爱享文献_胰腺癌诊治指南_2014_
《胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014年版)》放射治疗部分的解读 任刚
１．１ 不可切除的局部晚期胰腺癌放疗 同步放化疗是治疗局 部晚期 胰 腺 癌 的 常 规 方 案，１９８１年 美 国 胃 肠 肿 瘤 研 究 组 （ＧＩＴＳＧ）报道的一项Ⅲ期随机对照试验奠定了同步放化疗治 疗胰腺癌的地位。该试验中 １９４例局部晚期胰腺癌患者被随 机分入单独放疗组（６０Ｇｙ）、放疗同步 ５－ＦＵ化疗组（６０Ｇｙ／ ４０Ｇｙ）。结果发 现 同 步 放 化 疗 组 的 点 生 存 期 （ＯＳ）更 长 （９．７ 个月 ／９．３个月 ｖｓ５．３个月，Ｐ＜０．０１）［２］。近几年的Ⅲ临床试 验多是围绕同步放化疗与单独化疗的对比。法国消化肿瘤联 盟及肿瘤放射治 疗 学 会 （ＦＦＣＤ／ＳＦＲＯ）的 研 究 结 果 显 示，联 合 放化疗的远期生存率低于单独化疗，由于没有显示放疗能带来 生存受益，在中期分析时就关闭了该临床试验［３］，分析原因可 能是该研究采用较大照射剂量（６０Ｇｙ），同时对预防区域淋巴 结进行了照射，并且使用 ５－ＦＵ＋顺铂这样的非标准方案，导 致毒副作用掩盖了放疗带来的生存获益。美国东部肿瘤协作 组（ＥＣＯＧ）４２０１临床试验中比较单药健泽化疗与健泽同步放 疗联合巩固化疗预后的情况，发现同步治疗组的中位生存时间 较单药化疗明显延长（１１．１个月 ｖｓ９．２个月，Ｐ＝０．０１７），而 且同步治疗组拥有更好的局部稳定率（ＳＤ）（６８％ ｖｓ３５％），而 局部进展的患者比例少（６％ ｖｓ１６％）［４］。只是由于入组困难 提前终止试验，降低了该试验的统计学强度。
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临床肝胆病杂志第 ３０卷第 １２期 ２０１４年 １２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１４
出优势 ［５］。这个结 果 并 没 有 证 实 单 独 化 疗 优 于 同 步 放 化 疗， 而仅显示经 ４个月的化疗后没有出现进展的患者，增加放疗没 有延长生存时间。目前的循证医学证据对于同步放化疗与单 独化疗孰优孰劣没有给出肯定的回答。因此，美国国立综合癌 症网络（ＮＣＣＮ）指 南 建 议 局 部 晚 期 胰 腺 癌 患 者 接 受 同 步 放 化 疗，或采用单药化疗或多种化疗药物联合的方式，但考虑到放 疗带来的肿瘤局部控制及止痛效果，我国共识认为同步放化疗 是局部晚期胰腺癌的标准治疗手段。 １．２ 胰腺癌术后辅助放疗 即使是可手术切除胰腺癌，预后 也不尽如人意。由于放射线可起到局部预防的作用，为此人们 推测可能与肺癌、直肠癌等肿瘤术后放疗一样，通过中等的剂 量照射消灭残存的亚临床病灶，进而改善胰腺癌术后患者的预 后。最早在 １９８５年 ＧＩＴＳＧ的 ９１－３７Ⅲ试验结果中证实，术后 放化疗组较观察组明显改善生存（中位 ＯＳ２０个月 ｖｓ１１个月， Ｐ＝０．０３５）。在欧洲癌 症 研 究 和 治 疗 组 （ＥＲＯＴＣ）进 行 的 Ⅲ 期 临床试验（ＥＲＯＴＣ－１０８９１）中，２１８例患者被随机分为同步放 化疗组与观察组，中位随访 １１．７年，两组的无疾病生存时间和 总生存均没有统计学差异［６］。而欧洲胰腺癌研究组（ＥＳＰＡＣ） 进行的研究（ＥＳＰＡＣ－１）表明，辅助放化疗组与未辅助放化疗 组之间没有生存差异［中位生存期（ＭＳＴ）１５．９个月 ｖｓ１７．９个 月，Ｐ＝０．０５］，并且术后辅助放化疗不仅没有获益，反而有害， 一些专家认为这是由于该试验缺乏放疗质控所导致［７］。在一 项包含 ５７５６例患者的大数据分析中，２３１５例（４０．８％）接受胰 腺癌术后放疗，结果显示 ＭＳＴ优于无辅助放疗组（１８个月 ｖｓ １０个月，Ｐ＜０．００１）。而在一项囊括了 １５项前瞻性随机对照 试验的 Ｍｅｔａ分析显示，术后放化疗与单独手术比较并没有提 高无病生存率（ＤＦＳ）和 ＯＳ［８］。因此，共识认为放疗在胰腺癌 术后的作用仍存争议，需要高级别的循证医学依据。
【VIP专享】胰腺癌诊治指南
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2.征通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1.和通过学理解的蛔虫1.过适观1、于察程3观阅 六寄蛔.内列察读 、生虫出蚯材 让生标容3根常蚓料 学活本教.了 据见身： 生的，师2、解 问的体巩鸟 总形看活作 用蛔 题线的固类 结态雌动业 手虫 自形练与 本、雄学三： 摸对 学动状习人 节结蛔生4、、收 一人 后物和同类 课构虫活请一蚯集 摸体 回并颜步关 重、的动学、蚓鸟 蚯的 答归色学系 点生形教生让在类 蚓危 问纳。习从 并理状学列学平的害 题线蚯线人 归特四、意出四生面体以形蚓形类 纳点、大图常、五观玻存 表及动的鸟动文 本以请小引见引、察璃现 ，预物身类物明 节及3学有言的、导巩蚯上状 是防的体之和历 课蚯生什根环怎学固蚓和， 干感主是所环史 学蚓列么据节二样生练引牛鸟 燥染要否以节揭 到适举不上动、区回习导皮类 还的特分分动晓 的于蚯同节物让分答。学纸减 是方征节布物起 一穴蚓，课并学蚯课生上少 湿法。?广教， 些居的体所归在生蚓前回运的 润；4泛学鸟生益色学纳.靠物完的问答动原 的4蛔，目类 习活处和习环.近在成前题蚯的因 ？了虫以标就 生的。体节身其实端并蚓快及 触解寄上知同 物特表内动体结验和总利的慢我 摸蚯生适识人 学点有容物前构并后结用生一国 蚯蚓在于与类 的，什的端中思端线问活样的 蚓人飞技有 基进么引主的的考?形题环吗十 体生行能着 本特出要几变以动，境？大 节活的1密 方“征本特节.化下物让并为珍 近习会形理切 法生。课征有以问的小学引什稀 腹性态解的 。物2课。什游题主.结生出么鸟 面和起结蛔关体观题么戏：要利明蚯？类 处适哪构虫系的察：特的特用确蚓等 ，于些特适。形蛔章殊形征板，这资 是穴疾点于可态虫我结式。书生种料 光居病是寄结的们构，五小物典， 滑生？