心电图诊断基础

二、临床心电图
心脏特殊传导系统示意图
（一）心电图各波段的 组成与命名
1、P波 3、P-R间期 5、ST段；T波 2、P-R段 4、QRS波群及命名
R
心脏除、复极与心电图关系示意图
（二）心电图导联
已形成了一个由Einthoven创设而为 目前大多数心电图工作者所采纳的国 共包括12个导联。
在长期应用临床心电图的过程中，
联。探查之正电极应放于胸前固 定的部位（见下表）；负极均为
设定的“无干电极”（中心电站）
表2-3-2
胸前导联探查电极的位臵
第二节 心电图的检测内容 和正常数据
一、心电图图形描绘和检测
（一）各波段时程与心率的检测 心电图记录纸上的横坐标
可用以检测各波段的时距，可 根据对测量精度的要求，改变
走纸速度。
结病变。
二、过早搏动（简称早搏）
1、代偿间歇（或称间期） 2、插入性早搏 3、二联律（1正常+1早搏）； 三联律（2正常+1早搏）
4、偶联间期
5、偶发；多发；频发；连发 的早搏 6、多源性早搏；融合波（F）； 并行心律
（一）室性早搏
提早出
现一个增宽变形的QRS-T波群， QRS时限常>0.12s，T波方向多与
而心外膜复极在后，于是即出现 与正常方向相反的T波。
如，前壁外膜下心肌发生
缺血时，在V2导联可见倒臵的T
波，而下壁外膜下心肌发生缺 血时，在II、III、aVF导联可
出现深倒臵的T波。
心外膜面缺血T对称性倒臵
三、ST段的异常改变
心肌缺血时除可出现T波 的改变外，还可出现ST段的改
变。
在心电图上典型的缺血型ST
常规肢体导联心电图电极位置
导 正 负 联 极 极 aVR R aVL L aVF F ～+～
～+～ ～+～
导联轴在六 -120° -30 ° +90 ° 轴系统的方 位
（A）标准双极导联的导联轴
（B）单极加压肢体导联的导联轴 （C）肢体导联六轴系统
肢 体与 导其 联六 的轴 导关 联系 轴
2、胸前导联：属单极导
可以延长，P’波所引起的QRS波
有时也会增宽变形，称房性早搏 伴室内差异性传导。
房性早搏伴室内差异性传导
（三）（房室）交界性早搏
QRS波与窦性者相同或略有变异。
交界区的激动也能同时逆行上传 达心房，产生一个逆行P’波（II、
的复极较正常更为推迟，导致 出现与QRS主波方向一致的高大 T波。
如，前壁心内膜下心肌缺 血时，V1导联出现高大的T波；
下壁心内膜下心肌缺血时，II、 III、aVF导联出现高大的正向
T波。
心内膜面缺血T对称性高直立
二、心外膜下心肌缺血
（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）
此时，可引起心肌复极顺序 的逆转，即转为心内膜复极在先
2、临床意义
二、正常心电图波形特点 与正常值
（一）P波 （二）P-R间期 （三）QRS波群
1、时间 2、波形与振幅 3、Q波
（四）ST段 （五）T波
1、方向 2、振幅
（六）Q-T间期 （七）U波
第三节 心房、心室肥大
一、右房肥大
心电图表现为P波尖而高耸， 其振幅≥0.25mV，P波的宽度并 不增加，在II、III、aVF导联表 现最突出，称为“肺型P波”， 常见于慢性肺原性心脏病及某些 先天性心脏病。
（三）近期：见于梗塞后数周
至数月。
（四）陈旧期：常出现在急性 心肌梗塞3-6个月之后或更久。
急性心肌梗塞的图形演变
三、心肌梗塞的定位诊断：以 “异常Q波”出现的导联为定位标 准 下壁
I II III
（膈面）
aVR V1 V2
前间壁
aVL V3 V4
前壁
aVF V5 V6
侧壁
广泛前壁
陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例
主波相反。
有完全性代偿间歇（早搏
前后两个窦性P波之间的间隔等 于正常P-P间隔的二倍），早搏 的QRS波前无P波，窦性P波可巧
合于早搏波的任意位臵。
室性早搏
（二）房性早搏
提前出
现一个变异的P’波，QRS波一般 不变形，P’-R>0.12s，代偿间歇常不完全。源自部分早搏P波之后无QRS波，
且与前面的T波相融合而不易辨 认，称为房性早搏未下传，P’-R
国内一般采用25mm/s的纸
速，使每毫米横向间距相当于 0.04s（即40ms），可成倍提
高至50mm/s或100mm/s。
在心电图上可以测出心
率，即每分钟内的心动周期
数，可根据60(s)除以每一 心动周期的时距(s)（可取
P-P或R-R间距）计算出来。
心电图波形、波段的命名及测量
（二）各波段振幅的检测
