口腔健康状况调查问卷模板

口腔健康状况调查问卷

亲爱的同学：

您好，我们是全科医学院的学生，为了了解我校在校大学生的口腔健康问题，并希望从中得出一些结论，我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，望您能够如实填写此份问卷。

我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！

全科医学院2010级27班

2012年3月14日填答说明：

填答问卷时请独立完成，不要与他人商量。选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。

一、一般情况

1、年级性别专业）

2、家乡所在地

A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄

3、您的父母最高学历为：

A、本科及其以上

B、大专或中专

C、初中以及高中

D、小学

E、其他

二、口腔卫生习惯

1、您一天刷几次牙？ ( )

A、一次

B、两次

C、三次或三次以上

D、从不

2、您是否饭后漱口？( )

A、偶尔

B、经常

C、从不

3、你平时早上什么时间刷牙？（）

A、早餐前

B、早餐后

C、不刷

4、晚上睡前刷牙吗？

A、常规刷

B、偶尔刷

C、从不刷

5、你每次刷牙花费时间大概是（）

A、几十秒

B、少于3分钟

C、超过3分钟

6、你常规刷牙的主要方式是（）

A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷)

B、水平方向（牙刷以拉锯式横向来回刷）

C、旋转方式（旋转手腕带动牙刷来回刷）

D、不清楚，没有规律

7、你多久更换牙刷？（）

A、一个月

B、两个月

C、三个月

D、只要牙刷没坏就从不更换

8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型？（）

A、否

B、是

9、你是否使用牙签？( )

A、偶尔

B、经常

C、从来不用

10、你是否使用牙线？（）

A、偶尔

B、经常

C、从不

11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您？( )

A、牙齿发黄

B、牙龈出血

C、口腔异味

D、有蛀牙

E、牙痛

F、没有

12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决？（）

A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品

B、认真刷牙或者清洁舌苔

C、到医院就诊

13、您大概多长时间会去医院检查牙齿？ ( )

A、三个月

B、六个月

C、一年

D、一年以上

E、从不

14、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的？( )

A、没有足够的口腔保健知识

B、爱吃甜食、刷牙不认真

C、牙齿本身不是很好

D、其他原因

15、您有几颗蛀牙？（）

A、一颗

B、二颗

C、三颗及以上

D、没有

E、不清楚

16、如果你发现有虫牙，你会怎么处理？（）

A、不理会

B、痛了再说

C、马上看牙医

17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？

A、电视/广播

B、报刊/杂志/科普读物

C、家人、朋友

D、医院宣传栏

E、口腔医护人员

F、社区健康教育活动

G、学校

H、以上都没有

18、关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识？

A、刷牙的正确方法

B、如何解决口腔异味的问题

C、洗牙

D、食物与口腔健康

E、其他

19、您每年会花费多少钱用于口腔健康？

A、小于10元

B、10-50

C、50-100

D、大于100

20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作起着比较重要的影响

A、没有影响

B、有一点影响 D、有比较重要的影响

21、如果您的牙齿不美观，您是否愿意花费比较多（费用大于2000以上）的钱进行口腔美容？

A、不愿意

B、会考虑

C、当然愿意

22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健？

A、没有必要

B、可以考虑

C、非常必要