和急危重症诊治能力⏹引导方向⏹明显提高三级医院诊治疑难杂症和急危重症的能力⏹外延规模扩张（数量）→ 内涵质量提升（结构/难度+ 疗效）⏹三种方式：⏹病种难度考核：聚焦住院病人病种结构，引导医院逐步提升病种难度⏹手术难度考核：聚焦住院手术结构，引导医院逐步提升手术难度⏹病种绩效公布：聚焦病种层面，引导医院合理控制费用，优化诊疗流程，提高住院效率，提高医疗质量A病种难度考核病种难度考核的主要做法建立上海版的疾病诊断分组：将上海医疗机构病例数，参照AR-DRGs进行疾病诊断分组，并根据本市疾病谱等调整优化，形成653个疾病诊断组（病种）建立分组器，将每一病例自动对应归组：根据编码对应原则，将三级医院所有病例数，通过计算机自动实现将所有病例全部归入653个分组计算每一分组（病种）的难度系数RW，比较各个医院RW>2的病例数、增长率、构成比计算每个医院的病种难度指数CMI，并加以比较医院名称2014年2015年病种组数CMI病种组数CMI医院1511 1.20 508 1.25 医院2332 1.22453 1.21 医院3516 1.10 537 1.13 医院4505 1.15 504 1.14医院5525 1.07 539 1.06 医院6527 1.02 522 1.04小计624 1.04 631 1.04 医院名称2014年2015年病种组数CMI病种组数CMI 医院7536 1.03 532 1.03 医院8546 0.99 554 1.01 医院9508 0.95 515 0.97 医院10541 1.01 5620.96 医院11548 0.97 548 0.94 医院12396 0.92 418 0.93医院13365 0.81 497 0.82 小计624 1.04 631 1.04⏹病种组数：出院病人的病种数，代表医院能诊治的病种的广度。

CMI评价不同等级医疗机构绩效的思考

应用CMI评价不同等级医疗机构绩效的思考严亚明上海浦东新区周浦医院（201318）摘要美国的疾病诊断相关分组（DRGs）被澳大利亚成功应用，上海在北京开展的研究与实践基础上，进行了有意义的探索。

在上海新一轮医改方案中，强调运用基于疾病诊断相关分组（DRGs）的病种组合指数（CMI）考核医院的绩效，并引导医院加强技术水平和服务质量的提升。

随着上海医改方案的推进，对于CMI的可操作性，应注意不同等级医院间的平衡及可比性，并应建立互通互享的数据处理平台。

关键词CMI 绩效考核可比性病种组合指数（Case Mix Index,CMI）是基于疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups,DRGs），用于评估医院收治患者疑难程度的指标。

上海地区尝试依托市级医院临床信息交换平台的数据，探索将CMI纳入对市级医院的绩效考核体系中[1]。

同时对CMI在医院学科绩效评估模式进行了研究和实践[2]。

早期国内学者在北京地区也进行过相关探索性的研究[3]，探讨中国引进DRGs的可行性。

并在北京开始实施付费制度改革试点[4]，取得了一定的成效。

相比较于目前的医院绩效考评体系，CMI综合考虑了医院收治患者的结构和疑难度，在传统评价指标包括平均住院日、病死率、治愈率、住院费用的基础上，对医院收治患者的病种、病情、年龄、性别等因素也进行了量化。

由于对病例的科学分组，使得不同医院的CMI值具有可比性，准确而全面地评价医院服务绩效，有利于促进医院医疗质量的提高[2]。

由于澳大利亚的AD-DRGs在美国DRGs的基础上，结合并发症和合并症以及年龄、出院因素、手术与否等要素来确定每个病例的临床复杂等级，指标具有全面性、合理性。

在上海申康医院发展中心设计的医院绩效考核指标中[1]，首先在澳大利亚的AD-DRGs基础上，根据上海临床实际，对疾病诊断分组系统进行了本土化的调整完善，测试的结果显示适宜性和一致性较好[5]。