改变，往往表现为ST呈水平和下 垂形下移≥0.1mv，下移的ST段
与R波的夹角≥90°。
（一）典型心绞痛，心电图出现
一时性的ST段下移，T波低平， 双向或倒臵。
（二）变异性心绞痛，心电图可 出现ST段抬高而常伴有高耸的T
波。
（三）慢性冠状动脉供血不足， 心电图表现与典型心绞痛相似， 一般变化较轻。
1、检测方法
通常可根据肢体I、III导联 QRS波群的主波方向，以估测心电 轴的大致方位。 （1）目测法（见下表）
平均心电轴的目测法
（2）、作图法（略）
（3）、查表法：按I、III 导联正负波幅值代数和的二个
数值，从一专用的心电轴表中
直接查得相应的额面心电轴。
正 常 心 电 轴 与 其 偏 移
四、心肌梗塞的不典型图形
1、非透壁性心肌梗塞（心 内膜下心梗）
急性期可仅出现S-T平直 压低，无异常Q波，但S-T 恢复后仍存在T波由倒置逐 渐加深及变浅至恢复的演 变过程。
第六节
心律失常
一、窦性心律及窦性心律失常
凡起源于窦房结的心律，被
称为窦性心律。窦性心律一般属
于正常或基本正常心律。
（一）窦性心律的心电图特征
际通用导联体系，称为“标准导联”，
1、肢体导联：包括双肢体
导联I、II、III及加压肢体导联 aVR、aVL、aVF。各导联的正、
负极按统一规定（见下表）
常规肢体导联心电图电极位置
导 正 负 联 极 极 I L R II F R III F L
导联轴在六轴 0° +60° +120° 系统的方位
1、有一系列规律出现的P
波，且P波形态表明激动来自窦 房结（即P波在II、III、aVF直
立，在aVR倒臵）；
2、P-R间期>0.12s；
3、频率40～150次/分（超越者
甚少）。正常窦性心律的频率一 般规定为60～100次/min。同一
导联中P-P间期差值应小于0.16s。
正常窦性心律
（二）窦性心动过速 （三）窦性心动过缓 （四）窦性心律不齐
2、内膜面或对侧心肌损伤
时S-T段平直压低，外膜面心肌 损伤时S-T段抬高，明显抬高可
形成单相曲线。一般地说，损
伤不会持久，要么恢复，要么 进一步发生坏死。
（三）“坏死性”改变
一般认为坏死的心肌细胞不 能恢复为极化状态和产生动作电 流，所以心电图主要表现“异常 Q波（坏死型Q波，病理性Q 波）”，即Q波增宽（>0.04s）、 加深（>同一导联1/4R波）。
窦性心动过缓及窦性心律不齐
（五）窦性静止 亦称窦性停
搏，在规律的窦性心律中，有时
因迷走神经张力增大或窦房结自 身原因，在一段时间内停止发放
冲动。
心电图上在规则的P-P间隔 中突然没有P波，而且所失去的
P波之前与之后的P-P间隔与正 常P-P间隔不成倍数关系。窦性 静止后常出现逸搏。
窦性静止
（六）病态窦房结综合症（SSS）
心电图记录纸上的纵坐标，
可用以检测各波段的振幅。
一般应事先将心电图机上
心电放大器的增益调整好，使
每输入1mV的定标电压，正好
能将心电记录器的描笔上下移 动10mm ，即每1mm振幅相当于
0.1mV的电压差。
（三）平均心电轴的检测
每一次心动周期的心电活
动，可以概括地用一系列顺序 出现的瞬时综合心电向量来表
（四）aVR导联R/S或R/q≥1（或 R>0.5mV）。
（五）少数病例可见V1导联呈QS、 qR型（除外心肌梗塞）。
（六）ST-T改变，右胸前导联
（如V1）T波双向、倒臵，ST段 压低。
符合上述阳性指标越多，以及超 出正常范围越大者，诊断的可靠
性亦越大。
右心室肥大及心肌劳损
六、左室、右室双侧心室肥大 当左、右心室均发生肥大时， 有可能因两侧心室的综合心电向 量互相抵消而呈现大致正常的心 电图，以致难以显示心室肥大， 或仅表现为左室肥大的图形而掩 盖右心室肥大的存在。
右心房肥大
二、左房肥大
心电图表现为P波增宽
>0.11s，常呈双峰型，双峰间
期≥0.04s，以在V1导联上最为 显著，典型者多见于二尖瓣狭
窄，故称为“二尖瓣型P波”。
P波幅度改变在I、II、
aVL导联明显。V1的P波终 末部的负向波变深，Ptf超 过-0.04mm.s。
左心房肥大
三、左房及右房双房肥大
心电图诊断
第一节 临床心电图的 基本知识
一、心电发生的基本原理
（一）极化状态
（二）除极 （三）电偶学说
（四）复极
心肌细胞复极过程
与体表采集到的心肌电位强度 的有关因素为：
1、与心肌细胞数量（心肌
厚度）呈正比关系；
2、与探查电极位臵和心肌细胞 之间的距离，呈反比关系； 3、与探查电极的方位和心肌除 极的方向所构成的角度有关， 夹角愈大，心电位在导联上 的投影愈小，电位愈弱。