门 诊 病 例
门诊电子病历模板
突然发生的胸骨中上部的压榨痛、紧缩感、窒息感、烧灼 痛、重物压胸感，胸疼逐渐加重，数分钟达高潮，并可放 射至左肩内侧、颈部、下颌、上中腹部或双肩。伴有冷 汗， 以后逐渐减轻，持续时间为几分钟，经休息或服硝酸甘油 可 缓解。不典型者可在胸骨下段，上腹部或心前压痛。有的 仅 有放射部位的疼痛，如咽喉发闷，下颌疼、颈椎压痛。老 年人症状常不典型，可仅感胸闷、气短、疲倦。老年糖尿 病人甚至仅感胸闷而无胸痛表现。
发热重、怕风、有汗或无汗、头胀痛、结膜充血、鼻塞流 脓涕、打喷嚏咳嗽、痰粘稠，色白或黄、口渴咽痛、 喜饮、咽喉红肿疼痛、舌尖边红、舌苔薄白或薄黄。便秘 两 天后喉咙痛一两天，后出现感冒症状。
天前开始发热、怕冷、寒战、精神倦怠、发热较轻、无汗 或微汗、鼻塞流清涕、打喷嚏、咳嗽有痰、痰液清稀、咽 喉发痒不予饮、咽红不显著、舌苔薄白。
天前开始流清涕，鼻塞，自服“感冒药物”后症状未缓 解， 随后开始发热，伴咽痛，咳嗽、咳痰？无痰？哭闹、烦躁 、 饮食差、睡觉前咳嗽加重、睡眠不足。经常生病、自汗、 盗汗。
天前开始嗓子肿痛，吞咽疼痛，食欲不振，喜吃辣，自 服“感冒药”后症状未减，随后开始发热，伴咽痛，咳 嗽、咳黄痰，在家口服“头孢类消炎药”，止咳糖浆等 药， 咽痛减轻，其余症状未减。平素身体健康，不常生病，很 少服药？不吸烟，工作紧张，睡眠时间 小时左右，平时 缺乏锻炼。
皮肤瘙痒，某些部位出现红斑或者大片潮红，皮肤出现灼 热 甚至疼痛，局部明显肿胀，皮肤上长出小疙瘩，但又不像 粉 刺，出现一串串的小水泡，局部皮肤溃烂。
急性湿疹：初期为红斑，自觉灼热、瘙痒。继之在红斑上 出 现散在或密集的丘疹或小水疱，搔抓或摩擦之后，搔破而 形 成糜烂、渗液面。日久或治疗后急性炎症减轻、皮损干燥 、 结痂、鳞屑，而进入亚急性期。慢性湿疹：皮肤逐渐增 厚， 皮纹加深、浸润，色素沉着等。主要自觉症状是剧烈瘙痒 。
门诊病患病历表
门诊病患病历表概述门诊病历表是用于记录患者门诊就诊情况的重要文书。
在门诊就诊时，医生会根据患者的症状、体征和疾病史等信息，填写病历表，以便于后续的诊断和治疗。
病历表内容门诊病历表包含以下主要内容：1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
这些信息对于医生进行后续的沟通和联系非常重要。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
患者会向医生描述其不适的症状，医生会将这些信息记录在主诉部分，以便于后续的分析和诊断。
3. 病史：包括既往病史、个人病史、家族病史等。
患者的病史与目前的疾病可能存在联系，因此医生需要了解患者的过往病情，以便更好地进行诊断。
4. 体格检查：包括患者的身高、体重、血压、心率等生理指标的检查。
医生会进行一系列的体格检查，以了解患者的身体状况，从而指导后续的诊断和治疗。
5. 辅助检查：包括各种检验结果、影像学检查结果等。
医生通常会根据患者的情况，选择相应的辅助检查手段，以帮助诊断和治疗。
6. 诊断与治疗：医生会根据患者的病情，进行初步的诊断，并给予相应的治疗建议。
7. 随访计划：包括随访的时间安排和内容。
医生会根据患者的疾病情况，制定出合理的随访计划，以便于及时了解患者的病情发展。
使用注意事项在填写门诊病历表时，医生需要注意以下事项：1. 确保信息准确性：医生填写病历表时应当确保所记录的信息准确无误，以提高诊断的准确性。
2. 注意隐私保护：医生在记录患者信息时，应当严格遵守相关的隐私保护规定，确保患者个人信息的安全性和保密性。
3. 注意信息的完整性：医生在填写病历表时，应当尽量详尽地记录患者的信息，以便于后续的回顾和分析。
4. 规范书写格式：医生填写病历表时，应当使用规范的书写格式，使信息易于理解和阅读。
以上是关于门诊病患病历表的简要介绍，希望对您有所帮助。
如有任何问题，请随时与我们联系。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
门诊病历报告
（3）加强对医务人员病历书写规范的培训，提高病历质量。
3.病历归档与保管
（1）门诊病历应按照规定进行分类、编目和归档。
（2）设立专门的病历档案室，确保病历的安全、保密和便于查阅。
（3）制定病历借阅制度，严格规定病历的借阅范围和程序。
2.建立风险管理机制，对病历报告的遗失、损坏、篡改等风险进行监控和控制。
3.定期对病历报告管理风险进行审查，更新风险管理计划，确保风险管理的有效性。
十八、人员培训与发展
1.制定全面的培训计划，覆盖病历报告书写、管理、法律法规等方面的知识。
2.实施分层级培训，针对不同岗位的医务人员提供专业化和个性化的培训内容。
2.制定严格的患者信息保护制度，规范病历报告的查阅和传递流程。
3.提高医务人员的隐私保护意识，避免患者信息泄露事件的发生。
八、持续改进与优化
1.建立持续改进机制，定期收集医务人员和患者的意见和建议，优化门诊病历报告管理流程。
2.鼓励创新，探索新的病历报告管理模式，提高工作效率和病历质量。
