肝脏良性肿瘤的诊治进展

肝脏良性肿瘤的诊治进展临床上肝脏良性肿瘤较恶性肿瘤少见，占肝脏肿瘤的10％～14％，有些类型还甚为罕见。

近年来，随着影像学技术的不断进步与普及，以及肝脏病理学技术的发展，肝脏良性肿瘤的发现率也逐渐提高。

除了肝血管瘤、肝腺瘤(HA)、炎性假瘤(IPT)外，尚有肝错构瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、局灶性结节性增生(FNH)等，尤其是近年来局灶性结节性增生、炎性假瘤的发现率明显升高[1]。

一、肝脏良性肿瘤的诊断在所有肝脏良性肿瘤中，肝血管瘤最为常见，约占85％。

其临床表现随肿瘤大小、发生部位、生长速度、患者全身情况及肝组织损害程度而不同。

肿瘤较小时无任何临床症状，多在体检时偶然发现，在有症状的肝血管瘤患者中，最常见症状为腹痛，表现为隐痛。

当肿瘤增大，压迫邻近器官时，可出现上腹部不适、腹胀、上腹隐痛及嗳气等症状。

巨大血管瘤可在上腹部触及肿块。

肝血管瘤诊断主要依靠影像学检查，CT及MRI检查对其诊断均有重要的价值。

CT诊断符合率可达95％，平扫时表现为边界清楚的低密度灶；在增强扫描时，几秒钟后可见低密度区呈周边增强，并逐渐增大向中央延伸，最初增强部分的密度同时逐渐减退，5～15 min后延迟扫描，病灶部分或完全呈等高密度改变，此为血管瘤的典型特征。

MRI对肝血管瘤的诊断具有特异性，即使小的血管瘤也能获得明确诊断。

T1加权像上，呈均匀低信号，边缘清楚；常规T2加权像上，呈明显高信号，成为“灯泡征”。

除血管瘤外，其他肝良性肿瘤均少见，主要有肝腺瘤、肝脏炎性假瘤、肝局灶性结节性增生等。

肝腺瘤占肝脏所有肿瘤的0.6％,占肝脏良性肿瘤的10.0％。

其发病原因不明，国外报道多认为与口服避孕药有关。

肝腺瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，有包膜或部分包膜，多为单发(70.0％)。

显微镜下瘤细胞呈索状排列，较正常肝细胞体积大，少见核分裂相。

肝细胞腺瘤发展缓慢、病程长。

该病早期多无任何症状，当肿瘤增大时可有上腹饱胀不适、隐痛等症状。

肝细胞腺瘤影像学检查尚缺少特异性征象，但CT检查可发现瘤周有低密度环，增强扫描时更为清晰，此可作为一相对特异的征象。

凡是影像检查发现有肝脏占位性病变、年轻、全身情况好、病程长、甲胎蛋白(AFP)阴性、无肝炎肝硬化者，尤其是口服避孕药5年以上的中青年女性患者，应考虑到本病的可能。

肝脏炎性假瘤是较少见的肝良性肿瘤，是以肝脏局部非肝实质性细胞成分炎性增生形成瘤样结节为主要病理特征的病变。

多数肝脏炎性假瘤患者无任何不适，仅在体检中无意发现，少数患者有腹痛、发热、消瘦、腹部包块、黄疸等，但均无特异性，该病影像学上的表现又酷似肝癌，因此临床误诊率可在75％以上。