在此基础上，上海的考核指标考虑分组器的合理性、信息的可得性和时效性，建立了包含653个病种组的分组器，并选取37家市级三级公立医院进行了数据稳定性和适宜性的测评分析，结果发现该分组器内同质性良好。

疾病诊断相关分组(DRG)的起源及分组思路

疾病诊断相关分组（DRG)的起源及分组思路简介疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，简称DRG）是一种常用的医疗费用支付方式，以疾病诊断为基础，将相似疾病归为一组，统一对其进行医疗费用的计算和支付。

DRG 系统的引入，旨在提高医疗服务的效率、透明度和公平性。

本文将介绍DRG的起源及其分组思路。

起源DRG最早起源于美国，于1960年代引入并广泛应用于美国的医疗保险领域。

当时，美国政府面临着医疗保险费用不断上升的问题，为了解决这一问题并提高医疗保险的透明度和效率，美国医疗保险管理机构开始研究如何对医疗服务进行合理的分类和费用支付。

经过多年的探索和研究，DRG系统于1983年在美国Medicare（美国政府的医疗保险计划）中得以正式实施，并迅速在全美范围内推广。

随着时间的推移，DRG系统逐渐成为了国际医疗保险体系中的常见支付方式，并在全球范围内得到了广泛应用。

分组思路DRG的分组思路主要基于以下几个方面的考虑：1. 临床诊断DRG的分组是以疾病诊断作为基础的。

相似的疾病会被归为同一组，以便进行统一的费用计算和支付。

例如，对于心脏病的诊断，DRG系统会将不同类型的心脏病归为不同的组，分别计算相应的医疗费用。

2. 治疗过程除了临床诊断外，DRG还考虑了疾病的治疗过程。

不同的治疗手段和过程可能导致医疗费用的差异。

因此，DRG系统在进行分组时，会考虑患者所接受的治疗方式和过程，并将其纳入费用计算的考虑范围。

3. 住院时间住院时间是DRG分组的重要指标之一。

不同的疾病可能需要不同的住院时间，而住院时间的长短也会直接影响到医疗费用的计算。

因此，DRG系统通常会将住院时间作为一个重要的分组指标，并根据住院时间的长短进行费用的计算和支付。

4. 年龄和性别年龄和性别也是DRG分组的考虑因素之一。

不同年龄段和性别的患者可能对于同一种疾病的治疗费用有所差异。

因此，DRG系统会将年龄和性别作为一个综合考虑因素，并在分组时加以考虑。

疾病诊断相关分组(DRG)的起源及分组思路

疾病诊断相关分组（DRG)的起源及分组思路引言疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，简称DRG）是一种医疗资源分配和费用管理的方法，它将相似疾病的患者归为一组，旨在对这些患者进行统一的支付。