重生鸟构内学，学、结的型以 还活5要生类与部习.其习巩鸟结的爱 是如原活生功结了颜消固类构线鸟 粗形何因的存能构腔色化练适特形护 糙态预之结的相，物为结蛔。和状应认物与的行是。主构虫课生却”为和其结的与题、病本理不的蛔扁他构特环以生？8特乐观虫形部8特征境小理三页点观的动位点梳相组等、这；，教哪物相，理适为方引些2鸟育些，同.师知应单面导鸟掌类；结了？生识的位学你握日2构解.互。办特生认线益通特了动手征观识形减过点它，抄；察吗动少理是们生报5蛔？物，解与的.参一了虫它和有蛔寄主与份解结们环些虫生要其。蚯构都节已对生特中爱蚓。会动经人活征培鸟与飞物灭类相。养护人吗的绝造适这兴鸟类？主或成应节趣的为要濒的课情关什特临危？就感系么征灭害来教；？；绝，学育，使习。我学比们生它可理们以解更做养高些成等什良的么好两。卫类生动习物惯。的根重据要学意生义回；答3的.通情过况了，解给蚯出蚓课与课人题类。的回关答系：，线进形行动生物命和科环学节价动值环观节的动教物育一。、教根学据重蛔点虫1病.蛔引虫出适蛔于虫寄这生种生典活型的结线构形和动生物理。特二点、；设2置.蚯问蚓题的让生学活生习思性考和预适习于。穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
《中国胰腺癌诊治指南》解读
2、诊断和分类：指南详细介绍了肝衰竭的诊断方法和分类标准。对于急性肝 衰竭，应尽快确诊并评估病情，以制定合适的治疗方案。对于慢性肝衰竭，需 要积极治疗原发病，同时加强保肝和营养支持治疗。
3、治疗措施：指南针对不同类型的肝衰竭提供了不同的治疗措施。在药物治 疗方面，指南推荐使用各种保肝药物、抗病毒药物、免疫抑制剂等。同时，还 强调了及时进行营养支持治疗的重要性。
一、背景介绍胰腺癌是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升 趋势。尽管胰腺癌的发病机制尚未完全明确，但与吸烟、饮酒、饮食结构、遗 传因素等多种因素有关。胰腺癌早期症状不典型，常常被忽视，导致确诊时已 处于中晚期，给治疗带来很大困难。因此，提高胰腺癌的诊治水平，早期发现、 早期治疗是提高患者生存率的关键。
在免疫检查点方面，研究发现了胰腺癌细胞通过调节免疫检查点分子（如PDL1）来逃避免疫攻击。针对这些免疫检查点的抑制剂可以重新激活患者的免疫 系统，对治疗胰腺癌具有重要意义。
结论胰腺癌是一种较为常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，且预后较差。了 解胰腺癌的流行状况、诊治流程以及最新的研究进展，对于提高患者的生存率 和生活质量具有重要意义。广大民众应健康生活，预防癌症的发生。同时，医 生也应该不断提升胰腺癌的诊断和治疗水平，为患者带来更好的治疗效果和预 后。
然而，该指南也存在一定的局限性。例如，指南并未涉及某些新型的药物治疗 方案和新技术在肝衰竭治疗中的应用。此外，指南也未对不同地区的医疗资源 和实际情况进行全面考虑，这可能会影响指南的适用范围。
总体来说，《肝衰竭诊治指南》对于提高肝衰竭的诊断和治疗水平、改善患者 的生存率和生活质量具有重要意义。虽然存在一定的局限性，但其在临床实践 中的应用价值不容忽视。
3、开展预防和随访：指南强调了预防和随访的重要性。对于慢性肝衰竭患者， 应定期进行肝功能检查和随访，以便及时发现病情变化并采取相应的治疗措施。 同时，加强健康教育，提高患者的自我保健括疗效、安全性、质量保证、适用范围等方面。根据《肝衰 竭诊治指南》，对于不同类型的肝衰竭患者，其诊疗流程、治疗方案、预防和 随访措施等方面均得到了充分的阐述和推荐。这些建议是基于最新的国际标准 和专家共识制定的，具有较高的科学性和实用性。
急性胰腺炎诊治指南(2014版)
”“ 眦‘！＝凹ＣＴ表现 分级 Ａ级 Ｂ级 ｃ级 Ｄ级 Ｅ级 胰腺正常 胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症 性改变 胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症 性改变，胰腺实质内或胰周单发性积液 广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰 腺脓肿
Ｂａｈｈａｚａｒ
ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｓｙｎ．
ｄｒｏｍｅｓ（ＳＩＲＳ）ａｎｄ
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｍｉｄｄｌｅ
ｔｉｃ
ｏｒｇａｎ
ｆａｉｌｕｒｅ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ
ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｐｅａｋ ｏｆ
ａ
ｓｔａｇｅ（ｓｕｃｃｅｓｓｉｏｎａｌ ｐｈａｓｅ）ｈａｓ
ｏｒ
ｐｅｒｉｐａｎｃｒｅａ—
ｆｌｕｉｄ ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ
ｎｅｃｒｏｔｉｃ
ｓｉｏｎ ａｎｄ ｃａｔｈａｒｓｉｓ，ａｎａｌｇｅｓｉａ ａｎｄ ｓｅｄａｔｉｏｎ，ｕｓｉｎｇ ｏｆ ｍｕｓｃｌｅ ｌａｘａｎｔ，ｂｅｄｓｉｄｅ ｈｅｍｏｆｉｈｒａｔｉｏｎ
ｔｏ
ｒｅ—
体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个 或多个器官功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。 增强ＣＴ检查为诊断ＡＰ的有效方法，Ｂａｈｈａｚａｒ ＣＴ评级（表１）、改良的ＣＴ严重指数评分（ＭＣＴＳＩ） （表２）常用于炎症反应及坏死程度的判断。Ｂ超检 查及腹腔穿刺术对诊断有一定帮助。
ｃｏｍｍｏｎ ａｃｕｔｅ
ｂｉｌｉａｒｙ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｔｏｍｙ
ｏｒ
ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｈｅｎ ｔｈｅ
ｃｏｎ—
ｏｒ
ｄｉｔｉｏｎ ｉｓ ｓｔａｂｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ＭＡＰ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ｂｕｔ ｉｎ ｔｈｅ ｌａｔｅ ｐｅｒｉｏｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｎｅｃｒｏｓｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ
《慢性胰腺炎诊治指南2014》解读
体化的综合治疗，延缓病情发展，改善长期预后。 九、慢性胰腺炎并发症手术治疗
慢性胰腺炎常见并发症包括胰腺假性囊肿、胆 道和十二指肠梗阻、胰源性胸（腹）水及胰源性门静 脉高压，通常需要外科治疗解决。２００８版指南中仅 介绍了胰腺囊肿的处理，此次修订增加了其他几种
并发症的手术处理方法。
十、随访 慢性胰腺炎确诊并经治疗后，病情可相对稳定 或持续进展，“指南”添加了随访部分的内容，明确 指出需要定期随访并列出了推荐的随访内容。
ｒｅｓｏｎａｎｃｅ
胰腺炎诊治指南（讨论稿）》。近年来随着慢性胰腺
炎发病率逐年增加及其基础及临床领域研究日益增 多，２００８版指南已不能适应临床诊治的需求。胰腺 外科学组根据最新研究成果和循证医学证据，参考 国际相关指南，对现有指南进行修订，经学组全体成 员共同讨论审阅，通过小组讨论Байду номын сангаас解读巡讲等形式广
切开成型联合体外震波碎石治疗胰管结石的报道较
多，对早期病例有一定的疗效，“指南”中予以体现。 但在缓解疼痛、纠正胰管狭窄等方面，尤其是远期效
果方面，外科手术较内镜治疗仍具有明显优势。
八、外科治疗
随着内科和内镜治疗的发展，慢性胰腺炎治疗 的效果不断改善，但对于顽固性疼痛，胰管狭窄、结
石伴梗阻，合并假性囊肿、胆道十二指肠梗阻、胰源 性胸腹水及胰源性门静脉高压，以及不能排除恶性 病变的患者，手术治疗仍然占重要地位。当前强调 遵循个体化治疗原则，根据病因、胰腺病变特点及术 者经验等因素，选择制定合适的手术方案。手术治 疗的原则是采用尽可能简单有效的术式缓解疼痛、 纠正并发症和提高生活质量。因此，术中应尽可能 保留胰腺组织避免内外分泌功能不足。 在手术方式方面对２００８版指南内容做了较大 改动，目前慢性胰腺炎手术方式大体可分为神经切 断手术、胰管引流手术、胰腺切除手术和联合手术 （胰腺切除＋引流术）四大类。神经切断手术单纯
《胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014年版)》放射治疗部分的解读
胰腺癌恶性程度 高 、 预后差 ， 目前没有 特别有 效 的治疗手 段， 即使早期 可接受手 术 的患 者 ， ５年生存 率也 不及 １ ０ ％ 。由 于胰腺临近大血管 、 肿瘤发展迅 速 ， 初 诊时 ８ ０ ％的患者无 法接 受手术根治切 除。作 为肿瘤 治疗三大手段之一 的放 射治疗 ， 其 肿瘤局部控制 、 止痛疗效显 著 ， 已应用 到绝 大多数 胰腺 癌患者 治疗当 中。但胰腺癌 毗邻 胃肠道组织 ， 传 统放疗技术难 以提高 局部肿瘤照射剂量 ， 几十年来放疗 在胰腺癌治疗方面一直停滞 不 前。近些年 伽 马刀 、 Ｃ ｙ ｂ ｅ ｒ ｋ ｎ ｉ ｆ ｅ 、 Ｔ ｏ ｍ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａｉ ｃ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ（ ２ ０ １ ４ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ）
Ｐ Ｅ Ｎ Ｇ ａ ｎ ｇ， Ｗ Ａ ＮＧ Ｊ ｉ ｎ ｇ， Ｘ Ｉ Ａ Ｔ ｉ ｎ ｇ ｙ ｉ ．（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆＲ ａ ｄ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｏ ｅｏ ｎ Ｉ ｏ ｇ ｙ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ Ａ ｉ ｒ Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ １ ０ ０ １ ４ ２ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
任刚， 等． 《 胰腺癌综合诊治中 国专家共识（ ２ ｏ １ ４ 年版） 》 放射治疗部分的 解读
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腺 癌 综 合 诊 治 中 国 专家 共 识 （ ２ ０ １ ４年 版 ）》 放 射 治 疗 部 分 的解 读
急性胰腺炎诊治指南(2014)
急性胰腺炎诊治指南(2014)急性胰腺炎诊治指南（2014）2015-02-17 23:04来源：中华普通外科杂志作者：中华医学会外科学分会胰腺外科学组字体大小-|+中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在2004 年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，2006 年更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11 月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。
该指南发布以来，对于急性胰腺炎的规范化诊治取得了很好的效果。