文献报道以下几点对诊断本病有所帮助：(1)全身状况良好、病程长、无明显临床症状。

(2)无肝炎及肝硬化病史。

(3)影像学检查无肝硬化，脾脏不大，病灶边界清晰，无血管受压、变窄及移位现象，有时可发现肿瘤与腹壁有粘连。

(4)AFP 阴性。

对高度怀疑本病时，可在B超或CT引导下行肿瘤穿刺活检，以获取较多标本进行病理诊断。

肝脏局灶性结节性增生也是一种少见肝良性病变，从大体上看为一边界清晰、质中、无包膜、黄褐色实质性肿块，镜下见结节由增生的肝细胞组成。

肝脏局灶性结节性增生仅20％表现为右上腹隐痛不适、肝肿大或右上腹肿块等非特异性症状。

其准确的定性诊断多依赖于活组织检查。

其他极为少见的肝良性肿瘤包括肝错构瘤、肝脂肪瘤、肝畸胎瘤、肝纤维瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤、血管上皮细胞瘤等，它们在临床表现、影像学检查方面均无特异性，与肝脏恶性肿瘤难以完全区分开来。

总之，肝脏良性肿瘤多无特异的临床及影像学表现，临床诊断比较困难，临床上经常遇到将肝癌误诊为良性肿瘤而延误治疗的病例。

与肝脏恶性肿瘤相比，二者的预后相差甚远，因此肝脏良性肿瘤的鉴别诊断显得非常重要，其鉴别要点主要有以下几点：(1)肝炎史及肝硬化是鉴别肝癌与肝良性肿瘤最重要的临床依据。

据统计，肝癌合并肝硬化者占86.5％，HBsAg阳性者占70.0％，抗HBV阳性率为72.1％，而肝良性肿瘤的HBsAg阳性率不超过10％,且良性肿瘤合并肝硬化者非常少见。

因此是否合并肝硬化是鉴别肝脏良性与恶性肿瘤的重要指标之一，只要患者合并肝硬化，肝脏肿瘤应首先考虑为肝癌。

(2)肝脏良性肿瘤多发生于青少年，无肝炎史，化验检查HBV、AFP、癌胚抗原(CEA)、CA19-9等均为阴性。

(3)影像学检查除血管瘤、肝囊肿、囊腺瘤及脂肪瘤有较典型的表现外。

其他类型的肿瘤很少有特征性的表现。

诊断必须结合病史、临床表现、实验室检查及影像学检查进行综合分析，而不能仅凭某一项检查结果轻易得出肝良性肿瘤的结论。

(4)确诊肝良性肿瘤应慎重，如确实无法鉴别者应密切观察或视为恶性肿瘤予以手术切除[2]。

(5)即使诊断为肝良性肿瘤也应定期随访，观察其大小变化，在随访过程中若发现肿瘤逐渐增大，应及时手术治疗。

二、肝脏良性肿瘤的治疗进展肝血管瘤的治疗取决于肿瘤的大小、部位、生长速度、有无临床症状等。

但多数治疗方法(如注射硬化剂、冷冻、肝动脉结扎或栓塞等)不能彻底消除肿瘤。

对不能排除恶性病变、瘤体较大(通常直径>5cm)、生长速度较快且有明显症状以及肿块位于肝门部者，应考虑手术切除。

肝血管瘤的手术术式主要有包括血管瘤在内的肝叶切除术和沿血管瘤被膜分离的血管瘤剥除术两种，且各有推崇者。

前者手术范围较广，但却切除了部分无病变的肝组织，不利于肝硬化患者的术后恢复；后者保留了正常的肝组织，但靠近血管瘤，分离有导致瘤体破裂、大出血的危险。

我们认为选择何种术式应根据具体情况而定，如患者无明显肝硬化且病变弥漫、无完整被膜或局部有多个血管瘤而又不能一一剥除时，可采取包括血管瘤在内的肝叶切除术。

有时肝脏有多个血管瘤，如瘤体间相距较远或分布于不同的肝叶，仍可试行剥除术。

血管瘤切除时最大的危险是术中可能出现难以控制的大出血。

尤其是瘤体巨大、与周围组织形成广泛血管交通者，以及术前血清总胆红素(TB)和血浆纤维蛋白降解产物(FDP)升高者[3]，其术中平均出血量和手术时间均显著大于一般患者。