本文将介绍DRG的起源以及其分组思路，并讨论其在医疗资源管理中的应用。

DRG的起源DRG最早于20世纪70年代在美国发展起来，其目的是为了解决医疗资源的分配不公平和费用不透明的问题。

最初，DRG是在医疗保险机构内部使用的一种资源管理工具，后来逐渐被政府采用，并成为公共医疗保险系统中医疗支付的基础。

DRG的引入带来了许多变革，为医疗机构提供了更加透明和公正的费用评估和支付机制。

通过将患者按照疾病诊断进行分组，DRG可以更好地控制医疗费用，优化资源配置，提高医疗效率，并为患者提供更好的医疗服务。

DRG的分组思路DRG的分组思路主要基于两个方面的考虑：疾病诊断和医疗资源使用。

疾病诊断DRG的分组以患者的疾病诊断为基础，将相似的疾病归为一组。

这种分组方式可以更好地评估患者的医疗需求和疾病风险，并为医疗机构提供相应的医疗资源。

为了实现疾病诊断的精确分组，DRG系统采用了国际通用的疾病分类系统，如国际疾病分类（ICD）和手术分类（OPS）。

这些分类系统能够对疾病进行细致的分类和编码，为DRG的分组提供了基础。

医疗资源使用除了疾病诊断，DRG的分组还考虑了患者在医疗过程中所使用的资源，包括医疗设备、药物、手术和床位等。

通过评估患者的资源使用情况，DRG可以更好地评估医疗费用和资源分配。

为了实现医疗资源的准确评估，DRG系统还引入了相应的资源加权系数。

这些系数反映了不同医疗资源的相对重要性，从而为DRG的费用分配提供了指导。

DRG的应用DRG已经在全球范围内广泛应用于医疗资源管理和费用控制。

在许多国家，DRG已成为公共医疗保险系统中基于疾病诊断的费用支付的标准。

DRG的应用可以带来以下好处：1.资源优化：通过将相似的疾病归为一组，DRG可以更好地优化医疗资源的分配，提高资源利用效率。

疾病诊断相关分组(DRG)的起源及分组思路

疾病诊断相关分组（DRG)的起源及分组思路
疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，简称DRG）起源于20世纪70年代的美国，是一种以疾病诊断为基础
的医疗费用支付和管理系统。

DRG的目的是通过将类似的病
例进行分组，使医疗机构和保险公司能够更加准确地预测
和控制医疗费用，并提供更有效的医疗服务。

DRG的分组思路主要基于以下几个方面：
1. 临床相似性：DRG将疾病诊断相似的病例进行分组。

相
似性是根据疾病的临床特征、治疗方法、病程等因素来确
定的。

例如，将心脏病手术患者、肺炎患者、糖尿病患者
等分为不同的DRG组。

2. 费用相似性：DRG还考虑了不同疾病诊断所需的医疗资
源和费用。

通过分析大量的医疗数据和统计信息，将具有
相似医疗资源消耗和费用的病例划分到同一组中。

这样可
以更好地控制医疗费用，使支付与实际医疗资源消耗相匹配。

3. 预测能力：DRG系统还具有预测能力，即根据患者的疾
病诊断和临床特征，可以预测其所需的医疗资源和费用。

这对于医疗机构和保险公司来说非常重要，可以更好地进
行预算和资源分配。

DRG系统的分组思路是基于大量的医疗数据和统计分析得出的，旨在提供更加准确和公平的医疗费用支付和管理方式。

它已经被广泛应用于全球各个国家和地区，并不断进行更新和改进，以适应不断变化的医疗需求和技术进步。

医院DRGs成本核算模型与方法体系构建

医院DRGs成本核算模型与方法体系构建医院DRGs（诊断相关分组）成本核算模型是一种基于诊断和治疗的医疗资源消耗进行分类、计量和核算的方法体系，旨在为医院提供成本管理与控制的参考依据。

下面将介绍医院DRGs成本核算模型的构建方法体系。

1. 构建DRGs分类和编码体系：医院需要根据国际通用的ICD（国际疾病分类）和CC （临床分类）标准，结合国内的临床实际情况，建立适合本医院的DRGs分类和编码体系。

这个体系需要包括诊断、手术、护理、药品、检查等多个细则，以便能够准确地对患者进行分类和编码。

2. 提取数据源：医院需要从医疗信息系统中提取相关的医疗数据，包括诊断、手术、治疗、药品、检查等信息。

同时还需要提取与医疗资源消耗相关的数据，如床位使用、人力资源投入、耗材和药品消耗等。

3. 建立成本核算指标体系：医院需要根据成本核算的需求和目标，建立相应的成本核算指标体系。

这个体系可以包括直接成本（如药品、耗材、人力投入等）、间接成本（如设备折旧、维修费用等）和固定成本（如房租、管理费用等）等多个指标，以便能够全面地考虑各个方面的成本。