近年，有关急性胰腺炎严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订以进一步规范急性胰腺炎诊治。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，且依照新的急性胰腺炎分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、临床诊断（一）定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）并可伴有器官功能障碍的疾病。
（二）临床表现AP 的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。
临床体征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner 征）和脐周皮下淤斑征（Cullen 征）。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT 为诊断AP 有效检查方法，Balthazar CT 评级（表1）、改良的CT 严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。
胰腺癌诊治指南(2014) 中华医学会外科学分会胰腺外科学组
断或难以排除恶 性 的 患 者，在 与 患 者 及 家 属 良 好 沟 通 的 基 础 上，可行胰十二指肠切除术。如相关辅助检查呈阴性表现，可 排除恶性病变，但难以排除自身免疫性胰腺炎时，在密切观察 下可尝试激素试验性治疗。 ３ 胰腺癌的外科治疗 ３．１ 胰腺癌可切除性的评估标准
在 ＭＤＴ模式下，结合患者年龄、一般状况、临床症状、合并 症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶 的可切除性。 ３．１．１ 可切除 （ｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ） （１）无远处转移；（２）影像学显 示肠系膜上静 脉 或 门 静 脉 形 态 结 构 正 常；（３）腹 腔 动 脉 干、肝 动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。 ３．１．２ 可能切除 （ｂｏｒｄｅｒｌｉｎｅｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ） （１）无远处转移； （２）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其 远近端正常，可 切 除 重 建；（３）肿 瘤 包 裹 胃 十 二 指 肠 动 脉 或 肝 动脉局限性包 裹，但 未 浸 润 至 腹 腔 动 脉 干；（４）肿 瘤 紧 贴 肠 系 膜上动脉，但未超过 １８０°。 ３．１．３ 不可切除 （ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ） （１）胰头癌：①远处转移；② 肠系膜上动脉包裹超过 １８０°，肿瘤紧贴腹腔动脉干；③肠系膜 上静脉或门静脉受累，不可切除重建；④主动脉或下腔静脉浸 润或包裹。（２）胰 体 尾 癌：① 远 处 转 移；② 肠 系 膜 上 动 脉 或 腹 腔动脉干包裹超过 １８０°；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可 切除重建；④主动脉浸润。 ３．１．４ 淋巴结转移状况 手术切除范围以外存在淋巴结转移 应视为不可切除。 ３．２ 术前胆道引流 术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在 改善患者肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面， 其有效性及必要性存在争议。不建议术前常规行胆道引流，如 患者合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以 控制感染，提高围手术期安全性。根据技术条件，可选择内镜 下经十 二 指 肠 乳 头 支 架 或 经 皮 经 肝 胆 道 引 流 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉａｌｄｒａｉｎａｇｅ，ＰＴＣＤ）。如患者拟行新辅助治 疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。如内镜支架为 短期引流，建议置入塑料支架。
胰腺癌诊治指导
胰腺癌诊治指南简介·胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。
·腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常见症状。
·已定的首要危险因素为吸烟，糖尿病胆石病饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等进食高脂肪高蛋白饮食和精制的面粉食品,胃切除术也是发生胰腺癌的危险因素，其死亡率极高。
·本病多发于中老年人，男性患者远较绝经前的妇女多，绝经后妇女发病率与男性相仿。
·发病原因尚不清楚，发现些环境因素与胰腺癌的发生有关。
·最初应选择的诊断性检查是CT扫描，在CT或超声引导下的细针抽吸(FNA)细胞学检查对胰腺癌诊断的准确性可达76%~90%，其特异性几乎可达100%。
·胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。
外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。
手术后可以辅助化疗，主要以吉西他滨为主，联合其他的药物，可以延长生存期。
发病原因关于胰腺癌的致病因素，目前可以说还不明确，但随着研究的进行，大家还是有了一些倾向性的看法，比如慢性胰腺炎、糖尿病的人群中发生胰腺癌的比例比正常人群高一些。
但糖尿病与胰腺癌的关系，孰因孰果，目前还有争议。
因为确实有些胰腺癌病人，在早期是以糖尿病的形式表现出来的。