3.定期对门诊病历报告管理流程进行评估，查找不足，制定相应的改进措施。
六、监督与考核
1.制定门诊病历报告监督考核制度，明确考核指标和标准。
2.定期对医务人员进行门诊病历报告书写质量的考核，将考核结果纳入个人和科室的绩效考核。
3.对违反病历报告书写规范的行为，依法依规进行处罚，确保病历报告的真实性和准确性。
七、患者隐私保护
1.加强对患者隐私权的保护，确保病历报告中的个人信息安全。
三、门诊病历报告信息化管理
1.建立门诊病历报告信息化管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化。
门诊病历书写范例汇编
门诊病历书写范例汇编一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切窥察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情安稳后行血通例检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏XXX：普通情形可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜平滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，两侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋逢迎：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋逢迎,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支X 2盒/ 1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎2004.11.25咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
门诊病历内容
门诊病历姓名：性别：年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：患者腰部疼痛不适10天,加重2天现病史：患者10天前,因劳累出现腰部疼痛不适,时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,曾于家中口服药物治疗,效果不明显,来我所就诊。
即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。
辅助检查：腰部CT中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。
中医诊断：腰腿痛病、气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出温炙针治疗：取穴、腰俞穴、腰阳关、环跳、委中、承山、太溪、太冲等留针30分钟。
处理：每天一次，10天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。
医嘱：注意休息、合理饮食、防风、防寒，定期门诊检查医生签字：门诊病历姓名：性别：男，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：颈部僵疼伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天现病史：患者一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木一天，有沉重感，恶寒畏风，无发热，精神一般，纳差，二便正常，体重无明显变化，来我所就诊。
即往史：无传染病史、无手术史、无过敏史。
辅助检查：颈部CT中医：望闻问切、形态、语声、气息、舌质淡红、苔白、脉涩。
中医诊断：项痹病（风寒痹阻）西医诊断：颈椎病（神经根型）温炙针治疗：取穴颈夹脊穴、风池穴、天柱穴、申脉穴、后溪穴，留针30分钟。
经三次温炙针治疗好转，症状完全消失。
处理：每天一次，10天一疗程，效果满意，痊愈以上治疗经患者同意不适合随访。
医生签字：门诊病历姓名：性别：，年龄：岁，职业：住址：电话：就诊时间：年月日主诉：右膝关节胀痛半年余现病史：患者半年前突感右膝关节疼痛，当时给以中药热敷好转，近一月余疼痛逐渐加重，经别人介绍来就诊。
体格检查：中年女性、体态中等，生命体征正常，患者膝关节活动受限。
即往史：既往体健，无不良嗜好，无结核等传染病。
中医诊断：老寒腿西医诊断：骨性关节炎温炙针治疗：内膝眼、外膝眼、梁丘、血海、犊鼻、足三里，肝肾亏虚配肾俞，太溪，留针30分钟。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊病历与处方书写规范
