住院病人运行病历检查反馈意见

住院病人运行病历检查反馈意见

各临床科室：

现将2011年5月31日和6月28日院领导检查各科住院病人运行病历存在的问题反馈给你们，请认真检查并认真整改。

总体上看各科住院病人病历书写有较大的进步，但还存在许多问题。

一、病历书写不规范，没有按照《病历书写基本规范》要求书写。

1、主诉描述不准确、现病史叙述太简单。

2、医嘱不规范：开具同一种药，中、外文混用、无剂型、无用法。

3、诊断部分排序不规范。

标准：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划

4、各项记录不能按规定时限完成，尤其是危重病人的首次病程和三级医师查房记录。

5、病历排序混乱、纸张大小不统一。（标准排序另附）

6、三级医师查房制度不规范，在病程记录中无上级医师对诊疗计划的具体指导意见，无查房章。

7、出院记录应当包括：入院时间、出院时间、入院病情、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院病情、出院医嘱、医师签名。

8、病历运转流程不规范，出院病历科主任不审查、不签名。有的住院病历经治医师不签名。

二、辅助检查：

1、辅助检查项目不全，缺乏诊断依据。

2、辅助检查项目未记入临时医嘱。

3、辅助检查报告单未入病历保存。

三、诊断名称：

诊断用病名以全国医药高等院校教材规定的诊断病名为准。

四、处方开具不规范：

1、处方只写药名不写剂型、剂量、用法。

2、在处方上随意涂改。

3、标准处方：

①一般项目

②R:剂型、药名、剂量、数量、用法、签名。

运行病历排序：

1、体温单：按日期倒排。

2、医嘱单：长期医嘱：按日期倒排

临时医嘱：按日期顺排

3、住院病历。

4、首次病程记录。

5、病程记录：手术科室、手术中的相关记录排在术后病程记录前。

6、会诊记录单。

7、特殊病情及特殊治疗记录单。

8、病理检查报告单。

9、影像学检查报告单（按日期顺序排）。

10、检验报告单：按日期顺序粘贴。

11、特别护理记录单，若正在进行特别护理者，护理单应放在体温单前。

12、病案首页

13、住院证

14、门诊病历