生活习惯、饮食结构方面，唯一得到共识的是吸烟，烟民患胰腺癌的风险是不吸烟者的3倍以上。
其他方面，比如所谓的“三高”饮食，即高蛋白、高脂肪、高热量食品会对胰腺癌的发生起到一些不好的影响，这里面典型的例子就是意大利的男高音歌唱家帕瓦罗蒂和香港的艺人沈殿霞。
辅助检查1、超声检查：腹部超声是胰腺癌普查和诊断的首选方法。
其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位。
超声的局限性是视野小，容易受胃、肠道内气体以及体型的影响。
同时还应强调，超声受检查医生的水平、经验、观念以及所用设备的影响较大，有一定的主观性，必要时要结合增强CT、磁共振(MRI)以及化验检查等综合考虑。
胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014)
胰腺癌的诊断
临床表现：多数起病隐匿，早期症状不典型 上腹部不适 隐痛 消化不良 腹泻
典型症状 疼痛 黄疸 体重下降 厌食、 消化不良和腹泻等症状
体格检查 早期：一般无明显体征 进展期： 黄疸 肝脏增大 胆囊肿大 上腹部肿块 腹腔积液
14 12 10 8 6 4 2 0 全球2008 国内2009 国外2013 发病率 死亡率
相关危险因素
主要危险因素
吸烟 高脂饮食 体重指数超标
可能相关
糖尿病 过量饮酒 慢性胰腺炎
国内、外的研究表明
60% 的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移 不能行根治性切除术，中位生存期仅 6-9 个月 25% 患者为局部晚期
能够手术切除的仅 15%，中位生存期 15 个月， 5 年生存率 5%左右
各地医药卫生事业发展不平衡 各级医院的医疗水平参差不齐
为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗 提高多学科综合诊治水平 改善患者生活质量和延长生存时间
中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌专家委员会 组织国内胰腺癌专业领域多学科专家
组织病理学与细胞学检查 确诊胰腺癌的唯一依据和金标准 手术 脱落细胞学检查 穿刺活检术
若无病理依据 病史+临床表现+实验室检查+影像学检查+多学科专家讨论
临床初步诊断，并且动态观察 无法诊断时，必须严密随访复查
注: 拟行手术切除的患者通常不需先获得病理学诊断支持 但在进行放、 化疗等治疗前应明确病理学诊断
胰腺癌的随访
应密切进行 CT /MＲ/PET- CT 等影像学随访 CA19-9 等血清肿瘤标记物检查:每2-3个月1次 对于胰腺癌术后患者: 第1年，每3个月随访1次 第2-3年，每3-6个月随访1次 后每6个月1次进行全面检查 对于晚期或转移性胰腺癌患者，应至少每2-3个月 随访1次
胰腺癌诊治指南（2014）
胰腺癌诊治指南（2014）
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2014(000)012
【总页数】6页(P1240-1245)
【作者】中华医学会外科学分会胰腺外科学组
【作者单位】中华医学会外科学分会胰腺外科学组
【正文语种】中文
【中图分类】R735.9
【相关文献】
1.胰腺癌诊治指南(2014) [J], 杨尹默;刘子文;赵玉沛;苗毅;王春友
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胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014年版) 中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会
（ ３ ） 体质量下降： 多数患者可出现不明原因的消瘦、 体质 量减轻， 短期内体质量下降较快。
１ ］ 率分别列恶性肿瘤第 １ ３位和第 ７位 ［ 。２ ０ １ ３年最新统计数
Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＣ ： 尚无证据， 超过半数的专家达成共识推荐； Ｇ ｒ ａ ｄ ｅＤ ： 尚无证据， 少于半数的专家达成共识推荐。 注（ ２ ） 本共识不能涵盖所有可能的临床情况， 鉴于各期胰 腺癌预后都较差， 建议各阶段的患者均可考虑参加临床研究。 ２ ㊀多学科综合诊治原则及流程 ２ ． １ ㊀多学科综合诊治原则 ㊀ 在胰腺癌的诊治过程中， 强调遵 循多学科综合诊治的原则， 肿瘤内科、 肿瘤外科、 肿瘤放疗科、 影像科和病理科等学科专家共同参与， 根据肿瘤的分子生物学 特征、 病理类型和临床分期等， 结合患者的体能状况等进行全 面评估， 制定科学、 合理的诊疗计划， 积极应用手术、 放疗、 化 疗、 介入以及分子靶向药物等手段综合治疗， 以期达到治愈或 控制肿瘤发展、 改善患者生活质量、 延长生存时间的目的。 注： 胰腺癌体能状况评估有别于其他肿瘤， 全面体能状态 评估应包括体能状态评分（ ｐ ｅ ｒ ｆ ｏ ｒ ｍ ａ ｎ ｃ ｅｓ ｔ ａ ｔ ｕ ｓ ，Ｐ Ｓ ） 、 疼痛、 胆道 梗阻及营养状况四个方面。 体能状态良好具体标准如下： （ １ ） Ｐ Ｓ 评分≤２分； （ ２ ） 疼痛 控制良好， 疼痛数字分级法（ Ｎ Ｒ Ｓ ） 评估值 ≤３ ； （ ３ ） 胆道通畅； ４ ） 体质量稳定。 （ ２ ． ２ ㊀多学科综合诊治流程㊀参见图 １ 。 ３ ㊀胰腺癌的诊断与鉴别诊断 ３ ． １ ㊀临床表现㊀多数胰腺癌患者起病隐匿， 早期症状不典型， 可表现为上腹部不适， 隐痛， 消化不良或腹泻， 常易与其他消化 系统疾病相混淆。 （ １ ） 疼痛： 常表现为不同程度、 不同方式的上腹部或腰背 部疼痛， 有时以夜间为甚， 可以呈束带状分布。 （ ２ ） 黄疸： 不明原因的梗阻性黄疸， 进行性加重， 多见于胰 头部肿瘤。
中国胰腺癌综合诊治指南(全文版)
中国胰腺癌综合诊治指南（全文版）摘要近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。