*初步诊断意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 初步诊断意见 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断； 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“ 符号，尽量避免用“待查” 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 待诊”字样。 “待诊”字样。 *治疗意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 诊疗 治疗意见： 治疗意见 指医师根据患者病史，体检结果， 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。 种药物或疗法各写一行。 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。 要求。 *医师签名应当签全名， 书写工整正规 、 字迹清晰 。 医师签名应当签全名， 医师签名应当签全名 书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。 方可生效。
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 科别： 就诊时间： 就诊时间：
年
月
日
时
分（急诊） 急诊）
共××页 第×页 ××页
续页内容说明 *首诊记录： 主要包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、 现病 首诊记录： 首诊记录 主要包括就诊时间、科别、 主诉、 既往史、阳性体征、 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 页记录。 *复诊记录 ： 指患者所就诊疾病在本医疗机构一 复诊记录： 复诊记录 定时期内再次或者多次就诊记录， 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
门诊病历个人史模板
门诊病历个人史模板
1. 基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
2. 主诉，患者当前就诊的主要症状和问题。
3. 现病史，详细描述患者当前就诊的症状、病程、诊断和治疗情况。
4. 既往史，包括个人既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
5. 家族史，患者直系亲属中是否有类似疾病或遗传疾病的家族史。
6. 个人史，包括吸烟史、饮酒史、药物过敏史、过敏源、接触史等。
7. 婚育史，患者的婚姻状况、生育史等。
8. 心理社会史，患者的心理状态、社会支持情况等。
9. 其他，还可以根据具体情况添加其他需要说明的内容。
这些内容可以帮助医生全面了解患者的个人史，有助于诊断和治疗。
当然，具体的门诊病历个人史模板可以根据不同医院或临床科室的要求进行调整和补充。
基层常见门诊病历
基层卫生常见病门诊模板整理1、高血压病主诉：反复头痛头晕2周现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕,于今日来我院就诊;2、风湿性关节炎主诉：间断腰腿痛2年加重2天现病史：近2年经常出现腰腿痛,伴见膝关节疼痛,阴雨天症状加重;近2天来上述症状加重,故来我院就诊3、腰椎间盘突出症主诉：左侧腰痛伴放射痛1周;现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年,时轻时重,今日症状加重;4、慢性消化性溃疡主诉：上腹胀痛2天现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气,无恶心呕吐,无发热、腹泻,可进食,睡眠可,二便正常5、急性扁桃体炎主诉：咽痛3天现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛,伴流涕,轻咳,无发热,未服药治疗,症状无缓解,遂于今日赴我院就诊6、胃肠功能紊乱主诉：腹泻3天现病史：3天前无任何诱因,出现上腹部不适腹泻2-4次,稀便,无发烧;7、消化不良主诉：腹痛伴腹泻1天现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛,伴腹胀,腹泻,无发热、恶心,今来我院就诊;8、输尿管结石主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛,下腹胀痛,恶心呕吐,来我院就诊;9、头部外伤主诉：外伤致头部流血疼痛1小时现病史：患者1小时前因车祸摔伤,致头部流血疼痛,即来我院就诊;病程中无昏迷,无休克史;10、贫血主诉：乏力,心悸2月余;现病史：缘于2月前无明显诱因感乏力,倦怠,心悸,气短,伴上腹隐痛,偶有头晕,未就诊,自服保健药品,未有明显好转,近日来院门诊,患者自发病以来,神清,精神差,体重减轻约5千克,睡眠差,情绪烦躁,无四肢麻木,感觉障碍;小便频发,夜间喘憋;大便干燥;11、糖尿病主诉：多饮、多食、消瘦1年,双下肢麻木半月;现病史：患