其他肝脏良性肿瘤：肝腺瘤有瘤内出血或破裂引起腹腔大出血、休克的危险，此外，还有恶变可能，多数人主张行肿瘤或肝叶切除[4]。

其手术方法主要有肝叶或肝段切除。

也可行不规则肝切除术，如肿瘤有包膜。

也可沿包膜切除肿瘤。

此法适用于肝门部靠近大血管和胆管处的肿瘤。

对估计不能完整切除者，可行包膜内肿瘤剜除术，但术后可能易复发[5]。

肝错构瘤有恶变可能，故一般也主张行肿瘤或肝叶切除。

肝平滑肌瘤来源于间叶组织，无论瘤体大小均与正常肝组织分界明显，手术切除成功的几率大，预后好。

多数学者认为肝脏局灶性结节性增生无恶变等危险，不必行肝切除术，仅做影像学随访即可，必要时可行肝穿刺活检，但影像学随访并不能完全鉴别肝脏局灶性结节性增生和其他肝脏良性肿瘤，也不能完全排除癌变的可能，且肝穿刺活检有一定的危险。

对肿块较大(>5cm)、症状明显或怀疑恶变的患者，应考虑手术探查，术中快速冰冻切片。

如冰冻切片检查为肝脏局灶性结节性增生，行肿瘤局部切除术即可；如为其他肿瘤或有恶变倾向，则以行肝叶切除术为妥。

腹腔镜肝叶切除：肝脏良性肿瘤是腹腔镜肝切除的主要适应证，根据欧洲18个中心87例手术资料分析，腹腔镜肝叶切除治疗肝脏良性肿瘤无手术死亡，并发症发生率为5％，术中输血率为6％，中转开腹手术9例(占10％)，其中45％的患者因出血而再手术探查。

术后平均住院时间仅为5d(2～13d)[6]。

国内蔡秀军等[7]在不阻断肝脏血流的情况下，应用多功能手术解剖器(PMOD)进行完全腹腔镜下肝切除14例，14例腹腔镜肝切除术均获成功，无中转开腹，无术后死亡和术后并发症发生。

手术时间15-36 min，术后平均住院时间6.4 d。

随访35.6个月无一例复发。

对于有症状或诊断不明的肝脏肿块，同时伴胆囊结石(需手术切除)的肝脏血管瘤患者，采用PM0D进行腹腔镜肝切除是一种安全有效的治疗手段。

目前大多数学者认为腹腔镜下切除肝良性肿瘤是安全可靠的，但仅适用于肝左叶和右前部的肿瘤。

虽然有报道完成腹腔镜下肝Ⅶ、Ⅷ段血管瘤切除，但由于复杂、费时，并且尚无专用器械，显露困难，故目前还不推荐应用于中央部肿瘤或者巨大肿瘤的肝叶切除。

随着肝脏外科技术的发展，手术病死率已明显下降，能够开展肝叶切除的医院也明显增加，肝脏良性肿瘤的手术适应证也随之发生改变，原先认为无法手术治疗的巨大肿瘤，如血管瘤、囊腺瘤等也能得以顺利切除[8]。

对于肝脏良性肿瘤的手术治疗仍要注意以下几点：(1)穿刺病理诊断不明、无法鉴别良性还是恶性者，应积极手术切除。

(2)诊断明确的肝脏良性肿瘤，如体积较大者，也应手术切除。

(3)“诊断明确”的较小的肝脏良性肿瘤可暂不手术，密切观察，如发现逐渐增大者应及时手术。

(4)对已确诊的肝脏良性肿瘤，如患者某些重要脏器有较严重的疾病，则手术应持审慎的态度。

(5)对年轻的肝脏良性肿瘤患者处理应相对积极，而对老年患者则应相对慎重。

(6)对某些可能会发生癌变的良性肿瘤，如囊腺瘤、肝腺瘤等应及早手术切除。

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