过去十年，胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。
2018年，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高中国胰腺癌诊治水平。
2020年，专委会结合过去两年的发展现状制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）》。
其更新要点主要体现在以下方面：靶向和免疫治疗取得突破，遗传筛查及基因检测首次全面融入胰腺癌的综合诊治。
第8版AJCC-TNM 胰腺癌分期系统的实用性和准确性在国内多个中心获得验证，并用于临床实践。
术前新辅助治疗成为交界可切除和局部进展期胰腺癌的标准治疗方式，并逐渐应用于可切除胰腺癌，新辅助治疗后手术探查尤为重要。
以化疗为基础的系统治疗模式（包括靶向治疗和免疫治疗）进入临床研究，并在晚期胰腺癌中证实了维持治疗模式的临床获益性。
多学科、多区域协作诊疗模式在国内广泛普及，并贯穿诊疗全程。
国内临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了适合国人的高级别循证医学证据。
在新的理念和临床证据支持下，该版指南有望为我国胰腺癌的综合诊治工作提供指导。
世界范围内胰腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2019年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性居第10位、女性居第9位，死亡率居恶性肿瘤第3位。
中国国家癌症中心最新统计数据亦证实，胰腺癌居中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第6位。
目前胰腺癌的诊治现状依然严峻。
在肿瘤学新理念的推动下，近年来其临床诊疗水平取得明显进步：（1）除手术、化疗、放疗等传统治疗外，靶向治疗和免疫治疗在胰腺癌综合诊治中取得进展。
如针对胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌患者，可在一线铂类药物有效的基础上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly （ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制剂进行维持治疗；针对高度微卫星灶不稳定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺失（deficiency of mismatch repair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二线治疗中推荐使用免疫检查点抑制剂等。
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指南与共识文章编号：1005-2208（2014）11-1011-07DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.02胰腺癌诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】胰腺癌；多学科综合治疗团队；胰十二指肠切除术；胰体尾切除术；全胰腺切除术Keywords pancreatic cancer;multidisciplinary team;pancreaticoduodenectomy;distal pancreatectomy;total pancreatectomy1前言据2014年最新统计数据显示，发达国家（美国）胰腺癌新发估计病例数，男性列第10位，女性列第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位。
据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤死亡率的第7位，全球范围内均呈快速上升趋势。
我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展，对2007年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订，以更好地与国际指南及标准接轨，便于学术交流及总结。
推荐等级：Category1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category2B：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category3：任何级别证据支持，存在较大争议。
除有特别标识，本指南均为Category2A级别推荐。
胰腺癌的诊治建议至较大规模的诊疗中心并在多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）的模式下进行，包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参与，并贯穿病人诊治的全部过程。
根据病人的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制定治疗计划，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使病人达到最佳的治疗效果。
本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤（胰腺癌）。
2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2.1胰腺癌的危险因素包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。