者1年前,无明显诱因逐渐食量增加,由每天400克,增加到500克以上,而体重逐渐下降,半年内下降5公斤,同时出现烦渴多饮,伴尿量增多,当时测控福血糖12mmol/L,餐后16mmol/L,一直服用拜糖平100毫克,每日三次,血糖控制在大致正常范围内;半月来出现双下肢麻木,有时呈针刺样疼痛,发病以来,二便正常,睡眠尚可;12、颈椎病主诉：颈部不适,伴头晕3月余现病史：患者3月前劳累后出现出现颈部不适,活动不受限,伴头晕;无恶心呕吐;曾就诊于上级医院,行X线检查,诊断为颈椎病,予以药物治疗,未见明显好转;今来我院就诊;13、冠心病主诉：胸闷、心悸2年,加重1天;现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短,含服硝酸甘油能够缓解,无明显胸痛,经常自己服用复方丹参滴丸,效果尚可,最近1天,自感胸闷气短加重,遂来我院;发病以来饮食睡眠尚可,未见明显消瘦;14、支气管哮喘主诉：反复咳嗽伴喘促6年;现病史：患者6年来无明显诱因反复出现咳嗽,喘促,偶有咯痰,无发热恶寒,无胸闷胸痛,曾于外院诊断为支气管哮喘,予口服药物治疗,症状时轻时重,近2年来开始应用三伏贴治疗,自诉病情有好转,今为求巩固治疗就诊;15、上呼吸道感染主诉：咽痛伴流涕2天现病史：患者近2天来,自觉咽痛伴流涕,为清涕,伴咳嗽,有痰能咳出,自觉周身乏力伴疼痛,伴发热,最高体温：°,自服药效果欠佳,故今日来院要求进一步诊治;16、软组织挫伤主诉：右前臂受伤1天现病史：患者1天前不慎右前臂被碰伤,自己未作任何处理;17、尿道炎主诉：尿频尿急尿痛3天现病史：患者3天前在无明显诱因下出现尿频尿急尿痛,自服消炎药,未见好转,今日来我院就诊;18、过敏性皮炎主诉：全身皮肤瘙痒1天伴皮疹现病史：患者1天前因吃了虾,全身出现皮疹,瘙痒,于今日来我院就诊;病程中,二便正常;19、脑梗塞主诉：反复头昏头晕1月余加重伴肢体无力1周现病史：患者1月前在无明显诱因下出现头晕头昏,无视物旋转,无恶心呕吐,去当地卫生室就诊,给予药物治疗,症状稍有好转,1周前加重伴肢体无力,来我院就诊;20、皮肤感染主诉：右手被划伤后红肿4天;现病史：患者有“慢支”史10余年,每年季节变化时发作;近3天咳嗽、咳痰明显增多,痰量增多为患者4天前,患者干活时不慎右手第四指被划伤后红肿,自行未作处理21、急性支气管炎主诉：间断咳嗽1周;现病史：1周前患者因受凉后开始出现咳嗽间断发作,咯少量白痰,伴气短,口干渴,无发热恶寒,无胸闷胸痛,纳食欠佳,睡眠可,二便尚调,自行口服药物治疗,症状无明显缓解,今日就近来诊;。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊结构化病历
门诊结构化病历门诊结构化病历是指在门诊就诊过程中，医生根据患者的症状、体征、检查结果等信息进行记录和整理的一种标准化病历形式。
它以一定的格式和规范，系统地记录患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
结构化病历的使用可以提高病历的可读性、可理解性和可比较性，有助于医生更好地理解患者的病情和制定治疗计划。
一、门诊结构化病历的目的和意义门诊结构化病历的目的是为了提高病历的质量和效率，减少信息的遗漏和错误。
相比于传统的书写病历，结构化病历在内容上更加规范、明确，有助于医生准确记录患者的病情和治疗过程。
此外，结构化病历还可以为医生提供更多的参考依据，比如辅助诊断、治疗方案等，提高医生的工作效率和诊疗水平。
门诊结构化病历通常包括以下基本要素：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2. 主诉：患者主诉自己的症状和不适。
3. 现病史：详细记录患者目前的病情，包括发病时间、症状发展过程、伴随症状等。
4. 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
5. 家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关病史。
6. 过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏反应。
7. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、身体各系统的检查等。
8. 辅助检查：根据需要进行相应的实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
9. 诊断：根据患者的症状、体征和检查结果等综合判断，给出初步诊断或鉴别诊断。
10. 治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
11. 随访计划：对患者的治疗过程进行随访，记录随访结果和调整治疗方案。
三、门诊结构化病历的优势和局限性优势：1. 规范性：结构化病历的使用可以减少医生在病历书写过程中的主观性和随意性，提高病历的规范性和一致性。
2. 可读性：结构化病历的格式清晰，内容简明扼要，方便医生和其他医疗工作者阅读和理解。