4. 数据清洗和处理：医院需要对提取的数据进行清洗和处理，以确保数据的准确性和完整性。

清洗和处理的方法可以包括数据去重、缺失值填补、异常值处理等。

5. 成本核算和分析：医院需要根据DRGs分类和编码体系、提取的数据源和建立的成本核算指标体系，进行成本核算和分析。

这个过程可以采用成本比较法、成本分解法、成本效益分析等多种方法，以便能够全面地理解医疗资源的消耗和成本构成。

6. 成本控制和优化：医院需要根据成本核算和分析的结果，制定相应的成本控制和优化策略。

这个过程可以根据核算结果进行成本预测、成本控制和成本优化，以实现成本的有效管理和控制。

医院DRGs成本核算模型的构建方法体系主要包括DRGs分类和编码体系的构建、数据源的提取、成本核算指标体系的建立、数据清洗和处理、成本核算和分析、成本控制和优化等步骤。

各省市DRGs实施进展

4
金华DRG
至2018年，对全市104家有住院业务的医疗机构试行按病组分值付费改革，共确定DRG分组860组，覆盖全市1.2万余个病种，入组识别率达到100%。
02
此前已实施国新健康DRGs点数法，在医保支付方式改革方面取得了良好的成效。
01
佛山DRG
2017年确定邯郸市第一医院、邯郸市中心医院、河北工程大学附属医院、冀中能源峰峰集团总医院、邯郸市中医院参加国家按疾病诊断相关分组DRG收付费改革工作。
邯郸DRG
安阳DRG
2019年5月后，卫健委联合医保局多次召开座谈会、研讨会对支付方式改革进行论证研究，组织相关人员、医疗机构人员进行DRG支付方式培训学习，积极推进DRG支付方式改革工作。
2019年重点推进DRGs、长期照护保险两个试点工作，确保在三年时间内实现医疗保险基金使用DRG方式支付。
01
2018年开始，北京DRGs进一步推广到全市36家三级综合医院，选取312个病组数据进行模拟，截止2019年8月底，DRG模拟运行275天，36家医疗机构结算了35万例DRG模拟结算，占出院人次50%，有310个病组有发生，其中163个盈余，147个亏损。
02
CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、CR-DRG
合肥DRG
2018年正式启动9家三级定点医疗机构城镇职工基本医疗和生育保险住院DRG试点工作，效果非常显著。
01
全市职工住院人次同比下降近20%，住院医疗总费用同比下降近8%，全市手术操作率提高将近20%，DRGs付费导向作用初现，试点医院收治重症和复杂手术积极性明显提高，轻症住院人次得到控制。
02
1
2017年7月，在全面总结评估试点经验的基础上，金华市区所有49家住院医疗机构实施按“病组点数法”付费改革。2017年9月，清华大学医院管理研究院医疗服务研究中心为这项改革做第三方综合评估。

疾病诊断分组医疗制度

疾病诊断分组医疗制度
疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，简称DRGs）医疗制度是一种以疾病诊断为基础的医疗费用支付和管理的制度。

该制度根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理。

医保支付方会根据诊断组制定支付标准与医院进行直接结算。

患者本身的支付方式、报销比例不会发生任何改变。

DRGs医疗制度的核心目的有以下几点：
1. 医疗费用管控：通过将医疗费用与诊断组挂钩，避免过度医疗，节省医保资金。

2. 提升医疗服务能力：鼓励医疗机构提高病例组合指数（CMI值），即提高诊疗能力，处理更复杂的疾病。

3. 提高医疗服务效率：通过合理安排资源和优化治疗方案，缩短患者的平均住院时长。

相较于传统的按项目付费方式，DRGs医疗制度具有以下优势：
1. 更精确：DRGs根据疾病诊断、病情严重程度等因素进行分组，更能反映患者的实际医疗需求。

2. 激励合理诊疗：DRGs支付方式鼓励医疗机构优化资源配置，提高医疗质量，避免过度医疗。

3. 提高医疗效率：通过精细化管理，DRGs有助于提高医疗效率，缩短患者住院时长。

4. 有利于医疗公平：DRGs支付方式有助于实现医疗资源的合理分配，提高医疗公平性。

我国于2019年开始在全国范围内推行DRGs支付改革试点，旨在应对老龄化进程加快、医保支出攀升等问题。

通过实施DRGs医疗制度，有望实现医疗费用的合理控制、提高医疗服务质量和效率，为民众提供更好的医疗服务。