糖尿病是胰腺癌的风险因素之一，特别是老年、低体重指数、无糖尿病家族史的病人，新发2型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。
胰腺癌具有遗传易感性，约10%的胰腺癌病人具有遗传背景，患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的病人，胰腺癌的风险显著增加。
2.2诊断方法的选择胰腺癌病人的主要症状包括上腹部不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。
对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标记物、超声、胰腺CT或MRI等。
肿瘤标记物联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
2.2.1肿瘤相关抗原CA19-9可异常表达于多种肝胆胰疾病及恶性肿瘤病人，虽非为肿瘤特异性，但血清CA19-9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。
作为肿瘤标记物，CA19-9诊断胰腺癌的敏感性为79%~81%，特异性为82%~90%。
CA19-9水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段（Category2B）。
约3%~7%的胰腺癌病人为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CA19-9，故此类胰腺癌病人检测不到CA19-9水平的异常。
某些良性疾患所致的胆道梗阻及胆管炎，亦可导致病人CA19-9水平的升高，故在黄疸缓解后检测CA19-9更有意义，以其作为基线值也更为准确（Category3）。
其他肿瘤标记物包括CEA、CA50及CA242等，联合应用有助于提高诊断的敏感性及特异性。
2.2.2腹部超声作为筛查手段，其可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。
由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响，敏感性及特异性不高，诊断价值有限。
2.2.3胰腺CT（pancreatic protocol CT）是疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查。
针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部行对比剂加强扫描，包括薄层（＜3mm）、平通讯作者：赵玉沛，E-mail：zhao8028@扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位及有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。
2.2.4胰腺MRI（pancreatic protocol MRI）与CT同等重要，参数要求同上。
在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。
2.2.5内镜超声（EUS）为CT及MRI的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。
EUS的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。
2.2.6PET/CT其不可替代胰腺CT或MRI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。
对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19-9显著升高的病人，推荐应用。
2.2.7腹腔镜探查不建议常规应用。
对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的病人，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查。
2.3胰腺癌分期见表1。
2.4术前病理学诊断对于影像学诊断明确、具有手术指征的病人，行切除术前无需病理学诊断，亦不应因等待病理学诊断而延误手术。
对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放化疗的病人，治疗前须明确病理学诊断。
获取组织或细胞行病理学诊断的途径包括超声或CT引导下经皮穿刺活检、ERCP胰液细胞刷取、EUS引导细针穿刺活检（EUS-FNA）等，首选EUS途径获取组织标本，其有效性、安全性高于其他途径，亦可避免经皮穿刺导致的出血、感染及针道种植等并发症。
对于影像学表现典型而EUS-FNA 活检阴性的病人，应再行EUS-FNA活检。
因该技术受操作者技术及经验影响较大，建议至有较大规模及经验的中心进行检查。
对于术中探查为不可切除拟行姑息治疗的病人，须获取组织标本进行病理学诊断，以指导后续放化疗，可以切割针(core biopsy)直接穿刺或经十二指肠穿刺活检，后者可避免因穿刺导致的胰瘘。
对于临床及影像学表现不典型、细针穿刺活检阴性的病人，需注意与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鉴别，前者可行保留十二指肠的胰头切除术，后者多表现有血清IgG4升高，激素治疗有效。
对于经多学科讨论，仍不能明确诊断或难以排除恶性的病人，在与病人及家属良好沟通的基础上，可行胰十二指肠切除术。
如相关辅助检查呈阴性表现，可排除恶性病变，但难以排除自身免疫性胰腺炎时，在密切观察下可尝试激素试验性治疗。
3胰腺癌的外科治疗3.1胰腺癌可切除性的评估标准在MDT模式下，结合病人年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。
3.1.1可切除（resectable）（1）无远处转移。