门诊手术病历
门诊手术病历
门诊手术病历是指在门诊设置的手术室内进行的手术，手术结束后由手术医生或助手填写的病历记录。
病历内容通常包括以下信息：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。
2. 主诉和现病史：患者的主要症状和发病过程。
3. 既往史：包括患者的过往病史、手术史、药物过敏史等。
4. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、疼痛评估等。
5. 辅助检查：主要包括实验室检查、影像学检查等结果。
6. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出的初步诊断。
7. 手术过程：详细记录手术的操作过程，包括手术名称、手术日期、手术部位、手术方式、手术用药、手术时间等。
8. 术中并发症：记录手术过程中出现的任何并发症，并进行相应的处理。
9. 术后处理和观察：记录手术结束后的处理措施，包括术后用药、注意事项等。
10. 处方和建议：根据手术情况，给予患者相应的药物处方和
术后护理建议。
门诊手术病历的目的是为了方便医生记录和查询手术相关信息，并能够为患者提供连续的医疗服务。
此外，病历还可以作为临床教学和科研的重要依据。
优秀门诊病历
优秀门诊病历摘要：一、门诊病历的重要性1.记录患者病情2.指导医生诊断和治疗3.保障医疗质量和安全二、优秀门诊病历的标准1.信息完整2.记录准确3.描述清晰4.分析深入5.建议合理三、如何撰写优秀门诊病历1.详细询问病史2.全面进行体格检查3.合理选择辅助检查4.综合分析病情5.提出针对性的治疗建议四、优秀门诊病历的意义1.提高医疗水平2.保障患者权益3.促进医患沟通4.有助于医学研究5.体现医生的职业素养正文：门诊病历是医生在门诊接诊过程中，记录患者病情、诊断和治疗方案的文书。
一份优秀的门诊病历对于保障医疗质量和安全具有重要意义。
本文将从门诊病历的重要性、优秀门诊病历的标准、如何撰写优秀门诊病历及其意义四个方面进行阐述。
首先，门诊病历的重要性不容忽视。
门诊病历是医生诊断和治疗的重要依据，可以帮助医生全面了解患者的病情，为患者提供个性化、精准的医疗服务。
同时，门诊病历也是保障医疗质量和安全的重要措施，可以避免医疗差错和纠纷。
其次，优秀门诊病历应具备以下标准：信息完整、记录准确、描述清晰、分析深入、建议合理。
这意味着医生在书写门诊病历时，要确保病历中的各项内容详尽无遗漏，对患者的病情、体征、检查结果等进行准确记录，并用简洁明了的语言描述。
此外，医生还应根据患者的病情，进行深入的病因、病理、病机分析，提出科学、合理、有针对性的治疗建议。
那么，如何撰写优秀门诊病历呢？首先，医生要详细询问病史，了解患者的症状、病程、既往史、家族史等信息。
其次，医生要全面进行体格检查，关注患者的生理和病理征象。
此外，医生还要根据患者的病情，合理选择辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。
最后，医生要综合分析病情，提出针对性的治疗建议。
撰写优秀门诊病历的意义重大。
首先，这有助于提高医疗水平，通过不断总结经验和教训，促进医生业务能力的提升。
其次，优秀门诊病历可以保障患者的权益，为患者提供更好的医疗服务。
此外，良好的门诊病历记录有助于医患沟通，增强患者对医生的信任。
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门诊病例
就诊日期：年月日
姓名：性别：男□女□出生年月：学历：
职业：
联系方式：
居住地址：
过敏药物：
手术名称：
手术日期：
医疗整形门诊病例
姓名：性别：年龄：族别：主诉：
现病史：眼睛：单睑□上睑臃肿□皮肤松弛□睁眼无神□
重睑线不清晰□左右不对称□重睑过宽□重睑过窄□
重睑线不流畅□癫痕重□睑板前皮肤堆积□
鼻子：鞍鼻□短鼻□朝天鼻□梨状孔凹陷□歪鼻□（偏斜型/C型/8型）鹰钩鼻□宽鼻□鼻头肥大□鼻翼宽大/肥厚□扭曲/偏斜/不对称□
假体外露/显形/皮肤薄□外观生硬/不美观□
轮廓填充：下巴□苹果肌□额头□额颞连接□太阳穴□面颊□卧蚕□嘴唇□鼻背□鼻小柱□耳垂□
其他
既往史：身体健康传染病史输血史高血压精神类疾病
人格障碍心理障碍糖尿病药物过敏史
玻尿酸注射史：
肉毒素注射史：
脂肪填充注射史：
眼睛手术史：
鼻子手术史：取过耳软骨□鼻中隔软骨□肋软骨□
其他部位手术史：
个人史：未婚□已婚□月经史：绝经□ LMP：
婚姻史：无□有过敏史□
家庭史：家族遗传性疾病
体格检查： T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mnHg
近期用药：无□镇静药□减肥药□抗凝药□避孕药□阿斯匹林□激素□专科检查：
内眦间距 mm 左眼宽度 mm 右眼宽度 mm 左眼睁眼高度 mm 右眼睁眼高度mm
重睑线宽度： mm 上睑下垂：轻□中□重□脂肪：轻□中□重□
皮肤松弛度：轻□中□重□内眦赘皮：轻□中□重□内眦赘皮类型：内□下□上□。