（2）影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。
（3）腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。
3.1.2可能切除（borderline resectable）（1）无远处转移。
（2）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。
（3）肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。
（4）肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180̊。
3.1.3不可切除（unresectable）（1）胰头癌：①远处转移。
②肠系膜上动脉包裹>180̊，肿瘤紧贴腹腔动脉干。
③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。
④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。
（2）胰体尾癌：①远处转移。
②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹>180̊。
③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。
④主动脉受浸润。
3.1.4淋巴结转移状况手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除。
3.2术前胆道引流术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善病人肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面，其有效性及必要性存在争议。
不建议术前常规行胆道引流。
如病人合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以控制感染，提高围手术期安全性。
根据技术条件，可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流（PTCD）。
如病人拟行新辅助治疗，合并黄疸者治疗表1TNM及病理分期系统（AJCC第7版）T－原发肿瘤M－远处转移Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌（包括PanIN-3）T1肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm T3肿瘤浸润至胰腺外T4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉N－区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移M0无远处转移M1远处转移0期ⅠA期ⅠB期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期Ⅳ期TisT1T2T3T1，T2，T3T4任何TN0N0N0N0N1任何N任何NM0M0M0M0M0M0M1分期前亦应置入支架缓解黄疸。
如内镜支架为短期引流，建议置入塑料支架。
PTCD 或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出血、胆漏或感染，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的诊治中心完成上述诊疗行为。
3.3胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围对于胰腺癌淋巴结分组，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会（Japanese Pancreas Society ）的分组为命名标准，如图1所示。
既往有限的前瞻性研究表明，扩大的淋巴结清扫与标准手术组比较，前者虽未显著增加病人围手术期并发症发生率及病死率，但未能改善病人预后，因此，不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。
由于前述研究在样本量、不同研究间的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根治术的淋巴结清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后的作用尚存争议。
除临床研究外，建议行标准的淋巴结清扫。
腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移可视为远处转移（M1），术前影像学检查提示上述区域有转移的病人，不建议再行切除手术。
术前影像学检查上述区域未见异常，术中疑有上述淋巴结转移的病人，可先行淋巴结冰冻活检，如证实有转移，是否再行胰十二指肠切除手术，目前文献尚无一致意见，可综合评价病人年龄、一般状况、内科合并症、肿瘤有无浸润周围血管等，切除与姑息手术均为可行之选。
提倡对上述课题开展多中心前瞻性研究，以客观评价扩大淋巴结清扫对改善病人预后的意义。
3.3.1胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围幽门上及下淋巴结（No.5，6），肝总动脉前方淋巴结（No.8a ），肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结，No.12b1，12b2，12c ），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（No.13a-b ），肠系膜上动脉右侧淋巴结（No.14a-b ），胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（No.17a-b ）。